A abordagem suprapatelar é uma abordagem cirúrgica modificada para a haste intramedular tibial na posição semi-extendida do joelho. Há muitas vantagens, mas também desvantagens, em realizar a haste intramedular da tíbia por meio da abordagem suprapatelar na posição de hálux valgo. Alguns cirurgiões estão acostumados a utilizar a NSP para tratar todas as fraturas da tíbia, exceto fraturas extra-articulares do terço proximal da tíbia.
As indicações para NPS são:
1. Fraturas cominutivas ou segmentares da haste tibial. 2;
2. fraturas da metáfise distal da tíbia;
3. fratura do quadril ou joelho com limitação preexistente de flexão (por exemplo, articulação degenerativa do quadril ou fusão, osteoartrite do joelho) ou incapacidade de flexionar o joelho ou quadril (por exemplo, luxação posterior do quadril, fratura do fêmur ipsilateral);
4. fratura da tíbia combinada com lesão de pele no tendão infrapatelar;
5. uma fratura da tíbia em um paciente com uma tíbia muito longa (a extremidade proximal da tíbia geralmente é difícil de visualizar sob fluoroscopia quando o comprimento da tíbia excede o comprimento do tripé pelo qual a fluoroscopia pode passar).
A vantagem da técnica de haste intramedular tibial em posição semi-extendida do joelho para o tratamento de fraturas da diáfise da tíbia média e da tíbia distal reside na simplicidade do reposicionamento e na facilidade da fluoroscopia. Essa abordagem permite excelente suporte de toda a extensão da tíbia e fácil redução sagital da fratura sem a necessidade de manipulação (Figuras 1 e 2). Isso elimina a necessidade de um assistente treinado para auxiliar na técnica de haste intramedular.
Figura 1: Posição típica para a técnica de haste intramedular para a abordagem infrapatelar: o joelho está em flexão sobre um tripé penetrável por fluoroscopia. No entanto, essa posição pode agravar o desalinhamento do bloco de fratura e requer técnicas de redução adicionais para a redução da fratura.
Figura 2: Em contraste, a posição do joelho estendido na rampa de espuma facilita o alinhamento do bloco de fratura e a manipulação subsequente.
Técnicas Cirúrgicas
Mesa / Posição: O paciente deita-se em decúbito dorsal sobre uma mesa fluoroscópica. Tração dos membros inferiores pode ser realizada, mas não é necessária. A mesa vascular é adequada para a abordagem suprapatelar com haste intramedular tibial, mas não é necessária. No entanto, a maioria das mesas de preparação de fraturas ou de fluoroscopia não são recomendadas, pois não são adequadas para a abordagem suprapatelar com haste intramedular tibial.
O acolchoamento da coxa ipsilateral ajuda a manter a extremidade inferior em rotação externa. Uma rampa de espuma estéril é então usada para elevar o membro afetado acima do lado contralateral para fluoroscopia posterolateral, e a flexão do quadril e do joelho também auxilia na orientação da colocação do pino e da haste intramedular. O ângulo ideal de flexão do joelho ainda é debatido, com Beltran et al. sugerindo uma flexão de 10° e Kubiak sugerindo uma flexão de 30°. A maioria dos estudiosos concorda que ângulos de flexão do joelho dentro dessas faixas são aceitáveis.
No entanto, Eastman et al. constataram que, à medida que o ângulo de flexão do joelho era gradualmente aumentado de 10° para 50°, o efeito da garra femoral na penetração percutânea do instrumento era reduzido. Portanto, um ângulo de flexão maior do joelho auxiliará na seleção da posição correta de entrada da haste intramedular e na correção de deformidades angulares no plano sagital.
Fluoroscopia
A máquina de arco em C deve ser colocada no lado oposto da mesa em relação ao membro afetado e, se o cirurgião estiver de pé ao lado do joelho afetado, o monitor deve estar na cabeça da máquina de arco em C e próximo. Isso permite que o cirurgião e o radiologista observem facilmente o monitor, exceto quando uma haste de bloqueio distal for inserida. Embora não seja obrigatório, os autores recomendam que o braço em C seja movido para o mesmo lado e o cirurgião para o lado oposto quando um parafuso de bloqueio medial for inserido. Alternativamente, a máquina de arco em C deve ser colocada no lado afetado enquanto o cirurgião realiza o procedimento no lado contralateral (Figura 3). Este é o método mais comumente usado pelos autores porque evita a necessidade de o cirurgião se deslocar do lado medial para o lado lateral ao inserir a haste de bloqueio distal.
Figura 3: O cirurgião posiciona-se do lado oposto da tíbia afetada para que o parafuso de bloqueio medial possa ser facilmente inserido. O visor está localizado em frente ao cirurgião, na cabeça do arco em C.
Todas as incidências fluoroscópicas anteroposteriores e médio-laterais são obtidas sem a movimentação do membro afetado. Isso evita o deslocamento do local da fratura, que foi reposicionado antes da fratura ser completamente fixada. Além disso, imagens de toda a extensão da tíbia podem ser obtidas sem a inclinação do arco em C pelo método descrito acima.
Incisão cutânea: Tanto incisões limitadas quanto incisões adequadamente estendidas são adequadas. A abordagem suprapatelar percutânea para haste intramedular baseia-se no uso de uma incisão de 3 cm para a inserção da haste. A maioria dessas incisões cirúrgicas é longitudinal, mas também pode ser transversal, conforme recomendado pelo Dr. Morandi. A incisão estendida usada pelo Dr. Tornetta e outros é indicada em pacientes com subluxação patelar combinada, que apresentam uma abordagem parapatelar predominantemente medial ou lateral. A Figura 4 mostra as diferentes incisões.
Figura 4: Ilustração de diferentes abordagens de incisão cirúrgica. 1- Abordagem do ligamento transpatelar suprapatelar; 2- Abordagem do ligamento parapatelar; 3- Abordagem do ligamento parapatelar com incisão limitada medial; 4- Abordagem do ligamento parapatelar com incisão prolongada medial; 5- Abordagem do ligamento parapatelar lateral. A exposição profunda da abordagem do ligamento parapatelar pode ser feita através da articulação ou fora da bursa articular.
Exposição profunda
A abordagem suprapatelar percutânea é realizada principalmente pela separação longitudinal do tendão do quadríceps até que o espaço permita a passagem de instrumentos como hastes intramedulares. A abordagem do ligamento parapatelar, que passa próximo ao músculo quadríceps, também pode ser indicada para a técnica da haste intramedular tibial. Uma agulha romba e uma cânula de trocarte são cuidadosamente inseridas na articulação patelofemoral, um procedimento que guia principalmente o ponto de entrada ântero-superior da haste intramedular tibial por meio do trocarte femoral. Uma vez posicionado corretamente, o trocarte deve ser fixado no local para evitar danos à cartilagem articular do joelho.
Uma grande abordagem de incisão transligamentar pode ser usada em conjunto com uma incisão cutânea parapatelar de hiperextensão, com abordagem medial ou lateral. Embora alguns cirurgiões não preservem a bursa intacta no intraoperatório, Kubiak et al. acreditam que a bursa deve ser preservada intacta e as estruturas extra-articulares devem ser adequadamente expostas. Teoricamente, isso proporciona excelente proteção à articulação do joelho e previne danos como infecção no joelho.
A abordagem descrita acima também inclui uma hemiluxação da patela, o que reduz em certa medida a pressão de contato nas superfícies articulares. Quando a avaliação da articulação patelofemoral é difícil com uma cavidade articular pequena e um dispositivo de extensão do joelho significativamente limitado, os autores recomendam que a patela possa ser semiluxada por meio da separação dos ligamentos. A incisão transversa mediana, por outro lado, evita danos aos ligamentos de suporte, mas dificulta o reparo bem-sucedido de uma lesão no joelho.
O ponto de entrada da agulha SPN é o mesmo da abordagem infrapatelar. A fluoroscopia anterior e lateral durante a inserção da agulha garante que o ponto de inserção esteja correto. O cirurgião deve garantir que a agulha-guia não seja introduzida muito posteriormente na tíbia proximal. Se for introduzida muito profundamente posteriormente, deve ser reposicionada com o auxílio de uma haste de bloqueio sob fluoroscopia coronal posterior. Além disso, Eastman et al. acreditam que a perfuração do pino de entrada em uma posição de flexão acentuada do joelho auxilia no reposicionamento subsequente da fratura na posição hiperextendida.
Ferramentas de redução
Ferramentas práticas para redução incluem pinças de redução pontual de diferentes tamanhos, elevadores femorais, dispositivos de fixação externa e fixadores internos para fixação de pequenos fragmentos de fratura com uma única placa cortical. Hastes de bloqueio também podem ser usadas para o processo de redução mencionado. Martelos de redução são usados para corrigir deformidades de angulação sagital e deslocamento transversal.
Implantes
Muitos fabricantes de fixadores internos ortopédicos desenvolveram sistemas instrumentados para orientar a colocação padrão de hastes intramedulares tibiais. Esses sistemas incluem um braço de posicionamento estendido, um dispositivo de medição do comprimento do pino guiado e um expansor medular. É muito importante que o trocarte e os pinos do trocarte rombos protejam bem o acesso à haste intramedular. O cirurgião deve reconfirmar a posição da cânula para que não ocorram lesões na articulação patelofemoral ou nas estruturas periarticulares devido à proximidade excessiva com o dispositivo de acionamento.
Parafusos de travamento
O cirurgião deve garantir a inserção de um número suficiente de parafusos de bloqueio para manter uma redução satisfatória. A fixação de pequenos fragmentos de fratura (proximais ou distais) é realizada com 3 ou mais parafusos de bloqueio entre fragmentos de fratura adjacentes ou apenas com parafusos de ângulo fixo. A abordagem suprapatelar para a técnica de haste intramedular tibial é semelhante à abordagem infrapatelar em termos de técnica de inserção dos parafusos. Os parafusos de bloqueio são inseridos com maior precisão sob fluoroscopia.
Fechamento de ferida
A sucção com um invólucro externo adequado durante a dilatação remove fragmentos ósseos livres. Todas as feridas precisam ser completamente irrigadas, especialmente o local cirúrgico do joelho. A camada do tendão ou ligamento do quadríceps e a sutura no local da ruptura são então fechadas, seguidas pelo fechamento da derme e da pele.
Remoção da haste intramedular
Ainda é controverso se uma haste intramedular tibial inserida por meio de uma abordagem suprapatelar pode ser removida por meio de uma abordagem cirúrgica diferente. A abordagem mais comum é a abordagem suprapatelar transarticular para remoção de haste intramedular. Essa técnica expõe a haste perfurando o canal suprapatelar da haste intramedular com uma broca oca de 5,5 mm. A ferramenta de remoção da haste é então inserida pelo canal, mas essa manobra pode ser difícil. As abordagens parapatelar e infrapatelar são métodos alternativos para a remoção de hastes intramedulares.
Riscos Os riscos cirúrgicos da abordagem suprapatelar à técnica de haste intramedular tibial são lesão médica na cartilagem patelar e do tálus femoral, lesão médica em outras estruturas intra-articulares, infecção articular e detritos intra-articulares. No entanto, há uma escassez de relatos de casos clínicos correspondentes. Pacientes com condromalácia são mais propensos a lesões da cartilagem induzidas clinicamente. Danos médicos às estruturas da superfície articular patelar e femoral são uma grande preocupação para os cirurgiões que utilizam essa abordagem cirúrgica, especialmente a abordagem transarticular.
Até o momento, não há evidências clínicas estatísticas sobre as vantagens e desvantagens da técnica de haste intramedular tibial de semi-extensão.
Horário da postagem: 23 de outubro de 2023
