Notícias - A História da Substituição do Ombro

O conceito de substituição artificial do ombro foi proposto pela primeira vez por Temístocles Gluck em 1891. As articulações artificiais mencionadas e projetadas em conjunto incluem quadril, punho, etc. A primeira cirurgia de substituição do ombro foi realizada em um paciente em 1893 pelo cirurgião francês Jules Emile Péan no Hôpital International em Paris, em um paciente de 37 anos com tuberculose articular e óssea. A primeira artroplastia de ombro documentada. A prótese foi feita pelo dentista J. Porter Michaels, de Paris, e a prótese umeraltroncoA prótese foi feita de metal de platina e fixada por fio a uma cabeça de borracha revestida de parafina para formar um implante confinado. Os resultados iniciais do paciente foram satisfatórios, mas a prótese acabou sendo removida após 2 anos devido a múltiplas recorrências de tuberculose. Esta é a primeira tentativa humana de substituição artificial do ombro.

Em 1951, Frederick Krueger relatou o uso de uma prótese de ombro anatomicamente mais significativa, feita de vitaminas e moldada a partir do úmero proximal de um cadáver. Esta prótese foi utilizada com sucesso no tratamento de um paciente jovem com osteonecrose da cabeça do úmero.

Mas a prótese de ombro verdadeiramente moderna foi projetada e desenvolvida pelo guru do ombro Charles Neer. Em 1953, para solucionar os resultados insatisfatórios do tratamento cirúrgico de fraturas proximais do úmero, Neer desenvolveu uma prótese anatômica proximal do úmero para fraturas da cabeça do úmero, que foi aprimorada diversas vezes nas duas décadas seguintes, respectivamente. Projetou próteses de segunda e terceira geração.

No início da década de 1970, para solucionar a substituição do ombro em pacientes com disfunção grave do manguito rotador, o conceito de artroplastia reversa do ombro (RTSA) foi proposto pela primeira vez por Neer, mas devido à falha precoce do componente glenoide, o conceito foi posteriormente abandonado. Em 1985, Paul Grammont aprimorou o conceito proposto por Neer, movendo o centro de rotação medial e distalmente, alterando o braço de momento e a tensão do deltoide, resolvendo assim perfeitamente o problema da perda da função do manguito rotador.

Princípios de design da prótese trans-ombro

A artroplastia reversa do ombro (RTSA) inverte a relação anatômica do ombro natural para restaurar a estabilidade do ombro. A RTSA cria um fulcro e um centro de rotação (CoR), tornando o lado glenoide convexo e o lado da cabeça do úmero côncavo. A função biomecânica desse fulcro é impedir que a cabeça do úmero se mova para cima quando o músculo deltoide se contrai para abduzir o braço. A característica da RTSA é que o centro de rotação da articulação do ombro artificial e a posição da cabeça do úmero em relação ao ombro natural são movidos para dentro e para baixo. Os diferentes designs de prótese RTSA são diferentes. A cabeça do úmero é movida para baixo em 25 a 40 mm e para dentro em 5 a 20 mm.

Em comparação com a articulação natural do ombro do corpo humano, uma vantagem óbvia do deslocamento interno do CoR é que o braço de momento de abdução do deltoide é aumentado de 10 mm para 30 mm, o que melhora a eficiência da abdução do deltoide, gerando menos força muscular. O mesmo torque, e essa característica também faz com que a abdução da cabeça do úmero não dependa mais completamente da função de depressão do manguito rotador completo.

Este é o design e a biomecânica do RTSA, e pode ser um pouco chato e difícil de entender. Existe uma maneira mais simples de entender? A resposta é sim.

O primeiro é o design da RTSA. Observando atentamente as características de cada articulação do corpo humano, podemos encontrar algumas regras. As articulações humanas podem ser divididas em duas categorias. Uma delas são as articulações próximas ao tronco, como ombros e quadris, com a extremidade proximal sendo a "copa" e a extremidade distal sendo a "bola".

O outro tipo são as articulações distais, comojoelhose cotovelos, com a extremidade proximal sendo a "bola" e a extremidade distal sendo o "copo".

O plano adotado pelos pioneiros da medicina ao projetar próteses artificiais para a articulação do ombro nos primeiros dias era restaurar a estrutura anatômica do ombro natural o máximo possível, de modo que todos os projetos foram projetados com a extremidade proximal como um "copo" e a extremidade distal como uma "bola". Alguns pesquisadores até projetaram deliberadamente o "copo" para ser maior e mais profundo, a fim de aumentar a estabilidade da articulação, semelhante à articulação humana.articulação do quadril, mas posteriormente foi comprovado que o aumento da estabilidade, na verdade, aumentava a taxa de falhas, então esse projeto foi rapidamente adotado. desistir. O RTSA, por outro lado, inverte as características anatômicas do ombro natural, invertendo a "bola" e a "taça", tornando a articulação do "quadril" original mais parecida com um "cotovelo" ou "joelho". Essa mudança subversiva finalmente resolveu muitas dificuldades e dúvidas sobre a substituição artificial do ombro e, em muitos casos, sua eficácia a longo e curto prazo foi significativamente melhorada.

Da mesma forma, o design do RTSA desloca o centro de rotação para permitir maior eficiência na abdução do deltoide, o que também pode parecer obscuro. E se compararmos nossa articulação do ombro a uma gangorra, é fácil de entender. Como mostrado na figura abaixo, aplicando o mesmo torque na direção A (a força de contração do deltoide), se o fulcro e a posição inicial forem alterados, é óbvio que um torque maior (a força de abdução do braço superior) pode ser gerado na direção B.

Uma mudança no centro de rotação do RTSA tem um efeito semelhante, permitindo que um ombro desestabilizado inicie a abdução sem a depressão do manguito rotador. Como disse Arquimedes: Dê-me um ponto de apoio e eu moverei a Terra inteira!

Indicações e contraindicações do RTSA

A indicação clássica para RTSA é a artropatia da ruptura do manguito rotador (ATC), uma ruptura gigante do manguito rotador com osteoartrite, que é tipicamente caracterizada pelo deslocamento para cima da cabeça do úmero, resultando em alterações degenerativas contínuas na glenoide, acrômio e cabeça do úmero. O deslocamento para cima da cabeça do úmero é causado por um desequilíbrio de forças sob a ação do deltoide após a disfunção do manguito rotador. A ATC é mais comum em mulheres mais velhas, onde pode ocorrer uma "pseudoparalisia" clássica.

O uso da artroplastia de ombro, especialmente a RTSA, aumentou substancialmente nas últimas duas décadas. Com base nos resultados iniciais bem-sucedidos da aplicação da RTSA, no desenvolvimento contínuo da técnica cirúrgica e na aplicação eficiente dessa técnica, as indicações iniciais mais restritas para a RTSA foram ampliadas e, portanto, a maioria dos procedimentos de artroplastia de ombro atualmente realizados são RTSA.

Por exemplo, a artroplastia total anatômica do ombro (ATSA) era a escolha preferida para osteoartrite do ombro sem rotura do manguito rotador no passado, mas, nos últimos anos, o número de pessoas que defendem essa visão parece estar diminuindo gradualmente. Existem os seguintes aspectos. As razões levaram a essa tendência. Primeiro, até 10% dos pacientes que recebem ATSA já apresentam rotura do manguito rotador. Segundo, em alguns casos, a integridade "estrutural" da "função" do manguito rotador não é completa, especialmente em alguns pacientes idosos. Finalmente, mesmo que o manguito rotador esteja intacto no momento da cirurgia, a degeneração do manguito rotador ocorre com a idade, especialmente após procedimentos de ATSA, e há, de fato, muita incerteza sobre a função do manguito rotador. Esse fenômeno geralmente ocorre em pacientes idosos com mais de 70 anos. Portanto, cada vez mais cirurgiões têm optado pela RTSA quando enfrentam osteoartrite pura do ombro. Essa situação levou a um novo pensamento de que a RTSA também pode ser a primeira escolha para pacientes com osteoartrite com manguito rotador intacto, com base apenas na idade.

Da mesma forma, no passado, para rupturas maciças irreparáveis do manguito rotador (RMCT) sem osteoartrite, métodos alternativos incluem descompressão subacromial, reconstrução parcial do manguito rotador, técnica chinesa e reconstrução da cápsula articular superior. A taxa de sucesso varia. Com base na proficiência e na aplicação bem-sucedida da RTSA em diversas situações, cada vez mais operadores têm experimentado a RTSA em vez da RMCT simples, e ela tem se mostrado muito bem-sucedida, com uma taxa de sobrevida de implantação em 10 anos superior a 90%.

Em resumo, além da ATC, as indicações expandidas atuais para RTSA incluem grandes rupturas irreparáveis do manguito rotador sem osteoartropatia inflamatória, tumores, fraturas agudas, artrite pós-traumática, defeitos ósseos ou articulações ósseas gravemente deformadas, inflamação e luxações recorrentes do ombro.

Existem poucas contraindicações para a RTSA. Com exceção das contraindicações gerais da substituição articular artificial, como infecção, a disfunção do músculo deltoide é uma contraindicação absoluta para a RTSA. Além disso, fraturas do úmero proximal, fraturas expostas e lesões do plexo braquial também devem ser consideradas contraindicações, enquanto lesões isoladas do nervo axilar devem ser consideradas contraindicações relativas.

Cuidados pós-operatórios e reabilitação

Princípios da reabilitação pós-operatória:

Mobilize o entusiasmo dos pacientes pela reabilitação e estabeleça expectativas razoáveis para eles.

Reduz a dor e a inflamação e protege as estruturas de cicatrização, mas o subescapular geralmente não precisa ser protegido.

A luxação anterior da articulação do ombro pode ocorrer nas posições finais de hiperextensão, adução e rotação interna, ou abdução e rotação externa. Portanto, movimentos como o backhand devem ser evitados por 4 a 6 semanas após a cirurgia. Essas posições apresentam risco de luxação.

Após 4 a 6 semanas, ainda é necessário comunicar-se e obter permissão do cirurgião antes de iniciar os movimentos e posições acima.

Os exercícios de reabilitação pós-operatória devem ser realizados primeiro sem sustentação de peso e depois com sustentação de peso, primeiro sem resistência e depois com resistência, primeiro passivamente e depois ativamente.

Atualmente, não há um padrão de reabilitação rigoroso e uniforme, e há grandes diferenças nos planos de diferentes pesquisadores.

Estratégia de atividades de vida diária (AVDs) do paciente (0-6 semanas):