Atualmente, existem diversos métodos de tratamento para fraturas do rádio distal, como fixação gessada, redução aberta e fixação interna, fixação externa com estrutura, etc. Dentre eles, a fixação com placa volar pode obter um efeito mais satisfatório, mas há relatos na literatura de que suas complicações chegam a 16%. No entanto, se a placa de aço for selecionada corretamente, a incidência de complicações pode ser efetivamente reduzida. Este artigo resume brevemente as características, indicações, contraindicações e técnicas cirúrgicas do tratamento com placa volar de fraturas do rádio distal.
1. Existem duas vantagens principais da placa lateral da palma
A. Pode neutralizar o componente da força de flambagem. A fixação com parafusos de fixação angulados sustenta o fragmento distal e transfere a carga para a diáfise radial (Fig. 1). Isso permite obter suporte subcondral de forma mais eficaz. Este sistema de placas não só fixa fraturas intra-articulares distais de forma estável, como também restaura eficazmente a estrutura anatômica do osso subcondral intra-articular por meio de fixação em forma de leque com pino/parafuso. Para a maioria dos tipos de fraturas do rádio distal, este sistema de teto proporciona maior estabilidade, permitindo mobilização precoce.
Figura 1, a, após reconstrução tridimensional de uma fratura cominutiva típica do rádio distal, atentar para o grau de compressão dorsal; b, redução virtual da fratura, o defeito deve ser fixado e apoiado por uma placa; c, vista lateral após fixação do DVR, a seta indica transferência de carga.
B. Menor impacto nos tecidos moles: a fixação da placa volar é ligeiramente abaixo da linha divisória, em comparação com a placa dorsal, o que pode reduzir a irritação do tendão e há mais espaço disponível, o que pode evitar o contato direto entre o implante e o tendão de forma mais eficaz. Além disso, a maioria dos implantes pode ser coberta pelo pronador quadrado.
2. Indicações e contraindicações para o tratamento do rádio distal com placa volar
a.Indicações: Para a falha da redução fechada de fraturas extra-articulares, ocorrem as seguintes condições, como angulação dorsal maior que 20°, compressão dorsal maior que 5 mm, encurtamento do rádio distal maior que 3 mm e deslocamento do fragmento de fratura distal maior que 2 mm; O deslocamento da fratura interna é maior que 2 mm; devido à baixa densidade óssea, é fácil causar novo deslocamento, por isso é relativamente mais adequado para idosos.
b. Contraindicações: uso de anestésicos locais, doenças infecciosas locais ou sistêmicas, más condições da pele no lado volar do punho; massa óssea e tipo de fratura no local da fratura, tipo de fratura dorsal, como fratura de Barton, fratura e luxação da articulação radiocarpal, fratura simples do processo estilóide do rádio, pequena fratura por avulsão da margem volar.
Para pacientes com lesões de alta energia, como fraturas cominutivas intra-articulares graves ou perda óssea grave, a maioria dos estudiosos não recomenda o uso de placas volares, pois tais fraturas distais são propensas à necrose vascular e à dificuldade de redução anatômica. Para pacientes com múltiplos fragmentos de fratura, deslocamento significativo e osteoporose grave, a placa volar é difícil de ser eficaz. Pode haver problemas com o suporte subcondral em fraturas distais, como a penetração do parafuso na cavidade articular. Uma literatura recente relatou que, quando 42 casos de fraturas intra-articulares foram tratados com placas volares, nenhum parafuso articular penetrou na cavidade articular, o que estava principalmente relacionado à posição das placas.
3. Habilidades cirúrgicas
A maioria dos médicos utiliza a fixação com placa volar para fraturas do rádio distal de maneiras e técnicas semelhantes. No entanto, para evitar efetivamente a ocorrência de complicações pós-operatórias, é necessária uma técnica cirúrgica excelente. Por exemplo, a redução pode ser obtida liberando a compressão do bloco de fratura e restaurando a continuidade do osso cortical. A fixação temporária com 2 a 3 fios de Kirschner pode ser utilizada. Em relação à abordagem a ser utilizada, o autor recomenda PCR (flexor radial do carpo) para estender a abordagem volar.
a, Fixação temporária com dois fios de Kirschner, observe que a inclinação volar e a superfície articular não estão totalmente restauradas neste momento;
b, Um fio de Kirschner fixa temporariamente a placa, preste atenção à fixação da extremidade distal do rádio neste momento (técnica de fixação do fragmento de fratura distal), a parte proximal da placa é puxada em direção à diáfise radial para restaurar a inclinação volar.
C, A superfície articular é ajustada sob artroscopia, o parafuso/pino de bloqueio distal é colocado e o rádio proximal é finalmente reduzido e fixado.
Pontos-chavede abordagem: A incisão distal da pele começa na prega cutânea do punho, e seu comprimento pode ser determinado de acordo com o tipo de fratura. O tendão do flexor radial do carpo e sua bainha são dissecados distalmente ao osso do carpo e o mais proximal possível. Puxar o tendão do flexor radial do carpo para o lado ulnar protege o complexo do nervo mediano e do tendão flexor. O espaço de Parona é exposto, com o pronador quadrado localizado entre o flexor longo do hálux (ulnar) e a artéria radial (radial). A incisão foi feita no lado radial do pronador quadrado, deixando uma parte aderida ao rádio para reconstrução posterior. Puxar o pronador quadrado para o lado ulnar expõe mais completamente o ângulo volar ulnar do rádio.
Para fraturas complexas, recomenda-se liberar a inserção distal do músculo braquiorradial, o que pode neutralizar sua tração sobre o processo estiloide radial. Nesse momento, a bainha volar do primeiro compartimento dorsal pode ser seccionada para expor a fratura distal. Bloqueie o lado radial e o processo estiloide radial, gire internamente a diáfise radial para separá-la do local da fratura e, em seguida, utilize fios de Kirschner para reduzir o bloqueio da fratura intra-articular. Para fraturas intra-articulares complexas, a artroscopia pode ser utilizada para auxiliar na redução, avaliação e ajuste fino dos fragmentos da fratura.
Após a conclusão da redução, a placa volar é colocada rotineiramente. A placa deve estar próxima à linha divisória, cobrir o processo ulnar e a extremidade proximal da placa deve atingir o ponto médio da diáfise radial. Se as condições acima não forem atendidas, o tamanho da placa não for adequado ou a redução não for satisfatória, a operação ainda não é perfeita.
Muitas complicações têm muito a ver com o local onde a placa é colocadaSe a placa for posicionada muito radialmente, complicações relacionadas ao flexor longo do hálux estarão predispostas; se a placa for posicionada muito próxima à linha divisória, o flexor profundo dos dedos pode estar em risco. A redução da fratura na deformidade por deslocamento volar pode facilmente fazer com que a placa de aço se projete para o lado volar e entre em contato direto com o tendão flexor, eventualmente levando à tendinite ou até mesmo à ruptura.
Para pacientes osteoporóticos, recomenda-se que a placa fique o mais próximo possível da linha divisória, mas não transversalmente a ela.. Fios de Kirschner podem ser usados para fixar o segmento subcondral mais próximo da ulna, e fios de Kirschner lado a lado e pregos e parafusos de travamento podem efetivamente evitar que a fratura se desloque novamente.
Após a colocação correta da placa, a extremidade proximal é fixada com um parafuso, e o orifício ulnar na extremidade oposta da placa é fixado temporariamente com um fio de Kirschner. Fluoroscopia intraoperatória: vista anteroposterior, vista lateral, elevação da articulação do punho em vista lateral de 30°, para determinar a redução da fratura e a posição da fixação interna. Se a posição da placa for satisfatória, mas o fio de Kirschner estiver na articulação, isso levará à recuperação insuficiente da inclinação volar, o que pode ser resolvido com a recolocação da placa por meio da "técnica de fixação de fratura distal" (Fig. 2, b).
Se for acompanhada de fraturas dorsais e ulnares (Die Punch ulnar/dorsal) e não puder ser totalmente reduzida sob fechamento, as três técnicas a seguir podem ser usadas:
1. Pronar a extremidade proximal do rádio para mantê-lo afastado do local da fratura e empurrar a fratura da fossa lunar em direção ao carpo por meio da abordagem de extensão PCR;
2. Faça uma pequena incisão no lado dorsal do 4º e 5º compartimentos para expor o fragmento da fratura e fixe-o com parafusos no orifício mais ulnar da placa.
3. Fixação percutânea fechada ou minimamente invasiva com auxílio de artroscopia.
Após a redução ser satisfatória e a placa ser posicionada corretamente, a fixação final é relativamente simples. Se o fio de Kirschner ulnar proximal estiver posicionado corretamente e não houver parafusos na cavidade articular, uma redução anatômica pode ser obtida.
Experiência em seleção de parafusos: Devido à grave cominuição do osso cortical dorsal, o comprimento do parafuso pode ser difícil de medir com precisão. Parafusos muito longos podem causar irritação do tendão, e parafusos muito curtos não podem suportar e fixar o fragmento dorsal. Por esse motivo, o autor recomenda o uso de parafusos de bloqueio rosqueados e parafusos de bloqueio multiaxiais no processo estiloide radial e no orifício mais ulnar, e o uso de parafusos de bloqueio de haste polida nas demais posições. O uso de uma ponta romba evita a irritação do tendão, mesmo se a saída dorsal for usada. Para a fixação da placa de bloqueio proximal, dois parafusos de bloqueio + um parafuso comum (colocados através da elipse) podem ser usados para fixação.
4. Resumo do texto completo:
A fixação de fraturas do rádio distal com placa ungueal bloqueada volar pode alcançar boa eficácia clínica, que depende principalmente da seleção das indicações e de excelentes habilidades cirúrgicas. O uso desse método pode proporcionar melhor prognóstico funcional precoce, mas não há diferença na função posterior e no desempenho de imagem com outros métodos. A incidência de complicações pós-operatórias é semelhante e a redução é perdida na fixação externa, fixação percutânea com fio de Kirschner e fixação com gesso. Infecções do trajeto da agulha são mais comuns; e problemas no tendão extensor são mais comuns em sistemas de fixação com placa do rádio distal. Para pacientes com osteoporose, a placa volar ainda é a primeira escolha.
Data de publicação: 12 de dezembro de 2022
