As fraturas supracondilianas do úmero são uma das fraturas mais comuns em crianças e ocorrem na junção da diáfise do úmero e docôndilo umeral.
Manifestações clínicas
Fraturas supracondilianas do úmero ocorrem principalmente em crianças, e dor local, edema, sensibilidade e disfunção podem ocorrer após a lesão. Fraturas sem desvio não apresentam sinais evidentes, e a exsudação do cotovelo pode ser o único sinal clínico. A cápsula articular abaixo do músculo do cotovelo é a mais superficial, onde a cápsula articular mole, também conhecida como ponto mole, pode ser palpada durante a exsudação articular. O ponto de flexibilidade geralmente é anterior à linha que conecta o centro da cabeça radial à ponta do olécrano.
No caso de uma fratura supracondilar tipo III, há duas deformidades anguladas no cotovelo, dando-lhe uma aparência em forma de S. Geralmente, há hematomas subcutâneos na parte anterior da parte distal do braço e, se a fratura for completamente deslocada, a extremidade distal da fratura penetra o músculo braquial, e o sangramento subcutâneo é mais grave. Como resultado, um sinal de franzimento aparece na parte anterior do cotovelo, geralmente indicando uma protrusão óssea proximal à fratura penetrando a derme. Se for acompanhada de lesão do nervo radial, a extensão dorsal do polegar pode ser limitada; a lesão do nervo mediano pode fazer com que o polegar e o indicador sejam incapazes de flexionar ativamente; a lesão do nervo ulnar pode resultar em divisão limitada dos dedos e interdigitação.
Diagnóstico
(1) Base de Diagnóstico
①Tem histórico de trauma; ②Sintomas e sinais clínicos: dor local, inchaço, sensibilidade e disfunção; ③A radiografia mostra a linha de fratura supracondilar e fragmentos de fratura deslocados do úmero.
(2) Diagnóstico Diferencial
Deve-se prestar atenção à identificação deluxação do cotovelo, mas a identificação de fraturas supracondilianas extensionais por luxação do cotovelo é difícil. Na fratura supracondiliana do úmero, o epicôndilo do úmero mantém uma relação anatômica normal com o olécrano. No entanto, na luxação do cotovelo, como o olécrano está localizado atrás do epicôndilo do úmero, ele é mais proeminente. Comparado com as fraturas supracondilianas, a proeminência do antebraço na luxação do cotovelo é mais distal. A presença ou ausência de fricativas ósseas também desempenha um papel na identificação de fraturas supracondilianas do úmero por luxação da articulação do cotovelo, e às vezes é difícil eliciar fricativas ósseas. Devido ao inchaço e à dor intensos, as manipulações que induzem fricativas ósseas frequentemente fazem a criança chorar. Devido ao risco de dano neurovascular. Portanto, manipulações que induzem fricativas ósseas devem ser evitadas. O exame de raio-X pode ajudar a identificar.
Tipo
A classificação padrão das fraturas supracondilianas do úmero é dividi-las em extensão e flexão. O tipo em flexão é raro, e a radiografia lateral mostra que a extremidade distal da fratura está localizada anteriormente à diáfise do úmero. O tipo reto é comum, e Gartland o divide em tipos I a III (Tabela 1).
| Tipo | Manifestações clínicas |
| Tipo ⅠA | Fraturas sem deslocamento, inversão ou valgo |
| Tipo II B | Deslocamento leve, estrias corticais mediais, linha de borda umeral anterior através da cabeça umeral |
| Tipo IIA | Hiperextensão, integridade cortical posterior, cabeça umeral atrás da linha da borda umeral anterior, sem rotação |
| Tipo IIB | Deslocamento longitudinal ou rotacional com contato parcial em qualquer extremidade da fratura |
| Tipo IIA | Deslocamento posterior completo sem contato cortical, principalmente distal ao deslocamento posterior medial |
| Tipo IIB | Deslocamento óbvio, tecido mole embutido na extremidade da fratura, sobreposição significativa ou deslocamento rotacional da extremidade da fratura |
Tabela 1 Classificação de Gartland das fraturas supracondilianas do úmero
Tratar
Antes do tratamento ideal, a articulação do cotovelo deve ser temporariamente fixada em uma posição de flexão de 20° a 30°, o que não é apenas confortável para o paciente, mas também minimiza a tensão das estruturas neurovasculares.
(1) Fraturas supracondilianas do úmero tipo I: necessitam apenas de gesso ou tala para fixação externa, geralmente quando o cotovelo é flexionado 90° e o antebraço é girado em posição neutra, um gesso de braço longo é usado para fixação externa por 3 a 4 semanas.
(2) Fraturas supracondilianas do úmero tipo II: A redução manual e a correção da hiperextensão e angulação do cotovelo são os pontos-chave no tratamento deste tipo de fratura. °) A fixação mantém a posição após a redução, mas aumenta o risco de lesão neurovascular do membro afetado e o risco de síndrome compartimental fascial aguda. Portanto, a fixação percutâneaFixação com fio de Kirschneré melhor após a redução fechada da fratura (Fig. 1) e, em seguida, fixação externa com gesso em posição segura (flexão do cotovelo 60°).
Figura 1 Imagem de fixação percutânea com fio de Kirschner
(3) Fraturas supracondilianas do úmero tipo III: Todas as fraturas supracondilianas do úmero tipo III são reduzidas por fixação percutânea com fio de Kirschner, que é atualmente o tratamento padrão para fraturas supracondilianas do tipo III. A redução fechada e a fixação percutânea com fio de Kirschner são geralmente possíveis, mas a redução aberta é necessária se o tecido mole envolvido não puder ser reduzido anatomicamente ou se houver lesão da artéria braquial (Figura 2).
Figura 5-3 Radiografias pré e pós-operatórias de fraturas supracondilianas do úmero
Existem quatro abordagens cirúrgicas para redução aberta de fraturas supracondilianas do úmero: (1) abordagem lateral do cotovelo (incluindo abordagem anterolateral); (2) abordagem medial do cotovelo; (3) abordagem combinada medial e lateral do cotovelo; e (4) abordagem posterior do cotovelo.
Tanto a abordagem lateral do cotovelo quanto a medial têm as vantagens de menos tecido danificado e estrutura anatômica simples. A incisão medial é mais segura do que a incisão lateral e pode prevenir danos ao nervo ulnar. A desvantagem é que nenhuma delas pode ver diretamente a fratura do lado contralateral da incisão, e só pode ser reduzida e fixada pela palpação da mão, o que requer uma técnica cirúrgica mais avançada para o operador. A abordagem posterior do cotovelo tem sido controversa devido à destruição da integridade do músculo tríceps e ao maior dano. A abordagem combinada dos cotovelos medial e lateral pode compensar a desvantagem de não ser possível ver diretamente a superfície óssea contralateral da incisão. Ela tem as vantagens das incisões medial e lateral do cotovelo, o que é propício à redução e fixação da fratura, e pode reduzir o comprimento da incisão lateral. É benéfica para o alívio e a diminuição do inchaço do tecido; mas sua desvantagem é que aumenta a incisão cirúrgica; também mais alta do que a abordagem posterior.
Complicação
As complicações das fraturas supracondilianas do úmero incluem: (1) lesão neurovascular; (2) síndrome septal aguda; (3) rigidez do cotovelo; (4) miosite ossificante; (5) necrose avascular; (6) deformidade do cúbito varo; (7) deformidade do cúbito valgo.
Resumir
As fraturas supracondilianas do úmero estão entre as fraturas mais comuns em crianças. Nos últimos anos, a redução inadequada das fraturas supracondilianas do úmero tem despertado a atenção das pessoas. No passado, o cúbito varo ou cúbito valgo era considerado causado pela interrupção do crescimento da placa epifisária distal do úmero, e não pela redução inadequada. A maioria das evidências sólidas agora sustenta que a redução inadequada das fraturas é um fator importante na deformidade do cúbito varo. Portanto, a redução das fraturas supracondilianas do úmero, a correção do desvio ulnar, a rotação horizontal e a restauração da altura distal do úmero são fundamentais.
Existem muitos métodos de tratamento para fraturas supracondilianas do úmero, como redução manual + fixação externaCom gesso, tração do olécrano, fixação externa com tala, redução aberta e fixação interna, e redução fechada e fixação interna. No passado, a redução manipulativa e a fixação externa com gesso eram os principais tratamentos, dos quais o cúbito varo foi relatado em até 50% na China. Atualmente, para fraturas supracondilianas tipo II e tipo III, a fixação percutânea com agulha após a redução da fratura tornou-se um método geralmente aceito. Apresenta as vantagens de não destruir o suprimento sanguíneo e acelerar a consolidação óssea.
Existem também opiniões divergentes sobre o método e o número ideal de fixações com fio de Kirschner após a redução fechada de fraturas. A experiência do editor é que os fios de Kirschner devem ser bifurcados entre si durante a fixação. Quanto mais distante o plano da fratura estiver, mais estável ele será. Os fios de Kirschner não devem se cruzar no plano da fratura, caso contrário, a rotação não será controlada e a fixação será instável. Deve-se tomar cuidado para evitar danos ao nervo ulnar ao usar a fixação com fio de Kirschner medial. Não enfie a agulha na posição flexionada do cotovelo, endireite ligeiramente o cotovelo para permitir que o nervo ulnar se mova para trás, toque o nervo ulnar com o polegar e empurre-o para trás e passe o fio de Kirschner com segurança. A aplicação de fixação interna com fio de Kirschner cruzado tem vantagens potenciais na recuperação funcional pós-operatória, na taxa de consolidação da fratura e na excelente taxa de consolidação da fratura, o que é benéfico para a recuperação pós-operatória precoce.
Horário da postagem: 02/11/2022
