Atualmente, existem vários métodos de tratamento para fraturas do rádio distal, como fixação gessada, redução aberta e fixação interna, moldura de fixação externa, etc. Dentre eles, a fixação da placa volar pode obter um efeito mais satisfatório, mas há relatos na literatura que suas complicações chegam a 16%.Contudo, se a placa de aço for selecionada adequadamente, a incidência de complicações pode ser efetivamente reduzida.Este artigo resume brevemente as características, indicações, contra-indicações e técnicas cirúrgicas do tratamento da placa volar das fraturas distais do rádio.
1. Existem duas vantagens principais da placa lateral da palma
A.Pode neutralizar o componente da força de flambagem.A fixação com parafusos de fixação angulados suporta o fragmento distal e transfere a carga para a diáfise radial (fig. 1).Pode obter suporte subcondral de forma mais eficaz.Este sistema de placas pode não apenas corrigir de forma estável fraturas intra-articulares distais, mas também pode restaurar efetivamente a estrutura anatômica do osso subcondral intra-articular através da fixação em "forma de leque" com pinos/parafusos.Para a maioria dos tipos de fratura do rádio distal, este sistema de cobertura proporciona maior estabilidade, permitindo a mobilização precoce.
Figura 1, a, após reconstrução tridimensional de fratura cominutiva típica do rádio distal, atentar para o grau de compressão dorsal;b, redução virtual da fratura, o defeito deve ser fixado e sustentado por placa;c, vista lateral após fixação do DVR, a seta indica transferência de carga.
B.Menos impacto nos tecidos moles: a fixação da placa volar fica um pouco abaixo da linha divisória, em comparação com a placa dorsal, pode reduzir a irritação do tendão, e há mais espaço disponível, o que pode evitar de forma mais eficaz o implante e o tendão.contato direto.Além disso, a maioria dos implantes pode ser coberta pelo pronador quadrado.
2. Indicações e contraindicações para tratamento do rádio distal com placa volar
a. Indicações: Para a falha da redução fechada de fraturas extra-articulares ocorrem as seguintes condições, como angulação dorsal maior que 20°, compressão dorsal maior que 5mm, encurtamento distal do rádio maior que 3mm e deslocamento distal do fragmento da fratura maior que 2mm;O deslocamento da fratura interna for superior a 2 mm;devido à baixa densidade óssea, é fácil causar re-deslocamento, por isso é relativamente mais adequado para idosos.
b.Contra-indicações: uso de anestésicos locais, doenças infecciosas locais ou sistêmicas, mau estado da pele na face volar do punho;massa óssea e tipo de fratura no local da fratura, tipo de fratura dorsal, como fratura de Barton, fratura e luxação da articulação radiocárpica, fratura do processo estilóide do rádio simples, pequena fratura por avulsão da margem volar.
Para pacientes com lesões de alta energia, como fraturas cominutivas intra-articulares graves ou perda óssea grave, a maioria dos estudiosos não recomenda o uso de placas volares, porque tais fraturas distais são propensas à necrose vascular e difíceis de obter redução anatômica.Para pacientes com múltiplos fragmentos de fratura e deslocamento significativo e osteoporose grave, a placa volar é difícil de ser eficaz.Pode haver problemas com o suporte subcondral nas fraturas distais, como a penetração do parafuso na cavidade articular.Uma literatura recente relatou que quando 42 casos de fraturas intra-articulares foram tratados com placas volares, nenhum parafuso articular penetrou na cavidade articular, o que estava relacionado principalmente à posição das placas.
3. Habilidades cirúrgicas
A maioria dos médicos usa fixação de placa volar para fraturas do rádio distal de maneiras e técnicas semelhantes.Porém, para evitar efetivamente a ocorrência de complicações pós-operatórias, é necessária uma técnica cirúrgica excelente, por exemplo, a redução pode ser obtida liberando a compressão do bloco da fratura e restaurando a continuidade do osso cortical.Pode ser utilizada fixação temporária com 2-3 fios de Kirschner.Quanto à abordagem a ser utilizada, o autor recomenda PCR (flexor radial do carpo) para estender a abordagem volar.
a, Fixação temporária com dois fios de Kirschner, observe que a inclinação volar e a superfície articular não estão totalmente restauradas neste momento;
b, Um fio de Kirschner fixa temporariamente a placa, preste atenção na fixação da extremidade distal do rádio neste momento (técnica de fixação do fragmento da fratura distal), a parte proximal da placa é puxada em direção à diáfise radial para restaurar a inclinação volar .
C, A superfície articular é ajustada sob artroscopia, o parafuso/pino de travamento distal é colocado e o rádio proximal é finalmente reduzido e fixado.
Pontos chaveModo de abordagem: A incisão cutânea distal inicia-se na prega cutânea do punho e seu comprimento pode ser determinado de acordo com o tipo de fratura.O tendão flexor radial do carpo e sua bainha são dissecados distalmente ao osso do carpo e o mais proximal possível.Puxar o tendão flexor radial do carpo para o lado ulnar protege o nervo mediano e o complexo do tendão flexor.O espaço de Parona fica exposto, com o pronador quadrado localizado entre o flexor longo do hálux (ulnar) e a artéria radial (radial).A incisão foi feita na face radial do pronador quadrado, deixando uma parte aderida ao rádio para posterior reconstrução.Puxar o pronador quadrado para o lado ulnar expõe mais completamente o ângulo volar ulnar do rádio.
Para fraturas complexas, recomenda-se liberar a inserção distal do músculo braquiorradial, o que pode neutralizar sua tração no processo estilóide radial.Neste momento, a bainha volar do primeiro compartimento dorsal pode ser cortada para expor a fratura distal. Bloqueie o lado radial e o processo estilóide radial, gire internamente a diáfise radial para separar do local da fratura e, em seguida, use fios de Kirschner para reduzir o intra -bloqueio de fratura articular.Para fraturas intra-articulares complexas, a artroscopia pode ser usada para auxiliar na redução, avaliação e ajuste fino dos fragmentos da fratura.
Após a conclusão da redução, a placa volar é colocada rotineiramente.A placa deve estar próxima à bacia hidrográfica, deve cobrir o processo ulnar e a extremidade proximal da placa deve atingir o ponto médio da diáfise radial.Se as condições acima não forem atendidas, o tamanho da placa não for adequado ou a redução não for satisfatória, a operação ainda não será perfeita.
Muitas complicações têm muito a ver com o local onde a placa é colocada.Se a placa for colocada muito radialmente, há predisposição para complicações relacionadas ao flexor longo do hálux;se a placa for colocada muito próxima da linha divisória, o flexor profundo dos dedos pode estar em risco.A redução da fratura para a deformidade de deslocamento volar pode facilmente fazer com que a placa de aço se projete para o lado volar e entre em contato direto com o tendão flexor, eventualmente levando à tendinite ou mesmo à ruptura.
Para pacientes com osteoporose, recomenda-se que a placa fique o mais próximo possível da linha divisória, mas não cruze-a..Os fios de Kirschner podem ser usados para fixar o subcondral mais próximo da ulna, e os fios de Kirschner lado a lado e os pregos e parafusos de travamento podem prevenir eficazmente o redimensionamento da fratura.
Depois que a placa é colocada corretamente, a extremidade proximal é fixada com um parafuso e o orifício ulnar na extremidade da placa é fixado temporariamente com um fio de Kirschner.Fluoroscopia intraoperatória vista anteroposterior, vista lateral, elevação da articulação do punho 30° vista lateral, para determinar a redução da fratura e a posição de fixação interna.Se a posição da placa for satisfatória, mas o fio de Kirschner estiver na articulação, levará à recuperação insuficiente da inclinação volar, o que pode ser resolvido reajustando a placa através da "técnica de fixação de fratura distal" (Fig. 2, b).
Se for acompanhada por fraturas dorsais e ulnares (Die Punch ulnar/dorsal) e não puder ser totalmente reduzida sob fechamento, as três técnicas a seguir podem ser usadas:
1. Pronar a extremidade proximal do rádio para mantê-lo afastado do local da fratura e empurrar a fratura da fossa semilunar em direção ao carpo através da abordagem de extensão PCR;
2. Faça uma pequena incisão na face dorsal do 4º e 5º compartimento para expor o fragmento da fratura e fixe-o com parafusos no orifício mais ulnar da placa.
3. Fixação fechada percutânea ou minimamente invasiva com auxílio de artroscopia.
Após a redução ser satisfatória e a placa colocada corretamente, a fixação final é relativamente simples.Se o fio de Kirschner ulnar proximal estiver posicionado corretamente e não houver parafusos na cavidade articular, uma redução anatômica pode ser obtida.
Experiência de seleção de parafusos: Devido à severa cominuição do osso cortical dorsal, o comprimento do parafuso pode ser difícil de medir com precisão.Parafusos muito longos podem causar irritação do tendão e parafusos muito curtos não conseguem suportar e fixar o fragmento dorsal.Por esse motivo, o autor recomenda a utilização de parafusos de travamento roscados e parafusos de travamento multiaxiais no processo estilóide radial e no orifício mais ulnar, e a utilização de parafusos de travamento de haste polida nas demais posições.Usar uma ponta romba evita irritação do tendão mesmo se for usada a saída dorsal.Para fixação da placa intertravada proximal, dois parafusos intertravados + um parafuso comum (colocado através da elipse) podem ser usados para fixação.
4. Resumo do texto completo:
A fixação da placa ungueal com travamento volar das fraturas do rádio distal pode alcançar boa eficácia clínica, que depende principalmente da seleção de indicações e excelentes habilidades cirúrgicas.O uso desse método pode obter melhor prognóstico funcional precoce, mas não há diferença na função posterior e no desempenho de imagem com outros métodos, a incidência de complicações pós-operatórias é semelhante e a redução é perdida na fixação externa, fixação percutânea com fio de Kirschner e fixação de gesso , infecções do trato com agulhas são mais comuns;e problemas nos tendões extensores são mais comuns em sistemas de fixação de placas do rádio distal.Para pacientes com osteoporose, a placa volar ainda é a primeira escolha.
Horário da postagem: 12 de dezembro de 2022
