A abordagem suprapatelar é uma abordagem cirúrgica modificada para pregos intramedulares tibiais na posição semi-estendida do joelho. Existem muitas vantagens, mas também desvantagens, para realizar pregos intramedulares da tíbia através da abordagem suprapatelar na posição Hallux Valgus. Alguns cirurgiões estão acostumados a usar o SPN para tratar todas as fraturas tibiais, exceto fraturas extra-articulares do 1/3 proximal da tíbia.
As indicações para o SPN são:
1. Fraturas cominutadas ou segmentares do tronco tibial. 2;
2. Fraturas da metáfise tibial distal;
3. Fratura do quadril ou joelho com limitação pré-existente de flexão (por exemplo, articulação degenerativa do quadril ou fusão, osteoartrite do joelho) ou incapacidade de flexionar o joelho ou quadril (por exemplo, deslocamento posterior do quadril, fratura do fêmur ipsilateral);
4. Fratura tibial combinada com lesão na pele no tendão infrapatelar;
5. Uma fratura tibial em um paciente com uma tíbia excessivamente longa (a extremidade proximal da tíbia geralmente é difícil de visualizar sob fluoroscopia quando o comprimento da tíbia excede o comprimento do tripé através do qual a fluoroscopia pode passar).
A vantagem da posição semi-estendida no joelho da técnica de unhas intramedulares tibiais para o tratamento da diafise média da tibial e fraturas distais tibiais está na simplicidade do reposicionamento e facilidade de fluoroscopia. Essa abordagem permite um excelente suporte ao comprimento total da tíbia e fácil redução sagital da fratura sem a necessidade de manipulação (Figuras 1, 2). Isso elimina a necessidade de um assistente treinado para ajudar na técnica de unhas intramedulares.
Figura 1: Posição típica para a técnica de unhas intramedulares para a abordagem infrapatelar: o joelho está em uma posição flexível em um tripé fluoroscopicamente penetrável. No entanto, essa posição pode exacerbar o mau alinhamento do bloco de fratura e requer técnicas de redução adicionais para redução de fraturas.
Figura 2: Por outro lado, a posição estendida do joelho na rampa de espuma facilita o alinhamento do bloco de fratura e subsequente manipulação.
Técnicas cirúrgicas
Tabela / Posição O paciente está na posição supina em um leito fluoroscópico. A tração dos membros inferiores pode ser realizada, mas não é necessária. A tabela vascular é adequada para a abordagem suprapatelar na unha intramedular tibial, mas não é necessária. No entanto, a maioria dos leitos de fixação de fraturas ou leitos fluoroscópicos não são recomendados, pois não são adequados para a abordagem suprapatelar na unha intramedular tibial.
O preenchimento da coxa ipsilateral ajuda a manter a extremidade inferior em uma posição rotacionada externamente. Uma rampa de espuma estéril é então usada para elevar o membro afetado acima do lado contralateral para a fluoroscopia posterolateral, e uma posição flexível de quadril e joelho também ajuda a orientar o pino e a colocação intramedular das unhas. O ângulo ideal da flexão do joelho ainda é debatido, com Beltran et al. sugerindo uma flexão de 10 ° do joelho e kubiak sugerindo uma flexão de 30 ° do joelho. A maioria dos estudiosos concorda que os ângulos de flexão do joelho dentro dessas faixas são aceitáveis.
No entanto, Eastman et al. descobriram que, à medida que o ângulo de flexão do joelho aumentou gradualmente de 10 ° para 50 °, o efeito do talão femoral na penetração percutâneo do instrumento foi reduzido. Portanto, um maior ângulo de flexão do joelho ajudará a selecionar a posição correta de entrada intramedular das unhas e corrigir as deformidades angulares no plano sagital.
Fluoroscopia
A máquina de braço C deve ser colocada no lado oposto da mesa do membro afetado e, se o cirurgião estiver de pé na lateral do joelho afetado, o monitor deve estar na cabeça da máquina de braço C e perto. Isso permite que o cirurgião e o radiologista observem facilmente o monitor, exceto quando uma unha interligada distal deve ser inserida. Embora não sejam obrigatórios, os autores recomendam que o braço C seja movido para o mesmo lado e o cirurgião para o lado oposto quando um parafuso de intertravamento medial deve ser acionado. Como alternativa, a máquina de braço C deve ser colocada no lado afetado, enquanto o cirurgião executa o procedimento no lado contralateral (Figura 3). Este é o método mais comumente usado pelos autores, pois evita a necessidade de o cirurgião mudar do lado medial para o lado lateral ao dirigir a unha de travamento distal.
Figura 3: O cirurgião fica no lado oposto da tíbia afetada, para que o parafuso interligado medial possa ser facilmente acionado. A tela está localizada em frente ao cirurgião, na cabeça do braço C.
Todas as vistas fluoroscópicas anteroposterior e medial-lateral são obtidas sem mover o membro afetado. Isso evita o deslocamento do local da fratura que foi redefinido antes que a fratura seja completamente fixa. Além disso, imagens do comprimento total da tíbia podem ser obtidas sem inclinar o braço C pelo método descrito acima.
A incisão na pele, tanto as incisões limitadas quanto adequadamente estendidas, são adequadas. A abordagem suprapatelar percutânea para unhas intramedulares é baseada no uso de uma incisão de 3 cm para acionar a unha. A maioria dessas incisões cirúrgicas é longitudinal, mas também pode ser transversal, conforme recomendado pelo Dr. Morandi, e a incisão estendida usada pelo Dr. Tornetta e outros é indicada em pacientes com subluxação patelar combinada, que têm uma abordagem parapatelar predeominantemente medial ou lateral. A Figura 4 mostra as diferentes incisões.
Figura 4: Ilustração de diferentes abordagens de incisão cirúrgica. 2- abordagem do ligamento parapatelar; 3- Abordagem do ligamento parapatelar de incisão limitada medial; 4- Abordagem para o ligamento parapatelar de incisão prolongada medial; 5- abordagem do ligamento parapatelar lateral. A profunda exposição da abordagem do ligamento parapatelar pode ser através da articulação ou fora da bursa articular.
Exposição profunda
A abordagem suprapatelar percutânea é realizada principalmente separando longitudinalmente o tendão do quadríceps até que a lacuna possa acomodar a passagem de instrumentos como unhas intramedulares. A abordagem do ligamento parapatelar, que passa ao lado do músculo quadríceps, também pode ser indicado para a técnica de unhas intramedulares tibiais. Uma agulha de trocarte e cânula contundente são cuidadosamente passadas através da articulação femorial patelo, um procedimento que orienta principalmente o ponto de entrada anterior e superior da unha intramedular tibial por meio do trocarte femoral. Uma vez que o trocar está posicionado corretamente, ele deve ser preso no lugar para evitar danos à cartilagem articular do joelho.
Uma grande abordagem de incisão transgamenta pode ser usada em conjunto com uma incisão parapatelar parapatelares hiperextension, com uma abordagem medial ou lateral. Embora alguns cirurgiões não preservem a bursa intacta intraoperatória, Kubiak et al. Acredite que a Bursa deve ser preservada intacta e estruturas extra-articulares devem ser adequadamente expostas. Teoricamente, isso fornece excelente proteção da articulação do joelho e evita danos, como a infecção pelo joelho.
A abordagem descrita acima também inclui uma mistura de hemi da patela, o que reduz a pressão de contato nas superfícies articulares até certo ponto. Quando é difícil realizar uma avaliação articular do patelofemoral com uma pequena cavidade articular e um dispositivo de extensão de joelho significativamente limitado, os autores recomendam que a patela possa ser semi-isolada pela separação do ligamento. A incisão transversal mediana, por outro lado, evita danos aos ligamentos de apoio, mas é difícil realizar um reparo bem -sucedido de lesão no joelho.
O ponto de entrada da agulha do SPN é o mesmo da abordagem infrapatelar. A fluoroscopia anterior e lateral durante a inserção da agulha garante que o ponto de inserção da agulha esteja correto. O cirurgião deve garantir que a agulha orientadora não seja levada muito longe posteriormente para a tíbia proximal. Se for acionado muito profundamente posteriormente, deve ser reposicionado com a ajuda de uma unha bloqueadora sob fluoroscopia coronal posterior. Além disso, Eastman et al. Acredite que a perfuração do pino de entrada em um pronunciado a posição flexível do joelho auxilia no reposicionamento subsequente de fraturas na posição hiperextended.
Ferramentas de redução
As ferramentas práticas para redução incluem pinças de redução de pontos de tamanhos diferentes, levantadores femorais, dispositivos de fixação externa e fixadores internos para fixação de pequenos fragmentos de fratura com uma única placa cortical. As unhas de bloqueio também podem ser usadas para o processo de redução acima mencionado. Os martelos de redução são usados para corrigir a angulação sagital e as deformidades de deslocamento transversal.
Implantes
Muitos fabricantes de fixadores internos ortopédicos desenvolveram sistemas de uso instrumentados para orientar a colocação padrão de unhas intramedulares tibiais. Inclui um braço de posicionamento estendido, um dispositivo de medição de comprimento de pino guiado e um expansor medular. É muito importante que os pinos trocarte e trocarte trocare e rudes protejam bem o acesso intramedular das unhas. O cirurgião deve reconfirmar a posição da cânula para que a lesão nas estruturas da articulação ou periarticular femoral devido à proximidade muito próxima do dispositivo de acionamento não ocorra.
Parafusos de travamento
O cirurgião deve garantir que um número suficiente de parafusos de travamento seja inserido para manter a redução satisfatória. A fixação de pequenos fragmentos de fratura (proximal ou distal) é realizada com 3 ou mais parafusos de travamento entre fragmentos de fratura adjacentes ou com parafusos de ângulo fixo sozinho. A abordagem suprapatelar à técnica de unhas intramedulares tibiais é semelhante à abordagem infrapatelar em termos de técnica de acionamento por parafusos. Os parafusos de travamento são acionados com mais precisão sob fluoroscopia.
Fechamento de feridas
A sucção com um invólucro externo adequado durante a dilatação remove fragmentos ósseos livres. Todas as feridas precisam ser completamente irrigadas, especialmente o local cirúrgico do joelho. A camada do tendão ou ligamento quadríceps e a sutura no local da ruptura são então fechadas, seguidas pelo fechamento da derme e da pele.
Remoção da unha intramedular
Se uma unha intramedular tibial acionada por uma abordagem suprapatelar pode ser removida através de uma abordagem cirúrgica diferente permanece controversa. A abordagem mais comum é a abordagem suprapatelar transarticular para a remoção intramedular das unhas. Esta técnica expõe a unha perfurando através do canal de unhas intramedulares suprapatelares usando uma broca oca de 5,5 mm. A ferramenta de remoção de unhas é então acionada pelo canal, mas essa manobra pode ser difícil. As abordagens parapatelares e infrapatelares são métodos alternativos para remover unhas intramedulares.
Riscos os riscos cirúrgicos da abordagem suprapatlar da técnica de unhas intramedulares tibiais são lesões médicas na patela e cartilagem do tálus femoral, lesão médica em outras estruturas intra-articulares, infecção articular e detritos intra-articulares. No entanto, há uma falta de relatos de casos clínicos correspondentes. Pacientes com condromalácia serão mais propensos a lesões por cartilagem induzidas medicamente. Os danos médicos às estruturas da superfície articular patelar e femoral são uma grande preocupação para os cirurgiões usando essa abordagem cirúrgica, especialmente a abordagem transarticular.
Até o momento, não há evidências clínicas estatísticas sobre as vantagens e desvantagens da técnica de unhas intramedulares tibiais semi-extensão.
Hora de postagem: outubro-23-2023
