Fraturas do fêmur proximal são lesões clínicas comumente observadas, resultantes de traumas de alta energia. Devido às características anatômicas do fêmur proximal, a linha de fratura frequentemente se situa próxima à superfície articular e pode se estender para dentro da articulação, tornando-a menos adequada para fixação com haste intramedular. Consequentemente, uma parcela significativa dos casos ainda depende da fixação com sistema de placa e parafuso. No entanto, as características biomecânicas das placas fixadas excentricamente apresentam maior risco de complicações, como falha da fixação da placa lateral, ruptura da fixação interna e arrancamento do parafuso. O uso de placa medial para fixação, embora eficaz, apresenta as desvantagens de maior trauma, tempo cirúrgico prolongado, maior risco de infecção pós-operatória e ônus financeiro adicional para os pacientes.
Considerando essas considerações, a fim de alcançar um equilíbrio razoável entre as desvantagens biomecânicas das placas laterais únicas e o trauma cirúrgico associado ao uso de placas duplas mediais e laterais, pesquisadores estrangeiros adotaram uma técnica que envolve a fixação lateral da placa com fixação percutânea suplementar com parafusos no lado medial. Essa abordagem demonstrou resultados clínicos favoráveis.
Após a anestesia, o paciente é colocado em decúbito dorsal.
Etapa 1: Redução da fratura. Insira uma agulha de Kocher de 2,0 mm na tuberosidade da tíbia, tracione para redefinir o comprimento do membro e use uma joelheira para corrigir o deslocamento do plano sagital.
Etapa 2: Colocação da placa de aço lateral. Após a redução básica por tração, aborde diretamente o fêmur lateral distal, escolha uma placa bloqueada de comprimento apropriado para manter a redução e insira dois parafusos nas extremidades proximal e distal da fratura para manter a redução. Neste ponto, é importante observar que os dois parafusos distais devem ser colocados o mais próximo possível da parte frontal para evitar afetar a colocação dos parafusos mediais.
Etapa 3: Colocação dos parafusos da coluna medial. Após estabilizar a fratura com a placa de aço lateral, utilize uma broca guiada por parafuso de 2,8 mm para penetrar o côndilo medial, com a ponta da agulha localizada na posição média ou posterior do bloco femoral distal, diagonalmente para fora e para cima, penetrando a cortical oposta. Após a redução satisfatória por fluoroscopia, utilize uma broca de 5,0 mm para criar um orifício e inserir um parafuso de osso esponjoso de 7,3 mm.
Diagrama ilustrando o processo de redução e fixação da fratura. Mulher de 74 anos com fratura intra-articular do fêmur distal (AO 33C1). (A, B) Radiografias laterais pré-operatórias mostrando deslocamento significativo da fratura do fêmur distal; (C) Após a redução da fratura, uma placa lateral externa é inserida com parafusos fixando as extremidades proximal e distal; (D) Imagem de fluoroscopia mostrando a posição satisfatória do fio-guia medial; (E, F) Radiografias laterais e anteroposteriores pós-operatórias após a inserção do parafuso da coluna medial.
Durante o processo de redução, é importante considerar os seguintes pontos:
(1) Utilize um fio-guia com parafuso. A inserção de parafusos da coluna medial é relativamente extensa, e o uso de um fio-guia sem parafuso pode levar a um ângulo alto durante a perfuração do côndilo medial, tornando-o propenso a deslizamentos.
(2) Se os parafusos na placa lateral agarrarem efetivamente o córtex lateral, mas não conseguirem obter uma fixação eficaz do córtex duplo, ajuste a direção do parafuso para a frente, permitindo que os parafusos penetrem no lado anterior da placa lateral para obter uma fixação satisfatória do córtex duplo.
(3) Para pacientes com osteoporose, a inserção de uma arruela com o parafuso da coluna medial pode evitar que o parafuso corte o osso.
(4) Parafusos na extremidade distal da placa podem obstruir a inserção dos parafusos da coluna medial. Se houver obstrução durante a inserção dos parafusos da coluna medial, considere a retirada ou o reposicionamento dos parafusos distais da placa lateral, priorizando a colocação dos parafusos da coluna medial.
Caso 2. Paciente do sexo feminino, 76 anos, com fratura extra-articular do fêmur distal. (A, B) Radiografias pré-operatórias mostrando deslocamento significativo, deformidade angular e deslocamento do plano coronal da fratura; (C, D) Radiografias pós-operatórias em incidências lateral e anteroposterior demonstrando fixação com placa lateral externa combinada com parafusos da coluna medial; (E, F) Radiografias de acompanhamento após 7 meses de pós-operatório revelando excelente consolidação da fratura, sem sinais de falha da fixação interna.
Caso 3. Paciente do sexo feminino, 70 anos, com fratura periprotética ao redor do implante femoral. (A, B) Radiografias pré-operatórias mostrando fratura periprotética ao redor do implante femoral após artroplastia total do joelho, com fratura extra-articular e fixação protética estável; (C, D) Radiografias pós-operatórias ilustrando fixação com placa lateral externa combinada com parafusos de coluna medial por meio de abordagem extra-articular; (E, F) Radiografias de acompanhamento aos 6 meses de pós-operatório revelando excelente consolidação da fratura, com fixação interna.
Horário da publicação: 10/01/2024
