A abordagem suprapatelar é uma abordagem cirúrgica modificada para haste intramedular tibial na posição de joelho semiestendido.Existem muitas vantagens, mas também desvantagens, na realização da haste intramedular da tíbia por meio da abordagem suprapatelar na posição de hálux valgo.Alguns cirurgiões estão acostumados a usar o NPS para tratar todas as fraturas da tíbia, exceto as fraturas extra-articulares do 1/3 proximal da tíbia.
As indicações para SPN são:
1. Fraturas cominutivas ou segmentares da haste tibial.2;
2. fraturas da metáfise distal da tíbia;
3. fratura do quadril ou joelho com limitação pré-existente de flexão (por exemplo, articulação degenerativa ou fusão do quadril, osteoartrite do joelho) ou incapacidade de flexionar o joelho ou quadril (por exemplo, luxação posterior do quadril, fratura do quadril ipsilateral fêmur);
4. fratura da tíbia combinada com lesão cutânea no tendão infrapatelar;
5. fratura da tíbia em paciente com tíbia excessivamente longa (a extremidade proximal da tíbia costuma ser difícil de visualizar sob fluoroscopia quando o comprimento da tíbia excede o comprimento do tripé através do qual a fluoroscopia pode passar).
A vantagem da técnica da haste intramedular tibial em posição semiestendida do joelho para o tratamento da diáfise médio-tibial e das fraturas distais da tíbia reside na simplicidade do reposicionamento e na facilidade da fluoroscopia.Essa abordagem permite excelente suporte de todo o comprimento da tíbia e fácil redução sagital da fratura sem necessidade de manipulação (Figuras 1, 2).Isto elimina a necessidade de um assistente treinado para auxiliar na técnica da haste intramedular.
Figura 1: Posição típica da técnica da haste intramedular para abordagem infrapatelar: o joelho está em posição flexionada sobre um tripé penetrável fluoroscopicamente.Contudo, esta posição pode exacerbar o mau alinhamento do bloco de fratura e requer técnicas de redução adicionais para redução da fratura.
Figura 2: Em contraste, a posição estendida do joelho na rampa de espuma facilita o alinhamento do bloco de fratura e a subsequente manipulação.
Técnicas Cirúrgicas
Mesa / Posição O paciente encontra-se em decúbito dorsal sobre uma cama fluoroscópica.A tração dos membros inferiores pode ser realizada, mas não é necessária. A mesa vascular é adequada para abordagem suprapatelar da haste intramedular tibial, mas não é necessária.No entanto, a maioria dos leitos de fratura ou leitos fluoroscópicos não são recomendados, pois não são adequados para haste intramedular tibial de abordagem suprapatelar.
Acolchoar a coxa ipsilateral ajuda a manter a extremidade inferior em posição de rotação externa.Uma rampa de espuma estéril é então usada para elevar o membro afetado acima do lado contralateral para fluoroscopia posterolateral, e uma posição de quadril e joelho flexionados também auxilia na orientação do pino e na colocação da haste intramedular.O ângulo ideal de flexão do joelho ainda é debatido, com Beltran et al.sugerindo flexão de joelho de 10° e Kubiak sugerindo flexão de joelho de 30°.A maioria dos estudiosos concorda que os ângulos de flexão do joelho dentro dessas faixas são aceitáveis.
No entanto, Eastman et al.constataram que à medida que o ângulo de flexão do joelho aumentava gradativamente de 10° para 50°, o efeito da garra femoral na penetração percutânea do instrumento era reduzido.Portanto, um maior ângulo de flexão do joelho auxiliará na seleção da posição correta de entrada da haste intramedular e na correção de deformidades angulares no plano sagital.
Fluoroscopia
A máquina do braço em C deve ser colocada no lado oposto da mesa ao membro afetado e, se o cirurgião estiver do lado do joelho afetado, o monitor deve estar na cabeceira da máquina do braço em C e próximo .Isto permite que o cirurgião e o radiologista observem facilmente o monitor, exceto quando uma haste intertravada distal for inserida.Embora não seja obrigatório, os autores recomendam que o arco em C seja movido para o mesmo lado e o cirurgião para o lado oposto quando um parafuso de intertravamento medial for acionado.Alternativamente, o arco em C deve ser colocado no lado afetado enquanto o cirurgião realiza o procedimento no lado contralateral (Figura 3).Este é o método mais utilizado pelos autores porque evita a necessidade do cirurgião se deslocar do lado medial para o lado lateral ao conduzir a haste de bloqueio distal.
Figura 3: O cirurgião fica no lado oposto da tíbia afetada para que o parafuso de intertravamento medial possa ser facilmente inserido.O display está localizado em frente ao cirurgião, na parte superior do arco em C.
Todas as visualizações fluoroscópicas anteroposterior e médio-lateral são obtidas sem mover o membro afetado.Isso evita o deslocamento do local da fratura que foi redefinido antes que a fratura esteja completamente corrigida.Além disso, imagens de todo o comprimento da tíbia podem ser obtidas sem inclinar o braço em C pelo método descrito acima.
Incisão na pele Tanto incisões limitadas quanto adequadamente estendidas são adequadas.A abordagem suprapatelar percutânea para haste intramedular baseia-se na utilização de uma incisão de 3 cm para cravar a haste.A maioria dessas incisões cirúrgicas são longitudinais, mas também podem ser transversais, conforme recomendado pelo Dr. Morandi, e a incisão estendida usada pelo Dr. Tornetta e outros é indicada em pacientes com subluxação patelar combinada, que apresentam parapatelar predominantemente medial ou lateral. abordagem.A Figura 4 mostra as diferentes incisões.
Figura 4: Ilustração das diferentes abordagens de incisão cirúrgica.1- Abordagem do ligamento transpatelar suprapatelar;2- Abordagem do ligamento parapatelar;3- Abordagem do ligamento parapatelar por incisão limitada medial;4- Abordagem medial do ligamento parapatelar por incisão prolongada;5- Acesso lateral do ligamento parapatelar.A exposição profunda da abordagem do ligamento parapatelar pode ser através da articulação ou fora da bursa articular.
Exposição profunda
A abordagem suprapatelar percutânea é realizada principalmente separando longitudinalmente o tendão do quadríceps até que a lacuna possa acomodar a passagem de instrumentos como hastes intramedulares.A abordagem do ligamento parapatelar, que passa próximo ao músculo quadríceps, também pode ser indicada para a técnica da haste intramedular tibial.Uma agulha romba do trocarte e uma cânula são cuidadosamente passadas através da articulação femoropatelar, um procedimento que orienta principalmente o ponto de entrada ântero-superior da haste intramedular tibial por meio do trocater femoral.Uma vez posicionado corretamente o trocarte, ele deve ser fixado no lugar para evitar danos à cartilagem articular do joelho.
Uma abordagem de incisão transligamentar grande pode ser usada em conjunto com uma incisão cutânea parapatelar de hiperextensão, com abordagem medial ou lateral.Embora alguns cirurgiões não preservem a bursa intacta no intraoperatório, Kubiak et al.acreditam que a bursa deve ser preservada intacta e as estruturas extra-articulares devem ser adequadamente expostas.Teoricamente, isso proporciona excelente proteção à articulação do joelho e evita danos como infecção no joelho.
A abordagem descrita acima também inclui uma hemiluxação da patela, o que reduz até certo ponto a pressão de contato nas superfícies articulares.Quando for difícil realizar a avaliação da articulação femoropatelar com uma cavidade articular pequena e um dispositivo de extensão do joelho significativamente limitado, os autores recomendam que a patela possa ser semiluxada pela separação do ligamento.A incisão transversa mediana, por outro lado, evita danos aos ligamentos de suporte, mas é difícil realizar um reparo bem-sucedido da lesão no joelho.
O ponto de entrada da agulha do SPN é o mesmo da abordagem infrapatelar.A fluoroscopia anterior e lateral durante a inserção da agulha garante que o ponto de inserção da agulha esteja correto.O cirurgião deve garantir que a agulha guia não seja inserida muito posteriormente na tíbia proximal.Se for inserido muito profundamente posteriormente, deve ser reposicionado com a ajuda de uma haste bloqueadora sob fluoroscopia coronal posterior.Além disso, Eastman et al.acreditam que a perfuração do pino de entrada em uma posição pronunciada de joelho flexionado auxilia no reposicionamento subsequente da fratura na posição hiperestendida.
Ferramentas de redução
Ferramentas práticas para redução incluem pinças de redução pontual de diferentes tamanhos, elevadores femorais, dispositivos de fixação externa e fixadores internos para fixação de pequenos fragmentos de fratura com uma única placa cortical.Os pregos bloqueadores também podem ser usados para o processo de redução mencionado acima.Martelos redutores são usados para corrigir angulação sagital e deformidades de deslocamento transversal.
Implantes
Muitos fabricantes de fixadores internos ortopédicos desenvolveram sistemas de uso instrumentados para orientar a colocação padrão de hastes intramedulares tibiais.Inclui um braço de posicionamento estendido, um dispositivo guiado de medição do comprimento do pino e um expansor medular.É muito importante que o trocarte e os pinos rombos do trocarte protejam bem o acesso da haste intramedular.O cirurgião deve reconfirmar a posição da cânula para que não ocorra lesão na articulação femoropatelar ou nas estruturas periarticulares devido à proximidade excessiva do dispositivo de acionamento.
Parafusos de travamento
O cirurgião deve garantir que um número suficiente de parafusos de bloqueio seja inserido para manter uma redução satisfatória.A fixação de pequenos fragmentos de fratura (proximais ou distais) é realizada com 3 ou mais parafusos de bloqueio entre fragmentos de fratura adjacentes ou apenas com parafusos de ângulo fixo.A abordagem suprapatelar à técnica da haste intramedular tibial é semelhante à abordagem infrapatelar em termos de técnica de aparafusamento.Os parafusos de travamento são inseridos com mais precisão sob fluoroscopia.
Fechamento de feridas
A sucção com um invólucro externo adequado durante a dilatação remove fragmentos ósseos livres.Todas as feridas precisam ser completamente irrigadas, especialmente o local da cirurgia no joelho.O tendão ou camada ligamentar do quadríceps e a sutura no local da ruptura são então fechados, seguido do fechamento da derme e da pele.
Remoção da haste intramedular
Se uma haste intramedular tibial conduzida através de uma abordagem suprapatelar pode ser removida através de uma abordagem cirúrgica diferente permanece controverso.A abordagem mais comum é a abordagem suprapatelar transarticular para remoção da haste intramedular.Esta técnica expõe a haste perfurando o canal intramedular suprapatelar da haste usando uma broca oca de 5,5 mm.A ferramenta de remoção de pregos é então conduzida através do canal, mas esta manobra pode ser difícil.As abordagens parapatelar e infrapatelar são métodos alternativos de remoção das hastes intramedulares.
Riscos Os riscos cirúrgicos da abordagem suprapatelar para a técnica da haste intramedular tibial são lesões médicas na patela e na cartilagem do tálus femoral, lesões médicas em outras estruturas intra-articulares, infecção articular e detritos intra-articulares.No entanto, faltam relatos de casos clínicos correspondentes.Pacientes com condromalácia serão mais propensos a lesões de cartilagem induzidas por medicamentos.Danos médicos às estruturas da superfície articular patelar e femoral são uma grande preocupação para os cirurgiões que utilizam esta abordagem cirúrgica, especialmente a abordagem transarticular.
Até o momento, não há evidências clínicas estatísticas sobre as vantagens e desvantagens da técnica de haste intramedular tibial de semiextensão.
Horário da postagem: 23 de outubro de 2023
