As fraturas supracondilares do úmero são um dos tipos mais comuns de fraturas em crianças e ocorrem na junção da diáfise umeral com o osso.côndilo umeral.
Manifestações Clínicas
Fraturas supracondilares do úmero são mais comuns em crianças e podem causar dor local, edema, sensibilidade e disfunção após a lesão. Fraturas sem desvio geralmente não apresentam sinais evidentes, e a presença de exsudação no cotovelo pode ser o único sinal clínico. A cápsula articular abaixo do músculo cotovelo é a mais superficial, onde a parte mole da cápsula articular, também conhecida como ponto mole, pode ser palpada durante a exsudação articular. O ponto de flexibilidade geralmente se localiza anteriormente à linha que conecta o centro da cabeça do rádio à ponta do olécrano.
No caso de uma fratura supracondilar tipo III, observam-se duas deformidades anguladas no cotovelo, conferindo-lhe uma aparência em forma de S. Geralmente, há equimose subcutânea na parte anterior da porção distal do braço e, se a fratura for completamente deslocada, a extremidade distal da fratura penetra o músculo braquial, e o sangramento subcutâneo é mais intenso. Como resultado, surge um sinal de prega na parte anterior do cotovelo, geralmente indicando uma protrusão óssea proximal à fratura que penetra a derme. Se houver lesão do nervo radial, a extensão dorsal do polegar pode ficar limitada; a lesão do nervo mediano pode causar a incapacidade de flexão ativa do polegar e do indicador; a lesão do nervo ulnar pode resultar em limitação da separação e interdigitação dos dedos.
Diagnóstico
(1) Base de diagnóstico
① Histórico de trauma; ② Sintomas e sinais clínicos: dor local, inchaço, sensibilidade e disfunção; ③ Radiografia mostrando a linha de fratura supracondilar e fragmentos de fratura deslocados do úmero.
(2) Diagnóstico Diferencial
Deve-se atentar para a identificação deluxação do cotoveloA identificação de fraturas supracondilares por extensão decorrentes de luxação do cotovelo é difícil. Na fratura supracondilar do úmero, o epicôndilo mantém uma relação anatômica normal com o olécrano. No entanto, na luxação do cotovelo, como o olécrano está localizado posteriormente ao epicôndilo do úmero, ele se torna mais proeminente. Comparada às fraturas supracondilares, a proeminência do antebraço na luxação do cotovelo é mais distal. A presença ou ausência de sulcos ósseos também desempenha um papel na identificação de fraturas supracondilares do úmero decorrentes de luxação da articulação do cotovelo, e às vezes é difícil identificar esses sulcos. Devido ao edema e à dor intensos, manipulações que induzem sulcos ósseos frequentemente fazem a criança chorar. Além disso, existe o risco de lesão neurovascular. Portanto, manipulações que induzem sulcos ósseos devem ser evitadas. O exame radiográfico pode auxiliar na identificação.
Tipo
A classificação padrão das fraturas supracondilares do úmero divide-as em extensão e flexão. O tipo em flexão é raro, e a radiografia lateral mostra que a extremidade distal da fratura está localizada anteriormente à diáfise umeral. O tipo reto é comum, e Gartland o divide em tipos I a III (Tabela 1).
| Tipo | Manifestações Clínicas |
| ⅠUm tipo | Fraturas sem deslocamento, inversão ou valgo |
| Tipo IB | Deslocamento leve, sulcos corticais mediais, linha de demarcação anterior do úmero atravessando a cabeça umeral. |
| Tipo IIA | Hiperextensão, integridade cortical posterior, cabeça umeral atrás da linha de borda umeral anterior, sem rotação. |
| Tipo IIB | Deslocamento longitudinal ou rotacional com contato parcial em qualquer uma das extremidades da fratura. |
| Tipo IIIA | Deslocamento posterior completo sem contato cortical, predominantemente distal ao deslocamento posterior medial. |
| Tipo IIIB | Deslocamento evidente, tecido mole incorporado na extremidade da fratura, sobreposição significativa ou deslocamento rotacional da extremidade da fratura. |
Tabela 1 Classificação de Gartland para fraturas supracondilares do úmero
Tratar
Antes do tratamento ideal, a articulação do cotovelo deve ser fixada temporariamente em uma posição de flexão de 20° a 30°, o que não só é confortável para o paciente, como também minimiza a tensão nas estruturas neurovasculares.
(1) Fraturas supracondilares do úmero tipo I: necessitam apenas de gesso ou gesso para fixação externa, geralmente quando o cotovelo está flexionado a 90° e o antebraço está girado em posição neutra, um gesso longo é usado para fixação externa por 3 a 4 semanas.
(2) Fraturas supracondilares do úmero tipo II: A redução manual e a correção da hiperextensão e angulação do cotovelo são os pontos-chave no tratamento desse tipo de fratura. A fixação mantém a posição após a redução, mas aumenta o risco de lesão neurovascular do membro afetado e o risco de síndrome compartimental fascial aguda. Portanto, a redução percutânea é preferível.Fixação com fio de KirschnerO melhor tratamento é realizado após a redução fechada da fratura (Fig. 1), seguida de fixação externa com gesso em posição segura (flexão do cotovelo a 60°).
Figura 1. Imagem de fixação percutânea com fio de Kirschner.
(3) Fraturas supracondilares do úmero tipo III: Todas as fraturas supracondilares do úmero tipo III são reduzidas por fixação percutânea com fio de Kirschner, que é atualmente o tratamento padrão para fraturas supracondilares tipo III. A redução fechada e a fixação percutânea com fio de Kirschner geralmente são possíveis, mas a redução aberta é necessária se o tecido mole envolvido não puder ser reduzido anatomicamente ou se houver lesão da artéria braquial (Figura 2).
Figura 5-3 Radiografias pré e pós-operatórias de fraturas supracondilares do úmero
Existem quatro abordagens cirúrgicas para redução aberta de fraturas supracondilares do úmero: (1) abordagem lateral do cotovelo (incluindo abordagem anterolateral); (2) abordagem medial do cotovelo; (3) abordagem combinada medial e lateral do cotovelo; e (4) abordagem posterior do cotovelo.
Tanto a abordagem lateral quanto a medial do cotovelo apresentam as vantagens de menor dano tecidual e estrutura anatômica mais simples. A incisão medial é mais segura que a lateral e pode prevenir lesões no nervo ulnar. A desvantagem é que nenhuma delas permite a visualização direta da fratura contralateral à incisão, sendo a redução e fixação realizadas apenas por palpação, o que exige maior habilidade cirúrgica do cirurgião. A abordagem posterior do cotovelo tem sido controversa devido à possibilidade de comprometimento da integridade do músculo tríceps e maior dano. A abordagem combinada, pelas vias medial e lateral do cotovelo, pode compensar a desvantagem da impossibilidade de visualização direta da superfície óssea contralateral à incisão. Ela reúne as vantagens das incisões medial e lateral, facilitando a redução e fixação da fratura, além de reduzir o comprimento da incisão lateral. Essa abordagem também contribui para o alívio e a redução do edema tecidual; porém, sua desvantagem é o aumento da incisão cirúrgica, sendo mais alta que a abordagem posterior.
Complicação
As complicações das fraturas supracondilares do úmero incluem: (1) lesão neurovascular; (2) síndrome septal aguda; (3) rigidez do cotovelo; (4) miosite ossificante; (5) necrose avascular; (6) deformidade em cúbito varo; (7) deformidade em cúbito valgo.
Resumir
Fraturas supracondilares do úmero estão entre as fraturas mais comuns em crianças. Nos últimos anos, a redução inadequada dessas fraturas tem despertado grande interesse. Anteriormente, acreditava-se que o cúbito varo ou valgo era causado pela interrupção do crescimento da placa epifisária distal do úmero, e não pela redução inadequada. Atualmente, a maioria das evidências científicas demonstra que a redução inadequada da fratura é um fator importante na deformidade em cúbito varo. Portanto, a redução das fraturas supracondilares do úmero, a correção do desvio ulnar, a rotação horizontal e a restauração da altura distal do úmero são fundamentais.
Existem muitos métodos de tratamento para fraturas supracondilares do úmero, como redução manual + fixação externacom gesso, tração olecraniana, fixação externa com tala, redução aberta e fixação interna, e redução fechada e fixação interna. No passado, a redução manipulativa e a fixação externa com gesso eram os principais tratamentos, sendo que a incidência de cúbito varo chegava a 50% na China. Atualmente, para fraturas supracondilares tipo II e tipo III, a fixação percutânea com agulha após a redução da fratura tornou-se um método geralmente aceito. Ela apresenta as vantagens de não comprometer o suprimento sanguíneo e promover uma consolidação óssea mais rápida.
Existem também diferentes opiniões sobre o método e o número ideal de fios de Kirschner para fixação após redução fechada de fraturas. A experiência do editor indica que os fios de Kirschner devem ser bifurcados durante a fixação. Quanto mais distantes estiverem os planos de fratura, maior será a estabilidade. Os fios de Kirschner não devem se cruzar no plano de fratura, caso contrário, a rotação não será controlada e a fixação ficará instável. Deve-se ter cuidado para evitar danos ao nervo ulnar ao utilizar a fixação medial com fios de Kirschner. Não insira a agulha com o cotovelo flexionado; estenda ligeiramente o cotovelo para permitir que o nervo ulnar se mova para trás, toque o nervo ulnar com o polegar e empurre-o para trás antes de inserir o fio de Kirschner com segurança. A aplicação da fixação interna com fios de Kirschner cruzados apresenta vantagens potenciais na recuperação funcional pós-operatória, na taxa de consolidação da fratura e na excelente taxa de consolidação, o que é benéfico para a recuperação pós-operatória precoce.
Data da publicação: 02/11/2022
