O sucesso do tratamento depende do reposicionamento anatômico do bloco fraturado, da fixação adequada da fratura, da preservação de uma boa cobertura de tecidos moles e do início precoce de exercícios funcionais.
Anatomia
Oúmero distalé dividido em uma coluna medial e uma coluna lateral (Figura 1).
Figura 1. O úmero distal consiste em uma coluna medial e uma coluna lateral.
A coluna medial inclui a porção medial da epífise umeral, o epicôndilo medial do úmero e o côndilo umeral medial, incluindo o deslizamento umeral.
A coluna lateral compreende a porção lateral da epífise umeral, o epicôndilo externo do úmero e o côndilo externo do úmero, incluindo a tuberosidade umeral.
Entre as duas colunas laterais encontram-se a fossa coronoide anterior e a fossa umeral posterior.
Mecanismo da lesão
As fraturas supracondilares do úmero são causadas, na maioria das vezes, por quedas de grandes alturas.
Em pacientes mais jovens, as fraturas intra-articulares são geralmente causadas por traumas violentos de alta energia, enquanto em pacientes mais velhos, as fraturas intra-articulares podem ser decorrentes de traumas violentos de menor energia devido à osteoporose.
Digitando
(a) Existem fraturas supracondilares, fraturas condilares e fraturas intercondilares.
(b) Fraturas supracondilares do úmero: o local da fratura está situado acima da fossa de falcão.
(c) Fratura do côndilo umeral: o local da fratura está situado na fossa do falcão.
(d) Fratura intercondilar do úmero: o local da fratura está situado entre os dois côndilos distais do úmero.
Figura 2 Tipagem AO
Classificação AO de fraturas do úmero (Figura 2)
Tipo A: fraturas extra-articulares.
Tipo B: fratura envolvendo a superfície articular (fratura de coluna única).
Tipo C: separação completa da superfície articular do úmero distal da haste umeral (fratura bicolunar).
Cada tipo é ainda dividido em 3 subtipos de acordo com o grau de cominuição da fratura (1 a 3 subtipos com grau crescente de cominuição, nessa ordem).
Figura 3 Tipagem de Riseborough-Radin
Classificação de Riseborough-Radin para fraturas intercondilares do úmero (todos os tipos incluem a porção supracondilar do úmero)
Tipo I: fratura sem deslocamento entre a tuberosidade umeral e o tálus.
Tipo II: fratura intercondilar do úmero com deslocamento da massa fraturada do côndilo sem deformidade rotacional.
Tipo III: fratura intercondilar do úmero com deslocamento do fragmento fraturado do côndilo com deformidade rotacional.
Tipo IV: fratura cominutiva grave da superfície articular de um ou ambos os côndilos (Figura 3).
Figura 4 Fratura da tuberosidade umeral tipo I
Figura 5. Estadiamento da fratura da tuberosidade umeral.
Fratura da tuberosidade umeral: lesão por cisalhamento do úmero distal.
Tipo I: fratura de toda a tuberosidade umeral, incluindo a borda lateral do tálus umeral (fratura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipo II: fratura subcondral da cartilagem articular da tuberosidade umeral (fratura de Kocher-Lorenz).
Tipo III: fratura cominutiva da tuberosidade umeral (Figura 5).
Tratamento não cirúrgico
Os métodos de tratamento não cirúrgico para fraturas distais do úmero têm um papel limitado. O objetivo do tratamento não cirúrgico é a mobilização articular precoce para evitar a rigidez articular; pacientes idosos, que geralmente sofrem de múltiplas comorbidades, devem ser tratados com um método simples de imobilização do cotovelo em 60° de flexão por 2 a 3 semanas, seguido de atividade leve.
Tratamento cirúrgico
O objetivo do tratamento é restaurar a amplitude de movimento funcional e indolor da articulação (30° de extensão do cotovelo, 130° de flexão do cotovelo, 50° de rotação anterior e posterior); a fixação interna firme e estável da fratura permite o início de exercícios funcionais do cotovelo após a cicatrização da ferida cutânea; a fixação com placa dupla do úmero distal inclui: fixação com placa dupla medial e posterolateral, oumedial e lateralfixação com placa dupla.
Método cirúrgico
(a) O paciente é posicionado em decúbito lateral superior com um revestimento colocado sob o membro afetado.
Identificação e proteção dos nervos mediano e radial durante a cirurgia.
A região posterior do cotovelo pode ser acessada cirurgicamente por meio de osteotomia em forma de falcão da ulna ou retração do tríceps para expor fraturas articulares profundas.
Osteotomia ulnar em olho de falcão: proporciona exposição adequada, especialmente para fraturas cominutivas da superfície articular. No entanto, a pseudoartrose ocorre frequentemente no local da osteotomia. A taxa de pseudoartrose foi significativamente reduzida com o aprimoramento da osteotomia ulnar em olho de falcão (osteotomia em espinha de peixe) e a fixação com fio de tração ou placa.
A exposição por retração do tríceps pode ser aplicada em fraturas em bloco tríplices do úmero distal com cominuição articular, e a exposição ampliada do deslizamento umeral pode cortar e expor a ponta em forma de asa de falcão da ulna a cerca de 1 cm.
Constatou-se que as duas placas podem ser colocadas ortogonalmente ou em paralelo, dependendo do tipo de fratura em que as placas devem ser aplicadas.
As fraturas da superfície articular devem ser restauradas a uma superfície articular plana e fixadas à haste umeral.
Figura 6. Fixação interna pós-operatória de fratura do cotovelo.
A fixação temporária do bloco de fratura foi realizada aplicando-se um fio de Kirschner, após o qual a placa de compressão de 3,5 mm foi recortada no formato da placa de acordo com o formato atrás da coluna lateral do úmero distal, e a placa de reconstrução de 3,5 mm foi recortada no formato da coluna medial, de modo que ambos os lados da placa se ajustassem à superfície óssea (a nova placa de modelagem avançada simplificou o processo) (Figura 6).
Tome cuidado para não fixar o fragmento da fratura da superfície articular com parafusos corticais totalmente roscados, aplicando pressão da região medial para a lateral.
O local de migração epifisária-umeral é importante para evitar a não consolidação da fratura.
Preenchimento com enxerto ósseo no local da falha óssea, aplicação de enxertos de osso esponjoso da crista ilíaca para preencher a falha da fratura por compressão: coluna medial, superfície articular e coluna lateral, enxerto de osso esponjoso no lado com periósteo intacto e falha óssea por compressão na epífise.
Lembre-se dos pontos-chave de fixação.
Fixação do fragmento distal da fratura com o máximo deparafusoso mais rápido possível.
Fixação do maior número possível de fragmentos de fratura com parafusos cruzando a região medial para a lateral.
Placas de aço devem ser colocadas nas faces medial e lateral do úmero distal.
Opções de tratamento: Artroplastia total do cotovelo
Para pacientes com fraturas cominutivas graves ou osteoporose, a artroplastia total do cotovelo pode restaurar a mobilidade da articulação e a função da mão, sendo mais eficaz em casos menos exigentes; a técnica cirúrgica é semelhante à da artroplastia total para alterações degenerativas da articulação do cotovelo.
(1) aplicação de uma prótese de haste longa para prevenir a extensão proximal da fratura.
(2) Resumo das operações cirúrgicas.
(a) O procedimento é realizado utilizando uma abordagem posterior do cotovelo, com etapas semelhantes às utilizadas para a incisão e fixação interna (ORIF) da fratura distal do úmero.
Antecipação do nervo ulnar.
Acesso por ambos os lados do tríceps para remover o fragmento ósseo (ponto crucial: não corte a porção distal do tríceps no local de inserção do instrumento chamado "shawk" na ulna).
Toda a porção distal do úmero, incluindo a fossa de Hawk, pode ser removida e uma prótese instalada, sem deixar sequelas significativas caso seja removido mais 1 a 2 cm.
Ajuste da tensão intrínseca do músculo tríceps durante a colocação da prótese umeral após a excisão do côndilo umeral.
Excisão da ponta da eminência ulnar proximal para permitir melhor acesso para exposição e instalação do componente protético ulnar (Figura 7).
Figura 7 Artroplastia do cotovelo
Cuidados pós-operatórios
A tala pós-operatória da região posterior da articulação do cotovelo deve ser removida assim que a ferida da pele do paciente cicatrizar, e exercícios funcionais ativos com auxílio devem ser iniciados; a articulação do cotovelo deve ser fixada por tempo suficiente após a artroplastia total para promover a cicatrização da ferida da pele (a articulação do cotovelo pode ser fixada em extensão completa por 2 semanas após a cirurgia para auxiliar na obtenção de melhor função de extensão); uma tala fixa removível é comumente utilizada na prática clínica para facilitar os exercícios de amplitude de movimento, podendo ser removida frequentemente para melhor proteger o membro afetado; os exercícios funcionais ativos geralmente são iniciados de 6 a 8 semanas após a completa cicatrização da ferida da pele.
Cuidados pós-operatórios
A tala pós-operatória da região posterior da articulação do cotovelo deve ser removida assim que a ferida da pele do paciente cicatrizar, e exercícios funcionais ativos com auxílio devem ser iniciados; a articulação do cotovelo deve ser fixada por tempo suficiente após a artroplastia total para promover a cicatrização da ferida da pele (a articulação do cotovelo pode ser fixada em extensão completa por 2 semanas após a cirurgia para auxiliar na obtenção de melhor função de extensão); uma tala fixa removível é comumente utilizada na prática clínica para facilitar os exercícios de amplitude de movimento, podendo ser removida frequentemente para melhor proteger o membro afetado; os exercícios funcionais ativos geralmente são iniciados de 6 a 8 semanas após a completa cicatrização da ferida da pele.
Data da publicação: 03/12/2022
