Notícias - A História da Artroplastia do Ombro

O conceito de substituição artificial do ombro foi proposto pela primeira vez por Themistocles Gluck em 1891. As articulações artificiais mencionadas e projetadas em conjunto incluem quadril, punho, etc. A primeira cirurgia de substituição do ombro foi realizada em um paciente em 1893 pelo cirurgião francês Jules Emile Péan no Hôpital International de Paris, em um paciente de 37 anos com tuberculose nas articulações e ossos. A primeira artroplastia de ombro documentada. A prótese foi feita pelo dentista J. Porter Michaels de Paris, e o úmerotroncoA prótese foi feita de platina e fixada a uma cabeça de borracha revestida de parafina por meio de um fio, formando um implante com restrição de movimento. Os resultados iniciais do paciente foram satisfatórios, mas a prótese acabou sendo removida após dois anos devido a múltiplas recorrências de tuberculose. Esta é a primeira tentativa realizada em humanos de substituição artificial do ombro.

Em 1951, Frederick Krueger relatou o uso de uma prótese de ombro anatomicamente mais significativa, feita de vitaminas e moldada a partir do úmero proximal de um cadáver. Esta prótese foi usada com sucesso para tratar um jovem paciente com osteonecrose da cabeça do úmero.

Mas a prótese de ombro verdadeiramente moderna foi projetada e desenvolvida pelo guru do ombro Charles Neer. Em 1953, para solucionar os resultados insatisfatórios do tratamento cirúrgico de fraturas proximais do úmero, Neer desenvolveu uma prótese anatômica proximal do úmero para fraturas da cabeça umeral, que foi aprimorada diversas vezes nas duas décadas seguintes, resultando nas próteses de segunda e terceira geração.

No início da década de 1970, com o objetivo de solucionar o problema da artroplastia do ombro em pacientes com disfunção grave do manguito rotador, Neer propôs o conceito de artroplastia reversa do ombro (RTSA), mas devido à falha precoce do componente glenoidal, o conceito foi posteriormente abandonado. Em 1985, Paul Grammont aprimorou o conceito proposto por Neer, deslocando o centro de rotação medial e distalmente, alterando o braço de alavanca e a tensão do deltoide, solucionando assim o problema da perda da função do manguito rotador.

Princípios de projeto da prótese transombro

A artroplastia reversa do ombro (RTSA) inverte a relação anatômica do ombro natural para restaurar a estabilidade da articulação. A RTSA cria um fulcro e um centro de rotação (CoR) tornando o lado da glenoide convexo e o lado da cabeça do úmero côncavo. A função biomecânica desse fulcro é impedir que a cabeça do úmero se mova para cima quando o músculo deltoide se contrai para abduzir o braço. A característica da RTSA é que o centro de rotação da articulação artificial do ombro e a posição da cabeça do úmero em relação ao ombro natural são deslocados para dentro e para baixo. Os diferentes modelos de próteses de RTSA variam. A cabeça do úmero é deslocada para baixo em 25 a 40 mm e para dentro em 5 a 20 mm.

Em comparação com a articulação natural do ombro do corpo humano, uma vantagem óbvia do deslocamento interno do centro de rotação (CoR) é o aumento do braço de alavanca de abdução do deltoide de 10 mm para 30 mm. Isso melhora a eficiência da abdução do deltoide e permite gerar menos força muscular para o mesmo torque. Além disso, essa característica faz com que a abdução da cabeça do úmero não dependa mais exclusivamente da função de depressão de todo o manguito rotador.

Este é o princípio e a biomecânica da artroplastia reversa total do ombro (RTSA), e pode ser um pouco tedioso e difícil de entender. Existe uma maneira mais simples de compreendê-lo? A resposta é sim.

O primeiro aspecto é o projeto da prótese reversa total do ombro (RTSA). Observando atentamente as características de cada articulação do corpo humano, podemos encontrar algumas regras. As articulações humanas podem ser divididas em duas categorias principais. Uma delas é a das articulações próximas ao tronco, como os ombros e os quadris, cuja extremidade proximal é a "cúpula" e a extremidade distal é a "cabeça".

O outro tipo são as articulações distais, como...joelhose cotovelos, sendo a extremidade proximal a "bola" e a extremidade distal a "cúpula".

O plano adotado pelos pioneiros da medicina ao projetar próteses artificiais para o ombro, nos primórdios da medicina, era restaurar ao máximo a estrutura anatômica do ombro natural. Assim, todos os projetos previam a extremidade proximal em formato de "copo" e a distal em formato de "bola". Alguns pesquisadores chegaram a projetar o "copo" deliberadamente maior e mais profundo para aumentar a estabilidade da articulação, de forma semelhante à articulação humana.articulação do quadrilMas, posteriormente, comprovou-se que o aumento da estabilidade, na verdade, aumentava a taxa de falhas, então esse projeto foi rapidamente abandonado. A RTSA, por outro lado, inverte as características anatômicas do ombro natural, invertendo a "cabeça" e a "cavidade", tornando a articulação original do "quadril" mais parecida com um "cotovelo" ou "joelho". Essa mudança revolucionária finalmente resolveu muitas dificuldades e dúvidas sobre a substituição artificial do ombro e, em muitos casos, sua eficácia a curto e longo prazo foi significativamente melhorada.

Da mesma forma, o design da RTSA desloca o centro de rotação para permitir maior eficiência na abdução do deltoide, o que também pode parecer obscuro. Mas se compararmos a articulação do ombro a uma gangorra, fica fácil de entender. Como mostrado na figura abaixo, aplicando o mesmo torque na direção A (a força de contração do deltoide), se o fulcro e a posição inicial forem alterados, é óbvio que um torque maior (a força de abdução do braço) pode ser gerado na direção B.

Uma mudança no centro de rotação da articulação RTSA tem um efeito semelhante, permitindo que um ombro instável inicie a abdução sem a depressão do manguito rotador. Como disse Arquimedes: "Dê-me um ponto de apoio e eu moverei a Terra inteira!"

Indicações e contraindicações da RTSA

A indicação clássica para a artroplastia reversa total do ombro (RTSA) é a artropatia do manguito rotador (AMR), uma ruptura gigante do manguito rotador com osteoartrite, que é tipicamente caracterizada pelo deslocamento superior da cabeça do úmero, resultando em alterações degenerativas contínuas na glenoide, no acrômio e na própria cabeça do úmero. O deslocamento superior da cabeça do úmero é causado por um desequilíbrio de forças sob a ação do deltoide após a disfunção do manguito rotador. A AMR é mais comum em mulheres idosas, nas quais pode ocorrer uma "pseudoparalisia" clássica.

O uso da artroplastia do ombro, especialmente a artroplastia reversa total do ombro (RTSA), aumentou substancialmente nas últimas duas décadas. Com base nos resultados iniciais bem-sucedidos da aplicação da RTSA, no desenvolvimento contínuo da técnica cirúrgica e na aplicação proficiente dessa técnica, as indicações inicialmente mais restritas para a RTSA foram ampliadas e, portanto, a maioria dos procedimentos de artroplastia do ombro realizados atualmente são RTSA.

Por exemplo, a artroplastia total anatômica do ombro (ATSA) era a opção preferencial para osteoartrite do ombro sem ruptura do manguito rotador no passado, mas, nos últimos anos, o número de pessoas que compartilham dessa visão parece estar diminuindo gradualmente. Existem os seguintes aspectos que contribuíram para essa tendência. Primeiro, até 10% dos pacientes submetidos à ATSA já apresentam ruptura do manguito rotador. Segundo, em alguns casos, a integridade "estrutural" da "função" do manguito rotador não é completa, especialmente em alguns pacientes idosos. Finalmente, mesmo que o manguito rotador esteja íntegro no momento da cirurgia, a degeneração do manguito rotador ocorre com a idade, principalmente após procedimentos de ATSA, e existe, de fato, muita incerteza quanto à função do manguito rotador. Esse fenômeno geralmente ocorre em pacientes com mais de 70 anos. Portanto, cada vez mais cirurgiões começaram a optar pela artroplastia reversa total do ombro (RTSA) ao se depararem com osteoartrite pura do ombro. Essa situação levou a uma nova perspectiva de que a RTSA também pode ser a primeira opção para pacientes com osteoartrite e manguito rotador íntegro, considerando apenas a idade.

De forma semelhante, no passado, para rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador (RMR) sem osteoartrite, os métodos alternativos incluíam descompressão subacromial, reconstrução parcial do manguito rotador, técnica chinesa e reconstrução da cápsula articular superior, com taxas de sucesso variáveis. Com base na proficiência e na aplicação bem-sucedida da artroplastia reversa total do ombro (RTSA) em diversas situações, um número crescente de cirurgiões tem optado pela RTSA para o tratamento de RMR simples, com resultados bastante positivos e uma taxa de sobrevida do implante superior a 90% em 10 anos.

Em resumo, além da artroplastia total do ombro (ATO), as indicações ampliadas atuais para a artroplastia reversa total do ombro (RTSA) incluem grandes rupturas irreparáveis do manguito rotador sem osteoartropatia inflamatória, tumores, fraturas agudas, artrite pós-traumática, defeitos ósseos ou deformidades ósseas graves, inflamação e luxações recorrentes do ombro.

Existem poucas contraindicações para a artroplastia reversa total do ombro (RTSA). Além das contraindicações gerais para substituição articular, como infecção, a disfunção do músculo deltoide é uma contraindicação absoluta para a RTSA. Ademais, em casos de fraturas proximais do úmero, fraturas expostas e lesões do plexo braquial também devem ser consideradas contraindicações, enquanto lesões isoladas do nervo axilar devem ser consideradas contraindicações relativas.

Cuidados pós-operatórios e reabilitação

Princípios da reabilitação pós-operatória:

Mobilizar o entusiasmo dos pacientes pela reabilitação e estabelecer expectativas realistas para eles.

Reduz a dor e a inflamação e protege as estruturas em cicatrização, mas o músculo subescapular geralmente não precisa de proteção.

A luxação anterior da articulação do ombro é mais provável de ocorrer nas posições finais de hiperextensão, adução e rotação interna, ou abdução e rotação externa. Portanto, movimentos como o backhand devem ser evitados por 4 a 6 semanas após a cirurgia. Essas posições apresentam risco de luxação.

Após 4 a 6 semanas, ainda é necessário comunicar-se com o cirurgião e obter sua autorização antes de iniciar os movimentos e posições acima mencionados.

Os exercícios de reabilitação pós-operatória devem ser realizados primeiro sem carga e depois com carga, primeiro sem resistência e depois com resistência, primeiro passivamente e depois ativamente.

Atualmente, não existe um padrão de reabilitação rigoroso e uniforme, e há grandes diferenças nos planos de diferentes pesquisadores.

Estratégia para o paciente realizar atividades da vida diária (AVDs) (0-6 semanas):