Atualmente, existem diversos métodos de tratamento para fraturas do rádio distal, como imobilização com gesso, redução aberta e fixação interna, fixação externa com fixador fixo, etc. Dentre eles, a fixação com placa volar pode apresentar resultados mais satisfatórios, porém, há relatos na literatura de que sua taxa de complicações chega a 16%. Contudo, se a placa de aço for selecionada adequadamente, a incidência de complicações pode ser reduzida significativamente. Este artigo resume brevemente as características, indicações, contraindicações e técnicas cirúrgicas do tratamento com placa volar para fraturas do rádio distal.
1. A placa lateral para a palma da mão apresenta duas vantagens principais.
A. Pode neutralizar a componente da força de flambagem. A fixação com parafusos de fixação angulados suporta o fragmento distal e transfere a carga para a diáfise radial (Fig. 1). Permite obter um suporte subcondral mais eficaz. Este sistema de placa não só fixa de forma estável fraturas intra-articulares distais, como também restaura eficazmente a estrutura anatômica do osso subcondral intra-articular através da fixação em forma de leque com pinos/parafusos. Para a maioria dos tipos de fratura do rádio distal, este sistema de fixação proporciona maior estabilidade, permitindo a mobilização precoce.
Figura 1, a, após reconstrução tridimensional de uma fratura cominutiva típica do rádio distal, observe o grau de compressão dorsal; b, redução virtual da fratura, o defeito deve ser fixado e suportado por uma placa; c, vista lateral após fixação com DVR, a seta indica a transferência de carga.
B. Menor impacto nos tecidos moles: a fixação com placa volar fica ligeiramente abaixo da linha divisória, em comparação com a placa dorsal, o que reduz a irritação do tendão e proporciona mais espaço, evitando o contato direto entre o implante e o tendão. Além disso, a maioria dos implantes pode ser coberta pelo músculo pronador quadrado.
2. Indicações e contraindicações para o tratamento do rádio distal com placa volar.
a. Indicações: Para casos de falha na redução fechada de fraturas extra-articulares, quando ocorrem as seguintes condições: angulação dorsal superior a 20°, compressão dorsal superior a 5 mm, encurtamento do rádio distal superior a 3 mm e deslocamento do fragmento distal da fratura superior a 2 mm; o deslocamento da fratura interna é superior a 2 mm; devido à baixa densidade óssea, há facilidade em causar novo deslocamento, sendo, portanto, mais indicado para idosos.
b. Contraindicações: uso de anestésicos locais, doenças infecciosas locais ou sistêmicas, má condição da pele na face volar do punho; massa óssea e tipo de fratura no local da fratura, fratura dorsal como fratura de Barton, fratura e luxação da articulação radiocarpal, fratura simples do processo estiloide do rádio, pequena fratura por avulsão da margem volar.
Para pacientes com lesões de alta energia, como fraturas cominutivas intra-articulares graves ou perda óssea significativa, a maioria dos especialistas não recomenda o uso de placas volares, pois essas fraturas distais são propensas à necrose vascular e dificultam a obtenção de redução anatômica. Em pacientes com múltiplos fragmentos de fratura, deslocamento significativo e osteoporose grave, a placa volar pode não ser eficaz. Pode haver problemas com o suporte subcondral em fraturas distais, como a penetração de parafusos na cavidade articular. Um estudo recente relatou que, em 42 casos de fraturas intra-articulares tratadas com placas volares, nenhum parafuso articular penetrou na cavidade articular, o que se deveu principalmente ao posicionamento das placas.
3. Habilidades cirúrgicas
A maioria dos médicos utiliza a fixação com placa volar para fraturas do rádio distal de maneira semelhante, com técnicas apropriadas. No entanto, para evitar complicações pós-operatórias, é necessária uma técnica cirúrgica primorosa. Por exemplo, a redução pode ser obtida liberando a compressão do bloco da fratura e restaurando a continuidade do osso cortical. Pode-se utilizar fixação temporária com 2 a 3 fios de Kirschner. Quanto à abordagem, o autor recomenda a abordagem com o músculo flexor radial do carpo (PCR) para ampliar a abordagem volar.
a, Fixação temporária com dois fios de Kirschner; observe que a inclinação volar e a superfície articular não estão totalmente restauradas neste momento;
b) Um fio de Kirschner fixa temporariamente a placa; preste atenção à fixação da extremidade distal do rádio neste momento (técnica de fixação do fragmento distal da fratura); a parte proximal da placa é tracionada em direção à diáfise radial para restaurar a inclinação volar.
C, A superfície articular é ajustada com precisão sob artroscopia, o parafuso/pino de bloqueio distal é colocado e o rádio proximal é finalmente reduzido e fixado.
Pontos principaisMétodo de abordagem: A incisão cutânea distal inicia-se na prega cutânea do punho, e seu comprimento pode ser determinado de acordo com o tipo de fratura. O tendão do flexor radial do carpo e sua bainha são dissecados distalmente ao osso do carpo e o mais proximalmente possível. Tracionar o tendão do flexor radial do carpo para o lado ulnar protege o complexo do nervo mediano e do tendão flexor. O espaço de Parona é exposto, com o pronador quadrado localizado entre o flexor longo do hálux (ulnar) e a artéria radial (radial). A incisão foi feita no lado radial do pronador quadrado, deixando uma parte ligada ao rádio para posterior reconstrução. Tracionar o pronador quadrado para o lado ulnar expõe mais completamente o ângulo volar ulnar do rádio.
Para fraturas complexas, recomenda-se liberar a inserção distal do músculo braquiorradial, o que neutraliza sua tração sobre o processo estiloide radial. Nesse momento, a bainha volar do primeiro compartimento dorsal pode ser seccionada para expor o bloco fraturado distal do rádio e o processo estiloide radial, realizar rotação interna da diáfise radial para separá-la do foco da fratura e, em seguida, utilizar fios de Kirschner para reduzir o bloco fraturado intra-articular. Para fraturas intra-articulares complexas, a artroscopia pode ser utilizada para auxiliar na redução, avaliação e ajuste fino dos fragmentos da fratura.
Após a redução, a placa volar é colocada rotineiramente. A placa deve ficar próxima à linha divisória, cobrir o processo ulnar e sua extremidade proximal deve alcançar o ponto médio da diáfise radial. Se essas condições não forem atendidas, o tamanho da placa não for adequado ou a redução não for satisfatória, a operação ainda não estará completa.
Muitas complicações estão diretamente relacionadas ao local onde a placa é colocada.Se a placa for posicionada muito radialmente, há predisposição a complicações relacionadas ao flexor longo do hálux; se for posicionada muito próxima à linha divisória, o flexor profundo dos dedos pode ficar em risco. A redução da fratura para a deformidade com deslocamento volar pode facilmente fazer com que a placa de aço se projete para o lado volar e entre em contato direto com o tendão flexor, podendo levar à tendinite ou mesmo à ruptura.
Para pacientes com osteoporose, recomenda-se que a placa fique o mais próximo possível da linha divisória de águas, mas não a ultrapasse.Os fios de Kirschner podem ser usados para fixar a porção subcondral mais próxima da ulna, e a aplicação conjunta de fios de Kirschner lado a lado com hastes e parafusos de bloqueio pode prevenir eficazmente o deslocamento da fratura.
Após a placa ser posicionada corretamente, a extremidade proximal é fixada com um parafuso e o orifício ulnar na extremidade distal da placa é fixado temporariamente com um fio de Kirschner. A fluoroscopia intraoperatória em incidências anteroposterior, lateral e com elevação da articulação do punho a 30° é utilizada para determinar a redução da fratura e o posicionamento da fixação interna. Se o posicionamento da placa for satisfatório, mas o fio de Kirschner estiver na articulação, isso resultará em recuperação insuficiente da inclinação volar, o que pode ser resolvido reposicionando a placa através da "técnica de fixação distal da fratura" (Fig. 2, b).
Se a fratura for acompanhada de fraturas dorsais e ulnares (fratura de Die Punch ulnar/dorsal) e não puder ser totalmente reduzida com sutura, as três técnicas a seguir podem ser utilizadas:
1. Pronar a extremidade proximal do rádio para mantê-la afastada do local da fratura e empurrar a fratura da fossa semilunar em direção ao carpo através da abordagem de extensão PCR;
2. Faça uma pequena incisão na face dorsal do 4º e 5º compartimentos para expor o fragmento da fratura e fixe-o com parafusos no orifício mais ulnar da placa.
3. Fixação percutânea fechada ou minimamente invasiva com auxílio de artroscopia.
Após a redução ser satisfatória e a placa ser posicionada corretamente, a fixação final é relativamente simples. Se o fio de Kirschner proximal da ulna estiver posicionado corretamente e não houver parafusos na cavidade articular, uma redução anatômica pode ser obtida.
Experiência na seleção de parafusosDevido à grave cominuição do osso cortical dorsal, o comprimento do parafuso pode ser difícil de medir com precisão. Parafusos muito longos podem causar irritação do tendão, enquanto parafusos muito curtos não conseguem sustentar e fixar o fragmento dorsal. Por esse motivo, o autor recomenda o uso de parafusos de bloqueio rosqueados e parafusos de bloqueio multiaxiais no processo estiloide radial e no orifício mais ulnar, e o uso de parafusos de bloqueio com haste polida nas demais posições. O uso de ponta romba evita a irritação do tendão, mesmo quando se utiliza a saída dorsal. Para a fixação proximal com placa de bloqueio, podem ser utilizados dois parafusos de bloqueio e um parafuso comum (inserido através da elipse).
4. Resumo do texto completo:
A fixação de fraturas do rádio distal com placa de bloqueio volar pode alcançar boa eficácia clínica, dependendo principalmente da seleção das indicações e da excelente habilidade cirúrgica. Este método proporciona um melhor prognóstico funcional inicial, mas não apresenta diferença na função tardia e no desempenho em exames de imagem em comparação com outros métodos. A incidência de complicações pós-operatórias é semelhante, e a redução é perdida na fixação externa, na fixação percutânea com fio de Kirschner e na fixação com gesso, sendo as infecções no trajeto da agulha mais comuns. Além disso, problemas no tendão extensor são mais frequentes nos sistemas de fixação com placa para o rádio distal. Para pacientes com osteoporose, a placa volar continua sendo a primeira opção.
Data da publicação: 12 de dezembro de 2022
