O resultado do tratamento depende do reposicionamento anatômico do bloco de fratura, forte fixação da fratura, preservação de boa cobertura de tecidos moles e exercício funcional precoce.
Anatomia
Oúmero distalé dividido em coluna medial e coluna lateral (Figura 1).
Figura 1 O úmero distal consiste em uma coluna medial e lateral
A coluna medial inclui a porção medial da epífise do úmero, o epicôndilo medial do úmero e o côndilo medial do úmero, incluindo o deslizamento do úmero.
A coluna lateral compreende a porção lateral da epífise do úmero, o epicôndilo externo do úmero e o côndilo externo do úmero, incluindo a tuberosidade do úmero.
Entre as duas colunas laterais está a fossa coronoide anterior e a fossa umeral posterior.
Mecanismo de lesão
As fraturas supracondilianas do úmero são mais frequentemente causadas por quedas de lugares altos.
Pacientes mais jovens com fraturas intra-articulares são mais frequentemente causadas por lesões violentas de alta energia, mas pacientes mais velhos podem ter fraturas intra-articulares por lesões violentas de baixa energia devido à osteoporose.
Digitando
(a) Existem fraturas supracondilianas, fraturas condilares e fraturas intercondilares.
(b) Fraturas supracondilianas do úmero: o local da fratura está localizado acima da fossa do falcão.
(c) Fratura do côndilo do úmero: o local da fratura está localizado na fossa do falcão.
(d) fratura intercondilar do úmero: o local da fratura está localizado entre os dois côndilos distais do úmero.
Figura 2 Digitação AO
Tipagem de fratura de úmero AO (Figura 2)
Tipo A: fraturas extra-articulares.
Tipo B: fratura envolvendo a superfície articular (fratura de coluna única).
Tipo C: separação completa da superfície articular do úmero distal da haste do úmero (fratura bicolunar).
Cada tipo é dividido em 3 subtipos de acordo com o grau de cominuição da fratura (1 ~ 3 subtipos com grau crescente de cominuição nessa ordem).
Figura 3 Digitação Riseborough-Radin
Tipagem Riseborough-Radin de fraturas intercondilares do úmero (todos os tipos incluem a porção supracondilar do úmero)
Tipo I: fratura sem deslocamento entre a tuberosidade do úmero e o tálus.
Tipo II: fratura intercondiliana do úmero com deslocamento da massa fraturada do côndilo sem deformidade rotacional.
Tipo III: fratura intercondiliana do úmero com deslocamento do fragmento fraturado do côndilo com deformidade rotacional.
Tipo IV: fratura cominutiva grave da superfície articular de um ou ambos os côndilos (Figura 3).
Figura 4 Fratura da tuberosidade do úmero tipo I
Figura 5 Estadiamento da fratura da tuberosidade do úmero
Fratura da tuberosidade do úmero: lesão por cisalhamento do úmero distal
Tipo I: fratura de toda a tuberosidade do úmero incluindo a borda lateral do tálus do úmero (fratura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipo II: fratura subcondral da cartilagem articular da tuberosidade do úmero (fratura de Kocher-Lorenz).
Tipo III: fratura cominutiva da tuberosidade do úmero (Figura 5).
Tratamento não operatório
Os métodos de tratamento não operatórios para fraturas distais do úmero têm um papel limitado.O objetivo do tratamento não operatório é: movimentação articular precoce para evitar rigidez articular;pacientes idosos, que em sua maioria sofrem de múltiplas doenças compostas, devem ser tratados com um método simples de imobilização da articulação do cotovelo em 60° de flexão por 2 a 3 semanas, seguido de atividade leve.
Tratamento cirúrgico
O objetivo do tratamento é restaurar a amplitude de movimento funcional da articulação sem dor (30° de extensão do cotovelo, 130° de flexão do cotovelo, 50° de rotação anterior e posterior);a fixação interna firme e estável da fratura permite o início dos exercícios funcionais do cotovelo após a cicatrização da ferida cutânea;a fixação com placa dupla do úmero distal inclui: fixação com placa dupla medial e lateral posterior, oumedial e lateralfixação de placa dupla.
Método cirúrgico
(a) O paciente é colocado em posição lateral para cima com um revestimento colocado sob o membro afetado.
identificação e proteção dos nervos mediano e radial no intraoperatório.
O cotovelo posterior pode ser ampliado com acesso cirúrgico: osteotomia de falcão ulnar ou retração do tríceps para expor fraturas articulares profundas
osteotomia ulnar hawkeye: exposição adequada, especialmente para fraturas cominutivas da superfície articular.No entanto, a não união da fratura ocorre frequentemente no local da osteotomia.A taxa de não consolidação de fraturas foi significativamente reduzida com a melhoria da osteotomia ulnar hawk (osteotomia em espinha) e fio de banda transtensiva ou fixação de placa.
A exposição à retração do tríceps pode ser aplicada às fraturas em bloco triplo do úmero distal com cominuição articular, e a exposição expandida da lâmina do úmero pode cortar e expor a ponta do falcão ulnar em cerca de 1 cm.
Verificou-se que as duas placas podem ser colocadas ortogonalmente ou paralelamente, dependendo do tipo de fratura em que as placas devem ser colocadas.
As fraturas da superfície articular devem ser restauradas em uma superfície articular plana e fixadas na haste do úmero.
Figura 6 Fixação interna pós-operatória de fratura de cotovelo
A fixação temporária do bloco de fratura foi realizada com aplicação de fio K, após o qual a placa de compressão elétrica de 3,5 mm foi recortada no formato da placa de acordo com o formato atrás da coluna lateral do úmero distal, e a placa de reconstrução de 3,5 mm foi aparado no formato da coluna medial, de modo que ambos os lados da placa se ajustassem à superfície óssea (a nova placa de modelagem avançada poderia simplificar o processo). (Figura 6).
Tome cuidado para não fixar o fragmento de fratura da superfície articular com parafusos corticais totalmente rosqueados com pressão do lado medial para o lado lateral.
o local de migração epífise-úmero mil é importante para evitar a não consolidação da fratura.
dar preenchimento de enxerto ósseo no local do defeito ósseo, aplicar enxertos de osso esponjoso ilíaco para preencher o defeito de fratura por compressão: coluna medial, superfície articular e coluna lateral, enxertar osso esponjoso lateralmente com periósteo intacto e defeito ósseo de compressão na epífise.
Lembre-se dos principais pontos de fixação.
Fixação do fragmento distal da fratura com o máximo deparafusosque possível.
fixação do maior número possível de fragmentos de fraturas fragmentadas com parafusos cruzando medialmente para lateralmente.
Placas de aço devem ser colocadas nas faces medial e lateral do úmero distal.
Opções de tratamento: Artroplastia total do cotovelo
Para pacientes com fraturas cominutivas graves ou osteoporose, a artroplastia total do cotovelo pode restaurar o movimento da articulação do cotovelo e a função da mão em pacientes menos exigentes;a técnica cirúrgica é semelhante à artroplastia total para alterações degenerativas da articulação do cotovelo.
(1) aplicação de prótese tipo haste longa para evitar extensão da fratura proximal.
(2) Resumo das operações cirúrgicas.
(a) O procedimento é realizado por via posterior do cotovelo, com passos semelhantes aos utilizados para incisão e fixação interna da fratura distal do úmero (ORIF).
Anteriorização do nervo ulnar.
acesso por ambos os lados do tríceps para remover o osso fragmentado (ponto chave: não cortar o stop do tríceps no local do falcão ulnar).
Todo o úmero distal, incluindo a fossa do falcão, pode ser removido e colocada uma prótese, que não deixará sequelas significativas se forem removidos 1 a 2 cm adicionais
ajuste da tensão intrínseca do músculo tríceps durante a adaptação da prótese umeral após excisão do côndilo umeral.
Excisão da ponta da eminência ulnar proximal para permitir melhor acesso para exposição e instalação do componente da prótese ulnar (Figura 7).
Figura 7 Artroplastia de cotovelo
Cuidados pós-operatórios
A tala pós-operatória da face posterior da articulação do cotovelo deve ser removida assim que a ferida na pele do paciente cicatrizar, e exercícios funcionais ativos com assistência devem ser iniciados;a articulação do cotovelo deve ser fixada por um tempo suficiente após a substituição total da articulação para promover a cicatrização de feridas na pele (a articulação do cotovelo pode ser fixada na posição reta por 2 semanas após a cirurgia para ajudar a obter uma melhor função de extensão);uma tala fixa removível agora é comumente usada clinicamente para facilitar exercícios de amplitude de movimento quando pode ser removida com frequência para proteger melhor o membro afetado;o exercício funcional ativo geralmente é iniciado 6 a 8 semanas após a cicatrização completa da ferida na pele.
Cuidados pós-operatórios
A tala pós-operatória da face posterior da articulação do cotovelo deve ser removida assim que a ferida na pele do paciente cicatrizar, e exercícios funcionais ativos com assistência devem ser iniciados;a articulação do cotovelo deve ser fixada por um tempo suficiente após a substituição total da articulação para promover a cicatrização de feridas na pele (a articulação do cotovelo pode ser fixada na posição reta por 2 semanas após a cirurgia para ajudar a obter uma melhor função de extensão);uma tala fixa removível agora é comumente usada clinicamente para facilitar exercícios de amplitude de movimento quando pode ser removida com frequência para proteger melhor o membro afetado;o exercício funcional ativo geralmente é iniciado 6 a 8 semanas após a cicatrização completa da ferida na pele.
Horário da postagem: 03/12/2022
