Fraturas proximais do fêmur são lesões clínicas comuns resultantes de traumas de alta energia. Devido às características anatômicas do fêmur proximal, a linha de fratura frequentemente se situa próxima à superfície articular e pode se estender para dentro da articulação, tornando-a menos adequada para fixação com haste intramedular. Consequentemente, uma parcela significativa dos casos ainda depende da fixação com placa e parafuso. No entanto, as características biomecânicas das placas fixadas excentricamente apresentam um risco maior de complicações, como falha na fixação lateral da placa, ruptura da fixação interna e soltura dos parafusos. O uso de placa medial como auxílio na fixação, embora eficaz, acarreta as desvantagens de maior trauma, tempo cirúrgico prolongado, maior risco de infecção pós-operatória e aumento do ônus financeiro para os pacientes.
Considerando esses aspectos, a fim de alcançar um equilíbrio razoável entre as desvantagens biomecânicas das placas laterais simples e o trauma cirúrgico associado ao uso de placas duplas medial e lateral, pesquisadores estrangeiros adotaram uma técnica que envolve a fixação com placa lateral e a fixação percutânea suplementar com parafusos no lado medial. Essa abordagem tem demonstrado resultados clínicos favoráveis.
Após a anestesia, o paciente é colocado em posição supina.
Passo 1: Redução da fratura. Insira uma agulha de Kocher de 2,0 mm na tuberosidade tibial, aplique tração para reposicionar o membro e utilize uma joelheira para corrigir o deslocamento no plano sagital.
Etapa 2: Posicionamento da placa de aço lateral. Após a redução básica por tração, acesse diretamente a região distal lateral do fêmur, escolha uma placa de bloqueio de comprimento adequado para manter a redução e insira dois parafusos nas extremidades proximal e distal da fratura para fixá-la. Neste ponto, é importante observar que os dois parafusos distais devem ser posicionados o mais próximo possível da face anterior para evitar interferir no posicionamento dos parafusos mediais.
Etapa 3: Colocação dos parafusos da coluna medial. Após estabilizar a fratura com a placa de aço lateral, utilize uma broca guia de parafuso de 2,8 mm para penetrar o côndilo medial, com a ponta da agulha localizada na posição média ou posterior do bloco femoral distal, diagonalmente para fora e para cima, penetrando o osso cortical oposto. Após redução satisfatória sob fluoroscopia, utilize uma broca de 5,0 mm para criar um orifício e insira um parafuso de osso esponjoso de 7,3 mm.
Diagrama ilustrando o processo de redução e fixação de fratura. Paciente feminina de 74 anos com fratura intra-articular distal do fêmur (AO 33C1). (A, B) Radiografias laterais pré-operatórias mostrando deslocamento significativo da fratura distal do fêmur; (C) Após a redução da fratura, uma placa lateral externa é inserida com parafusos fixando as extremidades proximal e distal; (D) Imagem fluoroscópica mostrando o posicionamento adequado do fio-guia medial; (E, F) Radiografias laterais e anteroposteriores pós-operatórias após a inserção do parafuso da coluna medial.
Durante o processo de redução, é importante considerar os seguintes pontos:
(1) Use um fio-guia com parafuso. A inserção de parafusos na coluna medial é relativamente extensa e o uso de um fio-guia sem parafuso pode levar a um ângulo elevado durante a perfuração do côndilo medial, tornando-o propenso a deslizamento.
(2) Se os parafusos na placa lateral prenderem efetivamente o córtex lateral, mas não conseguirem obter uma fixação eficaz do córtex duplo, ajuste a direção do parafuso para a frente, permitindo que os parafusos penetrem no lado anterior da placa lateral para obter uma fixação satisfatória do córtex duplo.
(3) Para pacientes com osteoporose, a inserção de uma arruela com o parafuso da coluna medial pode evitar que o parafuso corte o osso.
(4) Os parafusos na extremidade distal da placa podem obstruir a inserção dos parafusos da coluna medial. Se houver obstrução por parafuso durante a inserção dos parafusos da coluna medial, considere retirar ou reposicionar os parafusos distais da placa lateral, dando prioridade à colocação dos parafusos da coluna medial.
Caso 2. Paciente feminina, 76 anos, com fratura extra-articular distal do fêmur. (A, B) Radiografias pré-operatórias mostrando deslocamento significativo, deformidade angular e deslocamento no plano coronal da fratura; (C, D) Radiografias pós-operatórias em incidências lateral e anteroposterior demonstrando fixação com placa lateral externa combinada com parafusos na coluna medial; (E, F) Radiografias de acompanhamento 7 meses após a cirurgia revelando excelente consolidação da fratura, sem sinais de falha da fixação interna.
Caso 3. Paciente feminina, 70 anos, com fratura periprotética ao redor do implante femoral. (A, B) Radiografias pré-operatórias mostrando fratura periprotética ao redor do implante femoral após artroplastia total do joelho, com fratura extra-articular e fixação protética estável; (C, D) Radiografias pós-operatórias ilustrando fixação com placa lateral externa combinada com parafusos na coluna medial por via extra-articular; (E, F) Radiografias de acompanhamento 6 meses após a cirurgia, revelando excelente consolidação da fratura, com a fixação interna intacta.
Data da publicação: 10 de janeiro de 2024
