O resultado do tratamento depende do reposicionamento anatômico do bloco de fratura, fixação forte da fratura, preservação de boa cobertura de tecido mole e exercício funcional precoce.
Anatomia
Oúmero distalé dividido em uma coluna medial e uma coluna lateral (Figura 1).
Figura 1 O úmero distal consiste em uma coluna medial e lateral
A coluna medial inclui a porção medial da epífise umeral, o epicôndilo medial do úmero e o côndilo umeral medial, incluindo o deslizamento umeral.
A coluna lateral compreende a porção lateral da epífise umeral, o epicôndilo externo do úmero e o côndilo externo do úmero, incluindo a tuberosidade umeral.
Entre as duas colunas laterais estão a fossa coronoide anterior e a fossa umeral posterior.
Mecanismo de lesão
Fraturas supracondilianas do úmero são mais frequentemente causadas por quedas de lugares altos.
Pacientes mais jovens com fraturas intra-articulares são mais frequentemente causadas por lesões violentas de alta energia, mas pacientes mais velhos podem ter fraturas intra-articulares devido a lesões violentas de baixa energia devido à osteoporose.
Digitando
(a)Existem fraturas supracondilares, fraturas condilares e fraturas intercondilares.
(b) Fraturas supracondilianas do úmero: o local da fratura está localizado acima da fossa do falcão.
(c)Fratura do côndilo umeral: o local da fratura está localizado na fossa do falcão.
(d)fratura intercondilar do úmero: o local da fratura está localizado entre os dois côndilos distais do úmero.
Figura 2 Tipagem AO
Tipagem de fratura umeral AO (Figura 2)
Tipo A: fraturas extra-articulares.
Tipo B: fratura envolvendo a superfície articular (fratura de coluna única).
Tipo C: separação completa da superfície articular do úmero distal da haste umeral (fratura bicolumnar).
Cada tipo é dividido em 3 subtipos de acordo com o grau de cominuição da fratura (1 a 3 subtipos com grau crescente de cominuição nessa ordem).
Figura 3 Tipagem de Riseborough-Radin
Tipagem de Riseborough-Radin para fraturas intercondilares do úmero (todos os tipos incluem a porção supracondilar do úmero)
Tipo I: fratura sem deslocamento entre a tuberosidade umeral e o tálus.
Tipo II: fratura intercondilar do úmero com deslocamento da massa de fratura do côndilo sem deformidade rotacional.
Tipo III: fratura intercondilar do úmero com deslocamento do fragmento de fratura do côndilo com deformidade rotacional.
Tipo IV: fratura cominutiva grave da superfície articular de um ou ambos os côndilos (Figura 3).
Figura 4 Fratura da tuberosidade umeral tipo I
Figura 5 Estadiamento da fratura da tuberosidade do úmero
Fratura da tuberosidade umeral: lesão por cisalhamento do úmero distal
Tipo I: fratura de toda a tuberosidade umeral incluindo a borda lateral do tálus umeral (fratura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipo II: fratura subcondral da cartilagem articular da tuberosidade umeral (fratura de Kocher-Lorenz).
Tipo III: fratura cominutiva da tuberosidade umeral (Figura 5).
Tratamento não operatório
Os métodos de tratamento não operatório para fraturas distais do úmero têm um papel limitado. O objetivo do tratamento não operatório é: movimentação articular precoce para evitar rigidez articular; pacientes idosos, que geralmente sofrem de múltiplas doenças complexas, devem ser tratados com um método simples de imobilização da articulação do cotovelo em flexão de 60° por 2 a 3 semanas, seguida de atividade física leve.
Tratamento cirúrgico
O objetivo do tratamento é restaurar a amplitude de movimento funcional da articulação sem dor (30° de extensão do cotovelo, 130° de flexão do cotovelo, 50° de rotação anterior e posterior); a fixação interna firme e estável da fratura permite o início dos exercícios funcionais do cotovelo após a cicatrização da ferida cutânea; a fixação com placa dupla do úmero distal inclui: fixação com placa dupla medial e póstero-lateral, oumedial e lateralfixação de placa dupla.
Método cirúrgico
(a) O paciente é colocado em posição lateral ascendente com um revestimento colocado sob o membro afetado.
identificação e proteção dos nervos mediano e radial no período intraoperatório.
O cotovelo posterior pode ser estendido por acesso cirúrgico: osteotomia do falcão ulnar ou retração do tríceps para expor fraturas articulares profundas
Osteotomia ulnar de Hawkeye: exposição adequada, especialmente para fraturas cominutivas da superfície articular. No entanto, a pseudoartrose da fratura ocorre frequentemente no local da osteotomia. A taxa de pseudoartrose foi significativamente reduzida com a osteotomia ulnar de Hawk (osteotomia espinha de peixe) aprimorada e a fixação com banda transtensional ou placa.
A exposição da retração do tríceps pode ser aplicada a fraturas em bloco triplo do úmero distal com cominuição da articulação, e a exposição expandida do deslizamento do úmero pode cortar e expor a ponta do gavião ulnar em cerca de 1 cm.
Verificou-se que as duas placas podem ser colocadas ortogonalmente ou em paralelo, dependendo do tipo de fratura em que as placas devem ser colocadas.
Fraturas da superfície articular devem ser restauradas para uma superfície articular plana e fixadas à haste umeral.
Figura 6 Fixação interna pós-operatória de fratura de cotovelo
A fixação temporária do bloco de fratura foi realizada aplicando-se um fio K, após o qual a placa de compressão de 3,5 mm foi aparada no formato da placa de acordo com o formato atrás da coluna lateral do úmero distal, e a placa de reconstrução de 3,5 mm foi aparada no formato da coluna medial, de modo que ambos os lados da placa se ajustassem à superfície óssea (a nova placa de modelagem avançada poderia simplificar o processo.) (Figura 6).
Tome cuidado para não fixar o fragmento de fratura da superfície articular com parafusos corticais totalmente roscados com pressão do lado medial para o lateral.
o local de migração da epífise-úmero é importante para evitar a não consolidação da fratura.
administrar preenchimento de enxerto ósseo no local do defeito ósseo, aplicar enxertos ósseos esponjosos ilíacos para preencher o defeito da fratura por compressão: coluna medial, superfície articular e coluna lateral, enxertar osso esponjoso no lado com periósteo intacto e defeito ósseo por compressão na epífise.
Lembre-se dos pontos principais da fixação.
Fixação do fragmento de fratura distal com o máximo deparafusosquanto possível.
fixação de tantos fragmentos de fratura fragmentários quanto possível com parafusos cruzando de medial para lateralmente.
Placas de aço devem ser colocadas nos lados medial e lateral do úmero distal.
Opções de tratamento: Artroplastia total do cotovelo
Para pacientes com fraturas cominutivas graves ou osteoporose, a artroplastia total do cotovelo pode restaurar o movimento da articulação do cotovelo e a função da mão após pacientes menos exigentes; a técnica cirúrgica é semelhante à artroplastia total para alterações degenerativas da articulação do cotovelo.
(1) aplicação de prótese do tipo haste longa para evitar extensão da fratura proximal.
(2) Resumo das operações cirúrgicas.
(a) O procedimento é realizado por meio de uma abordagem posterior do cotovelo, com etapas semelhantes às utilizadas para incisão de fratura distal do úmero e fixação interna (RAFI).
Anteriorização do nervo ulnar.
acesso por ambos os lados do tríceps para remover o osso fragmentado (ponto-chave: não corte a parada do tríceps no local da gavião ulnar).
Todo o úmero distal, incluindo a fossa do falcão, pode ser removido e uma prótese pode ser colocada, o que não deixará nenhuma sequela significativa se forem removidos mais 1 a 2 cm.
ajuste da tensão intrínseca do músculo tríceps durante a adaptação da prótese umeral após a excisão do côndilo umeral.
Excisão da ponta da eminência ulnar proximal para permitir melhor acesso para exposição e instalação do componente da prótese ulnar (Figura 7).
Figura 7 Artroplastia de cotovelo
Cuidados pós-operatórios
A tala pós-operatória do aspecto posterior da articulação do cotovelo deve ser removida assim que a ferida da pele do paciente cicatrizar, e exercícios funcionais ativos com assistência devem ser iniciados; a articulação do cotovelo deve ser fixada por tempo suficiente após a substituição total da articulação para promover a cicatrização da ferida da pele (a articulação do cotovelo pode ser fixada na posição reta por 2 semanas após a cirurgia para ajudar a obter melhor função de extensão); uma tala fixa removível agora é comumente usada clinicamente para facilitar exercícios de amplitude de movimento quando pode ser removida com frequência para proteger melhor o membro afetado; exercícios funcionais ativos geralmente são iniciados de 6 a 8 semanas após a ferida da pele ter cicatrizado completamente.
Cuidados pós-operatórios
A tala pós-operatória do aspecto posterior da articulação do cotovelo deve ser removida assim que a ferida da pele do paciente cicatrizar, e exercícios funcionais ativos com assistência devem ser iniciados; a articulação do cotovelo deve ser fixada por tempo suficiente após a substituição total da articulação para promover a cicatrização da ferida da pele (a articulação do cotovelo pode ser fixada na posição reta por 2 semanas após a cirurgia para ajudar a obter melhor função de extensão); uma tala fixa removível agora é comumente usada clinicamente para facilitar exercícios de amplitude de movimento quando pode ser removida com frequência para proteger melhor o membro afetado; exercícios funcionais ativos geralmente são iniciados de 6 a 8 semanas após a ferida da pele ter cicatrizado completamente.
Horário da publicação: 03/12/2022
