A abordagem suprapatelar é uma técnica cirúrgica modificada para a fixação intramedular da tíbia com o joelho em semi-extensão. Existem muitas vantagens, mas também desvantagens, na realização da fixação intramedular da tíbia pela via suprapatelar em pacientes com hálux valgo. Alguns cirurgiões estão habituados a utilizar a abordagem suprapatelar para tratar todas as fraturas da tíbia, exceto as fraturas extra-articulares do terço proximal da tíbia.
As indicações para o diagnóstico de SPN são:
1. Fraturas cominutivas ou segmentares da haste tibial. 2;
2. fraturas da metáfise distal da tíbia;
3. Fratura do quadril ou joelho com limitação pré-existente de flexão (por exemplo, degeneração da articulação do quadril ou fusão, osteoartrite do joelho) ou incapacidade de flexionar o joelho ou o quadril (por exemplo, luxação posterior do quadril, fratura do fêmur ipsilateral);
4. Fratura da tíbia combinada com lesão cutânea no tendão infrapatelar;
5. Fratura da tíbia em um paciente com tíbia excessivamente longa (a extremidade proximal da tíbia costuma ser difícil de visualizar sob fluoroscopia quando o comprimento da tíbia excede o comprimento do tripé pelo qual o fluoroscópio pode passar).
A vantagem da técnica de haste intramedular tibial com o joelho semi-estendido para o tratamento de fraturas da diáfise média e distal da tíbia reside na simplicidade do reposicionamento e na facilidade de visualização por fluoroscopia. Essa abordagem permite excelente suporte em toda a extensão da tíbia e fácil redução sagital da fratura sem a necessidade de manipulação (Figuras 1 e 2). Isso elimina a necessidade de um auxiliar treinado para ajudar na técnica de haste intramedular.
Figura 1: Posição típica para a técnica de haste intramedular na abordagem infrapatelar: o joelho está flexionado sobre um tripé penetrável por fluoroscopia. No entanto, essa posição pode agravar o desalinhamento do bloco da fratura e exigir técnicas adicionais de redução.
Figura 2: Em contraste, a posição com o joelho estendido na rampa de espuma facilita o alinhamento do bloco de fratura e a manipulação subsequente.
Técnicas cirúrgicas
Mesa/Posição: O paciente fica em decúbito dorsal em uma mesa de fluoroscopia. A tração dos membros inferiores pode ser realizada, mas não é necessária. A mesa vascular é adequada para a abordagem suprapatelar com haste intramedular tibial, mas não é imprescindível. No entanto, a maioria das mesas de posicionamento de fraturas ou mesas de fluoroscopia não são recomendadas, pois não são adequadas para a abordagem suprapatelar com haste intramedular tibial.
O acolchoamento da coxa ipsilateral ajuda a manter o membro inferior em rotação externa. Uma rampa de espuma estéril é então utilizada para elevar o membro afetado acima do lado contralateral para fluoroscopia posterolateral, e a flexão do quadril e do joelho também auxilia na inserção do pino e da haste intramedular. O ângulo ideal de flexão do joelho ainda é debatido, com Beltran et al. sugerindo 10° de flexão e Kubiak sugerindo 30°. A maioria dos especialistas concorda que ângulos de flexão do joelho dentro dessas faixas são aceitáveis.
No entanto, Eastman et al. descobriram que, à medida que o ângulo de flexão do joelho aumentava gradualmente de 10° para 50°, o efeito da garra femoral na penetração percutânea do instrumento era reduzido. Portanto, um ângulo de flexão do joelho maior auxilia na seleção da posição correta de entrada da haste intramedular e na correção de deformidades angulares no plano sagital.
Fluoroscopia
O arco cirúrgico deve ser posicionado no lado oposto da mesa em relação ao membro afetado e, se o cirurgião estiver do lado do joelho afetado, o monitor deve estar na cabeceira do arco cirúrgico e próximo a ele. Isso permite que o cirurgião e o radiologista observem facilmente o monitor, exceto quando uma haste intramedular bloqueada distal for inserida. Embora não seja obrigatório, os autores recomendam que o arco cirúrgico seja movido para o mesmo lado e o cirurgião para o lado oposto quando um parafuso de bloqueio medial for inserido. Alternativamente, o arco cirúrgico deve ser posicionado no lado afetado enquanto o cirurgião realiza o procedimento no lado contralateral (Figura 3). Este é o método mais comumente utilizado pelos autores, pois evita a necessidade de o cirurgião se deslocar do lado medial para o lateral ao inserir a haste intramedular bloqueada distal.
Figura 3: O cirurgião posiciona-se no lado oposto da tíbia afetada para que o parafuso de bloqueio medial possa ser facilmente inserido. O monitor está localizado em frente ao cirurgião, na extremidade do arco em C.
Todas as projeções fluoroscópicas anteroposteriores e mediolaterais são obtidas sem movimentar o membro afetado. Isso evita o deslocamento do local da fratura que foi reposicionado antes da consolidação completa. Além disso, imagens de toda a extensão da tíbia podem ser obtidas sem inclinar o arco em C, pelo método descrito acima.
Incisão cutânea: Tanto incisões limitadas quanto incisões adequadamente ampliadas são adequadas. A abordagem suprapatelar percutânea para haste intramedular baseia-se no uso de uma incisão de 3 cm para a inserção da haste. A maioria dessas incisões cirúrgicas é longitudinal, mas também podem ser transversais, conforme recomendado pelo Dr. Morandi, e a incisão ampliada utilizada pelo Dr. Tornetta e outros é indicada em pacientes com subluxação patelar combinada, que apresentam uma abordagem predominantemente parapatelar medial ou lateral. A Figura 4 ilustra as diferentes incisões.
Figura 4: Ilustração de diferentes abordagens cirúrgicas. 1- Abordagem suprapatelar transpatelar; 2- Abordagem parapatelar; 3- Abordagem parapatelar medial com incisão limitada; 4- Abordagem parapatelar medial com incisão prolongada; 5- Abordagem parapatelar lateral. A exposição profunda da abordagem parapatelar pode ser feita através da articulação ou fora da bursa articular.
Exposição profunda
A abordagem suprapatelar percutânea é realizada principalmente através da separação longitudinal do tendão do quadríceps até que o espaço permita a passagem de instrumentos como hastes intramedulares. A abordagem parapatelar, que passa ao lado do músculo quadríceps, também pode ser indicada para a técnica de haste intramedular tibial. Uma agulha de trocarte romba e uma cânula são cuidadosamente inseridas através da articulação patelofemoral, um procedimento que guia principalmente o ponto de entrada anterossuperior da haste intramedular tibial por meio do trocarte femoral. Uma vez que o trocarte esteja corretamente posicionado, ele deve ser fixado para evitar danos à cartilagem articular do joelho.
Uma incisão transligamentar ampla pode ser utilizada em conjunto com uma incisão cutânea parapatelar em hiperextensão, tanto por via medial quanto lateral. Embora alguns cirurgiões não preservem a bursa intacta durante a cirurgia, Kubiak et al. acreditam que a bursa deve ser preservada e as estruturas extra-articulares devem ser adequadamente expostas. Teoricamente, isso proporciona excelente proteção à articulação do joelho e previne danos como infecções.
A abordagem descrita acima também inclui uma hemidluxação da patela, que reduz, em certa medida, a pressão de contato nas superfícies articulares. Quando a avaliação da articulação patelofemoral é difícil devido à pequena cavidade articular e à limitação significativa da extensão do joelho, os autores recomendam que a patela seja semiluxada por meio da separação ligamentar. A incisão transversa mediana, por outro lado, evita danos aos ligamentos de sustentação, mas dificulta o reparo bem-sucedido da lesão no joelho.
O ponto de entrada da agulha para o acesso suprapatelar é o mesmo da abordagem infrapatelar. A fluoroscopia anterior e lateral durante a inserção da agulha garante que o ponto de inserção esteja correto. O cirurgião deve assegurar que a agulha guia não seja inserida muito posteriormente na tíbia proximal. Caso seja inserida muito profundamente na região posterior, deve ser reposicionada com o auxílio de uma haste de bloqueio sob fluoroscopia coronal posterior. Além disso, Eastman et al. acreditam que a perfuração com o joelho em flexão acentuada facilita o reposicionamento da fratura em hiperextensão.
Ferramentas de redução
As ferramentas práticas para redução incluem fórceps de redução pontual de diferentes tamanhos, elevadores femorais, dispositivos de fixação externa e fixadores internos para fixação de pequenos fragmentos de fratura com uma única placa cortical. Hastes intramedulares também podem ser usadas no processo de redução mencionado. Martelos de redução são usados para corrigir deformidades de angulação sagital e deslocamento transversal.
Implantes
Muitos fabricantes de fixadores internos ortopédicos desenvolveram sistemas instrumentados para guiar a colocação padrão de hastes intramedulares tibiais. Esses sistemas incluem um braço de posicionamento estendido, um dispositivo guiado para medição do comprimento do pino e um expansor medular. É fundamental que o trocarte e os pinos rombos do trocarte protejam adequadamente o acesso para a haste intramedular. O cirurgião deve reconfirmar a posição da cânula para evitar lesões na articulação patelofemoral ou em estruturas periarticulares devido à proximidade excessiva do dispositivo de inserção.
Parafusos de travamento
O cirurgião deve assegurar-se de que um número suficiente de parafusos de bloqueio seja inserido para manter uma redução satisfatória. A fixação de pequenos fragmentos de fratura (proximais ou distais) é realizada com 3 ou mais parafusos de bloqueio entre fragmentos adjacentes, ou apenas com parafusos de ângulo fixo. A abordagem suprapatelar para a técnica de haste intramedular tibial é semelhante à abordagem infrapatelar em termos de técnica de inserção dos parafusos. Os parafusos de bloqueio são inseridos com maior precisão sob fluoroscopia.
Fechamento da ferida
A aspiração com um tubo externo adequado durante a dilatação remove os fragmentos ósseos soltos. Todas as feridas precisam ser irrigadas abundantemente, especialmente a área da cirurgia no joelho. Em seguida, o tendão ou ligamento do quadríceps e a sutura no local da ruptura são suturados, seguidos pelo fechamento da derme e da pele.
Remoção da haste intramedular
A possibilidade de remover uma haste intramedular tibial inserida por via suprapatelar através de uma abordagem cirúrgica diferente ainda é controversa. A abordagem mais comum para a remoção da haste intramedular é a transarticular suprapatelar. Essa técnica expõe a haste perfurando o canal suprapatelar com uma broca oca de 5,5 mm. Em seguida, o instrumento de remoção da haste é inserido através do canal, mas essa manobra pode ser difícil. As abordagens parapatelar e infrapatelar são métodos alternativos para a remoção de hastes intramedulares.
Riscos Os riscos cirúrgicos da abordagem suprapatelar para a técnica de haste intramedular tibial incluem lesão da cartilagem da patela e do tálus femoral, lesão de outras estruturas intra-articulares, infecção articular e detritos intra-articulares. No entanto, há uma carência de relatos de casos clínicos correspondentes. Pacientes com condromalácia são mais propensos a lesões cartilaginosas induzidas por medicamentos. Danos às estruturas da superfície articular da patela e do fêmur são uma grande preocupação para os cirurgiões que utilizam essa abordagem cirúrgica, especialmente a abordagem transarticular.
Até o momento, não existem evidências clínicas estatísticas sobre as vantagens e desvantagens da técnica de haste intramedular tibial semi-extensível.
Data da publicação: 23/10/2023
