Razões e contramedidas para a falha de travar a placa de compressão

Como fixador interno, a placa de compressão sempre desempenhou papéis significativos no tratamento de fraturas. Nos últimos anos, o conceito de osteossíntese minimamente invasiva foi profundamente compreendida e aplicada, mudando gradualmente da ênfase anterior na mecânica de máquinas do fixador interno para enfatizar a fixação biológica, que não apenas se concentra na proteção do fixo ósseo e dos tecidos moles, mas também promove as melhorias em técnicas cirúrgicas e fixador interno.Placa de compressão de bloqueio(LCP) é um novo sistema de fixação de placas, desenvolvido com base na placa de compressão dinâmica (DCP) e na placa de compressão dinâmica de contato limitada (LC-DCP), e combinada com as vantagens clínicas da placa de contato Point (PC-FIX) da AO e do sistema de estabilização menos invasivo (LISS). O sistema começou a ser usado clinicamente em maio de 2000, alcançou melhores efeitos clínicos, e muitos relatórios deram avaliações altamente para ele. Embora existam muitas vantagens em sua fixação de fraturas, ele tem maiores demandas de tecnologia e experiência. Se for usado indevidamente, pode ser contraproducente e resultar em consequências irrecuperáveis.

1. Princípios biomecânicos, design e vantagens do LCP
A estabilidade da placa de aço comum é baseada no atrito entre a placa e o osso. Os parafusos devem ser apertados. Quando os parafusos estiverem soltos, o atrito entre a placa e o osso será reduzido, a estabilidade também será reduzida, resultando na falha do fixador interno.LCPé uma nova placa de suporte dentro do tecido mole, que é desenvolvido combinando a placa e o suporte tradicionais de compressão. Seu princípio de fixação não depende do atrito entre a placa e o córtex ósseo, mas depende da estabilidade do ângulo entre os parafusos da placa e do travamento, bem como a força de retenção entre os parafusos e o córtex ósseo, a fim de realizar a fixação da fratura. A vantagem direta está na redução da interferência do suprimento de sangue periosteal. A estabilidade do ângulo entre a placa e os parafusos melhorou bastante a força de retenção dos parafusos, portanto a resistência à fixação da placa é muito maior, o que é aplicável a diferentes ossos. [4-7]

A característica exclusiva do design do LCP é o "orifício de combinação", que combina os orifícios de compressão dinâmica (DCU) com os orifícios de rosca cônicos. A DCU pode realizar a compressão axial usando os parafusos padrão, ou as fraturas deslocadas podem ser comprimidas e fixadas através do parafuso de atraso; O orifício rosqueado cônico possui roscas, que podem travar o parafuso e a trava rosqueada da porca, transferir o torque entre o parafuso e a placa e a tensão longitudinal pode ser transferida para o lado da fratura. Além disso, a ranhura de corte é o design abaixo da placa, o que reduz a área de contato com o osso.

Em suma, tem muitas vantagens sobre as placas tradicionais: ① estabiliza o ângulo: o ângulo entre as placas de unha é estável e fixo, sendo eficaz para diferentes ossos; ② Reduz o risco de perda de redução: não há necessidade de realizar pré-flexão precisa para as placas, reduzindo os riscos da perda de redução da primeira fase e a segunda fase de perda de redução; [8] ③ protege o suprimento sanguíneo: a superfície mínima de contato entre a placa de aço e o osso reduz as perdas da placa para o suprimento sanguíneo do periósteo, que está mais alinhado com os princípios de minimamente invasivos; ④ Tem uma boa natureza de retenção: é especialmente aplicável ao osso da fratura da osteoporose, reduz a incidência de afrouxamento e saída do parafuso; ⑤ Permite a função precoce do exercício; ⑥ Tem uma ampla gama de aplicações: o tipo de placa e o comprimento estão completos, é bom o pré-molho anatômico, o que pode realizar a fixação de diferentes partes e diferentes tipos de fraturas.

2. Indicações de LCP
O LCP pode ser usado como uma placa de comprimido convencional ou como suporte interno. O cirurgião também pode combinar os dois, de modo a expandir bastante suas indicações e se aplicar a uma grande variedade de padrões de fratura.
2.1 Fraturas simples de diafise ou metáfise: Se o dano ao tecido moles não for grave e o osso tiver uma boa qualidade, fraturas transversais simples ou fratura oblíqua curta de ossos longos são necessários para cortar e reduzir com precisão, e o lado da fratura requer compressão forte, portanto, o LCP pode ser usado como placa de compressão e placa neutiva.
2.2 Fraturas cominutadas de diafise ou metafisário: o LCP pode ser usado como placa da ponte, que adota a redução indireta e a osteossíntese da ponte. Não requer redução anatômica, mas apenas recupera o comprimento do membro, a linha de rotação e a força de força axial. A fratura do raio e da ulna é uma exceção, porque a função de rotação dos antebraços depende em grande parte da anatomia normal de raio e ulna, que é semelhante às fraturas intra-articulares. Além disso, a redução anatômica deve ser realizada e deve ser fixada de forma estável com placas.
2.3 Fraturas intra-articulares e fraturas inter-articulares: Na fratura intra-articular, não precisamos apenas realizar a redução anatômica para recuperar a suavidade da superfície articular, mas também precisam comprimir os ossos para alcançar a fixação estável e promover a cicatrização dos ossos e permitir o exercício funcional precoce. Se as fraturas articulares têm impactos nos ossos, o LCP poderá consertar oarticulaçãoEntre a redução articular e diafise. E não há necessidade de moldar a placa na cirurgia, o que reduziu o tempo da cirurgia.
2.4 união tardia ou não união.
2.5 Osteotomia fechada ou aberta.
2.6 Não é aplicável ao intertravamentopregos intramedularesfratura e LCP é uma alternativa relativamente ideal. Por exemplo, o LCP é inaplicável às fraturas de danos na medula de crianças ou adolescentes, pessoas cujas cavidades de celulose são muito estreitas ou amplas ou malformadas.
2.7 Pacientes com osteoporose: Como o córtex ósseo é muito fino, é difícil para a placa tradicional obter estabilidade confiável, o que aumentou a dificuldade da cirurgia de fratura e resultou em falha devido ao afrouxamento e saída de fixação pós -operatória. O parafuso de travamento do LCP e a âncora da placa formam a estabilidade do ângulo, e as unhas da placa são integradas. Além disso, o diâmetro do mandril de parafuso de travamento é grande, aumentando a força segura do osso. Portanto, a incidência de afrouxamento do parafuso é efetivamente reduzida. Os exercícios funcionais iniciais do corpo são permitidos na pós-operação. A osteoporose é uma forte indicação de LCP, e muitos relatórios lhe deram um alto reconhecimento.
2.8 Fratura femoral periprotética: As fraturas femorais periprotéticas são frequentemente acompanhadas de osteoporose, doenças idosas e doenças sistêmicas graves. As placas tradicionais estão sujeitas a uma extensa incisão, causando possíveis danos ao suprimento sanguíneo das fraturas. Além disso, os parafusos comuns requerem fixação bicortica, causando danos ao cimento ósseo, e a força de preensão da osteoporose também é ruim. As placas LCP e Liss resolvem esses problemas de uma maneira boa. Ou seja, eles adotam a tecnologia MIPO para reduzir as operações conjuntas, reduzir os danos ao suprimento de sangue e, em seguida, o parafuso de travamento cortical único pode proporcionar estabilidade suficiente, o que não causará danos ao cimento osso. Este método é apresentado por simplicidade, tempo de operação mais curto, menos sangramento, pequena faixa de remoção e facilitando a cicatrização da fratura. Portanto, as fraturas femorais periprotéticas também são uma das fortes indicações do LCP. [1, 10, 11]

3. Técnicas cirúrgicas relacionadas ao uso de LCP
3.1 Tecnologia tradicional de compressão: embora o conceito de fixador interno da AO tenha mudado e o suprimento sanguíneo de ossos de proteção e tecidos moles não seja negligenciado devido à ênfase excessiva da estabilidade mecânica da fixação, o lado da fratura ainda requer a compressão para obter fixação para algumas fraturas ou frutos intra-articulares, a fixação de osteotomia, Os métodos de compressão são: ① O LCP é usado como uma placa de compressão, usando dois parafusos corticais padrão para corrigir exccentricamente na unidade de compressão deslizante da placa ou usar o dispositivo de compressão para realizar a fixação; ② Como uma placa de proteção, o LCP usa os parafusos de atraso para fixar as fraturas longas e úmidas; ③ Ao adotar o princípio da banda de tensão, a placa é colocada no lado da tensão do osso, deve ser montada sob tensão, e o osso cortical pode obter compressão; ④ Como placa de contraforte, o LCP é usado em conjunto com os parafusos de atraso para a fixação de fraturas articulares.
3.2 Tecnologia de fixação da ponte: Em primeiro lugar, adote o método de redução indireta para redefinir a fratura, abranger as zonas de fratura pela ponte e consertar os dois lados da fratura. A redução anatômica não é necessária, mas requer apenas a recuperação do comprimento da diafise, a linha de rotação e força. Enquanto isso, o enxerto ósseo pode ser realizado para estimular a formação de calos e promover a cicatrização da fratura. No entanto, a fixação da ponte pode apenas atingir a estabilidade relativa, mas a cicatrização da fratura é alcançada através de dois calos por segunda intenção, por isso é aplicável apenas a fraturas traseiras.
3.3 Tecnologia de osteossíntese de placa minimamente invasiva (MIPO): Desde a década de 1970, a organização AO apresentou os princípios do tratamento de fraturas: redução anatômica, fixador interno, proteção do suprimento sanguíneo e exercício funcional indolor precoce. Os princípios têm sido amplamente reconhecidos no mundo, e os efeitos clínicos são melhores que os métodos de tratamento anteriores. No entanto, para obter a redução anatômica e o fixador interno, geralmente requer incisão extensa, resultando na perfusão óssea reduzida, diminuição do suprimento sanguíneo de fragmentos de fratura e aumento dos riscos de infecção. Nos últimos anos, os estudiosos nacionais e estrangeiros prestam mais atenção e enfatizam mais a tecnologia minimamente invasiva, protegendo o suprimento sanguíneo de tecidos moles e ossos nesse meio tempo de promover o fixador interno, não retirando o periósteo e os tecidos moles nos lados da fratura, sem forçar a redução anatômica dos fragmentos de fratura. Portanto, protege o ambiente biológico da fratura, a saber, a osteossíntese biológica (BO). Nos anos 90, Krettek propôs a tecnologia MIPO, que é um novo progresso da fixação de fraturas nos últimos anos. O objetivo é proteger o suprimento sanguíneo de ossos de proteção e tecidos moles com os danos mínimos na maior extensão. O método é construir um túnel subcutâneo através de uma pequena incisão, colocar as placas e adotar as técnicas de redução indireta para redução de fraturas e fixador interno. O ângulo entre as placas LCP é estável. Embora as placas não percebam completamente a modelagem anatômica, a redução da fratura ainda pode ser mantida, portanto, as vantagens da tecnologia MIPO são mais proeminentes e é um implante relativamente ideal da tecnologia MIPO.

4. Razões e contramedidas para a falha do aplicativo LCP
4.1 Falha no fixador interno
Todos os implantes têm afrouxamento, deslocamento, fratura e outros riscos de falhas, placas de travamento e LCP não são exceções. De acordo com os relatórios da literatura, a falha do fixador interno não é causada principalmente pela própria placa, mas porque os princípios básicos do tratamento de fraturas são violados devido ao entendimento e conhecimento insuficientes da fixação do LCP.
4.1.1. As placas selecionadas são muito curtas. O comprimento da distribuição da placa e do parafuso é os fatores -chave que afetam a estabilidade da fixação. Antes do surgimento da tecnologia IMIPO, as placas mais curtas podem reduzir o comprimento da incisão e a separação de tecidos moles. Placas muito curtas reduzirão a resistência axial e a resistência à torção para a estrutura geral fixa, resultando na falha do fixador interno. Com o desenvolvimento da tecnologia de redução indireta e a tecnologia minimamente invasiva, as placas mais longas não aumentarão a incisão de tecidos moles. Os cirurgiões devem selecionar o comprimento da placa de acordo com a biomecânica da fixação da fratura. Para fraturas simples, a proporção do comprimento da placa ideal e o comprimento da zona de fratura inteira devem ser superiores a 8 a 10 vezes, enquanto que para a fratura traseira, essa proporção deve ser superior a 2-3 vezes. [13, 15] As placas com comprimento longo o suficiente reduzirão a carga da placa, reduzirão ainda mais a carga do parafuso e, assim, reduzirão a incidência de falha do fixador interno. De acordo com os resultados da análise de elementos finitos do LCP, quando a lacuna entre os lados da fratura é de 1 mm, o lado da fratura deixa um orifício da placa de compressão, a tensão na placa de compressão reduz 10%e o estresse nos parafusos reduz 63%; Quando o lado da fratura deixa dois orifícios, o estresse na placa de compressão reduz 45% de redução e o estresse nos parafusos reduz 78%. Portanto, para evitar a concentração de tensão, para as fraturas simples, 1-2 orifícios próximos aos lados da fratura devem ser deixados, enquanto que para as fraturas trituradas, três parafusos são recomendados para serem usados ​​em cada lado da fratura e 2 parafusos devem se aproximar das fraturas.
4.1.2 A lacuna entre as placas e a superfície óssea é excessiva. Quando o LCP adota a tecnologia de fixação da ponte, as placas não precisam entrar em contato com o periósteo para proteger o suprimento sanguíneo da zona de fratura. Pertence à categoria de fixação elástica, estimulando a segunda intenção do crescimento de calos. Ao estudar a estabilidade biomecânica, Ahmad M, Nanda R [16] et al descobriram que quando a diferença entre LCP e superfície óssea é maior que 5 mm, a resistência axial e de torção das placas é significativamente diminuída; Quando a lacuna é inferior a 2 mm, não há diminuição significativa. Portanto, recomenda -se que a lacuna seja inferior a 2 mm.
4.1.3 A placa se desvia do eixo de diafise e os parafusos são excêntricos à fixação. Quando o LCP é a tecnologia MIPO combinada, as placas são necessárias inserção percutânea e às vezes é difícil controlar a posição da placa. Se o eixo ósseo for incomparável com o eixo da placa, a placa distal pode se desviar do eixo ósseo, o que inevitavelmente levará à fixação excêntrica de parafusos e à fixação enfraquecida. [9,15]. Recomenda-se fazer uma incisão apropriada e o exame de raios-X deve ser feito após a posição do guia do toque do dedo for adequado e a fixação do pino Kuntcher.
4.1.4 Falha ao seguir os princípios básicos do tratamento de fraturas e escolha o fixador interno e a tecnologia de fixação errada. Para fraturas intra-articulares, fraturas simples de diafise transversal, o LCP pode ser usado como uma placa de compressão para fixar a estabilidade da fratura absoluta através da tecnologia de compressão e promover a cicatrização primária de fraturas; Para as fraturas metafisais ou cominutadas, a tecnologia de fixação da ponte deve ser usada, preste atenção ao suprimento de sangue do osso de proteção e tecidos moles, permitir a fixação relativamente estável das fraturas, estimular o crescimento de calos para alcançar a cura pela segunda intenção. Pelo contrário, o uso da tecnologia de fixação da ponte para tratar fraturas simples pode causar fraturas instáveis, resultando em atraso na cicatrização de fraturas; [17] A busca excessiva das fraturas traseiras de redução e compressão anatômica nos lados da fratura pode causar danos ao suprimento sanguíneo de ossos, resultando em união ou união tardia.

4.1.5 Escolha os tipos de parafusos inadequados. O orifício de combinação LCP pode ser parafusado em quatro tipos de parafusos: os parafusos corticais padrão, os parafusos ósseos esponjosos padrão, os parafusos de perfuração e auto-rebotamento e os parafusos auto-tocantes. Os parafusos de autoconfiança/auto-retenção são geralmente usados ​​como parafusos unicorticais para fixar as fraturas normais da diafisária dos ossos. Sua ponta de unha possui o design do padrão de perfuração, que é mais fácil de passar pelo córtex geralmente sem a necessidade de medir a profundidade. Se a cavidade da polpa diafisária for muito estreita, a porca do parafuso pode não encaixar completamente o parafuso e a ponta do parafuso toca o córtex contralateral, os danos ao córtex lateral fixo afetam a força segura entre os parafusos e os ossos e os parafusos auto-tocantes bicorticais devem ser usados ​​neste tempo. Os parafusos unicorticais puros têm boa força segura para os ossos normais, mas o osso da osteoporose geralmente possui córtex fraco. Como o tempo de operação dos parafusos reduz, o momento do braço da resistência do parafuso à flexão diminui, o que resulta facilmente no córtex dos ossos de corte parafuso, afrouxamento do parafuso e deslocamento secundário da fratura. [18] Como os parafusos bicorticais aumentaram o comprimento da operação dos parafusos, a força segura dos ossos também aumenta. Acima de tudo, o osso normal pode usar os parafusos unicorticais para corrigir, mas o osso da osteoporose é recomendado para usar parafusos bicorticais. Além disso, o córtex ósseo do úmero é relativamente fino, causa facilmente incisão, de modo que os parafusos bicorticais são necessários para corrigir o tratamento das fraturas do umeral.
4.1.6 A distribuição do parafuso é muito densa ou muito pouco. A fixação do parafuso é necessária para cumprir a biomecânica da fratura. A distribuição de parafuso muito densa resultará em concentração de tensão local e fratura do fixador interno; Parafusos de fratura muito menos e força de fixação insuficiente também resultará na falha do fixador interno. Quando a tecnologia da ponte é aplicada à fixação da fratura, a densidade recomendada do parafuso deve estar abaixo de 40% a 50% ou menos. [7,13,15] Portanto, as placas são relativamente mais longas, de modo a aumentar o equilíbrio da mecânica; 2-3 orifícios devem ser deixados para os lados da fratura, a fim de permitir uma maior elasticidade da placa, evitar a concentração de tensão e reduzir a incidência de quebra interna do fixador [19]. Gautier e Sommer [15] pensaram que pelo menos dois parafusos unicorticais devem ser fixados nos dois lados das fraturas, o aumento do número de córtex fixo não reduzirá a taxa de falha das placas; portanto, recomenda -se que pelo menos três parafusos sejam processados ​​em ambos os lados da fratura. Pelo menos 3-4 parafusos são necessários em ambos os lados do úmero e da fratura do antebraço, mais cargas de torção precisam ser transportadas.
4.1.7 Os equipamentos de fixação são usados ​​incorretamente, resultando em falha do fixador interno. Sommer C [9] visitou 127 pacientes com 151 casos de fratura que usaram LCP por um ano, os resultados da análise mostram que, entre os 700 parafusos de travamento, apenas alguns parafusos com diâmetro de 3,5 mm são afrouxados. O motivo é o uso abandonado do dispositivo de avistamento de parafusos de travamento. De fato, o parafuso de travamento e a placa não são completamente verticais, mas mostram 50 graus de ângulo. Esse design visa reduzir a tensão de parafuso de travamento. O uso abandonado do dispositivo de visão pode alterar a passagem da unha e, assim, causar danos à força de fixação. Kääb [20] conduziu um estudo experimental, ele descobriu que o ângulo entre os parafusos e as placas de LCP é muito grande e, portanto, a força segura dos parafusos é significativamente diminuída.
4.1.8 O carregamento da pesagem do membro é muito cedo. Muitos relatórios positivos orientam muitos médicos a acreditar excessivamente na força das placas e parafusos de bloqueio, bem como a estabilidade da fixação, eles acreditam erroneamente que a força das placas de travamento pode suportar a carga total de peso total, resultando em fraturas de placa ou parafuso. Ao usar as fraturas da fixação da ponte, o LCP é relativamente estável e é necessário para formar calo para realizar a cura por segunda intenção. Se os pacientes sairem da cama muito cedo e carregam peso excessivo, o prato e o parafuso serão quebrados ou desconectados. A fixação da placa de travamento incentiva a atividade precoce, mas a carga gradual completa deve ser seis semanas depois, e os filmes de raios-X mostram que o lado da fratura apresenta calos significativos. [9]
4.2 Lesões tendões e neurovasculares:
A tecnologia MIPO requer inserção percutânea e a ser colocada sob os músculos; portanto, quando os parafusos da placa são colocados, os cirurgiões não puderam ver a estrutura subcutânea e, portanto, os danos tendões e neurovasculares são aumentados. Van Hensbroek PB [21] relatou um caso de uso da tecnologia Liss para usar o LCP, o que resultou em pseudoaneurismas da artéria tibial anterior. Ai-Rashid M. [22] et al relataram tratar rupturas atrasadas do tendão extensor secundário para fraturas radiais distais com LCP. Os principais motivos dos danos são iatrogênicos. O primeiro é o dano direto causado por parafusos ou pino de Kirschner. O segundo é o dano causado pela manga. E o terceiro são os danos térmicos gerados pelos parafusos de perfuração. [9] Portanto, os cirurgiões são obrigados a se familiarizar com a anatomia circundante, prestar atenção à proteção do nervus vascular e de outras estruturas importantes, conduzir totalmente a dissecção contundente na colocação das mangas, evite compressão ou tração nervosa. Além disso, ao perfurar os parafusos auto-tocantes, use água para reduzir a produção de calor e diminuir a condução de calor.
4.3 Infecção do local cirúrgico e exposição a placas:
O LCP é um sistema de fixador interno ocorreu no fundo da promoção do conceito minimamente invasivo, com o objetivo de reduzir os danos, reduzir a infecção, não união e outras complicações. Na cirurgia, devemos prestar atenção especial à proteção dos tecidos moles, especialmente as partes fracas do tecido mole. Comparado com o DCP, o LCP tem maior largura e maior espessura. Ao aplicar a tecnologia MIPO para inserção percutânea ou intramuscular, pode causar danos à contusão de tecidos moles ou da avulsão e levar à infecção por feridas. Phinit p [23] relatou que o sistema LISS havia tratado 37 casos de fraturas proximais da tíbia, e a incidência de infecção profunda no pós -operatório foi de até 22%. Namazi H [24] relatou que o LCP tratou 34 casos de fratura do eixo tibial de 34 casos de fratura metafisária da tíbia, e as incidências de infecção por feridas pós -operatórias e exposição a placas foram de 23,5%. Portanto, antes da operação, as oportunidades e o fixador interno devem ser terrivelmente considerados de acordo com os danos de tecidos moles e grau de fraturas.
4.4 Síndrome do intestino irritável do tecido mole:
Phinit p [23] relatou que o sistema Liss havia tratado 37 casos de fraturas proximais da tíbia, 4 casos de irritação no tecido mole pós -operatório (as dores da placa palpável subcutânea e ao redor das placas), em que 3 casos de placas estão a 5 mm da superfície dos ossos e 1 caso fica a 10 mm do osso. Hasenboehler.E [17] et al relataram que o LCP tratou 32 casos de fraturas tibiais distais, incluindo 29 casos de desconforto medial do maléolo. A razão é que o volume da placa é muito grande ou as placas são colocadas de forma inadequada e o tecido mole é mais fino no maléolo medial, para que os pacientes se sintam desconfortáveis ​​quando os pacientes usam botas altas e comprimem a pele. A boa notícia é que a placa metafisária recém -distal desenvolvida por Synthes é fina e adesiva à superfície óssea com bordas lisas, que efetivamente resolveu esse problema.

4.5 Dificuldade em remover os parafusos de travamento:
O material LCP é de titânio de alta resistência, tem alta compatibilidade com o corpo humano, que é fácil de ser embalado por calos. Ao remover, a primeira remoção do calo leva a uma maior dificuldade. Outro motivo para remover a dificuldade está no excesso dos parafusos de travamento ou dano da porca, o que geralmente é causado pela substituição do dispositivo de avistamento de parafusos de travamento abandonado por dispositivo de auto-estampagem. Portanto, o dispositivo de avistamento deve ser usado na adoção dos parafusos de travamento, para que as roscas de parafuso possam ser ancoradas com precisão com as roscas da placa. [9] A chave específica deve ser usada em parafusos de aperto, de modo a controlar a magnitude da força.
Acima de tudo, como uma placa de compressão do mais recente desenvolvimento da AO, o LCP forneceu uma nova opção para o tratamento cirúrgico moderno de fraturas. Combinada com a tecnologia MIPO, o LCP combina reserva o suprimento sanguíneo nos lados da fratura na maior extensão, promove a cicatrização de fraturas, reduz os riscos de infecção e re-fratura, mantém a estabilidade da fratura e possui amplas perspectivas de aplicação no tratamento de fraturas. Desde a aplicação, o LCP obteve bons resultados clínicos de curto prazo, mas alguns problemas também são expostos. A cirurgia requer um planejamento pré -operatório detalhado e uma extensa experiência clínica, escolhe os fixadores e tecnologias internos certos com base em características de fraturas específicas, adere aos princípios básicos do tratamento de fraturas, usa os fixadores de maneira correta e padronizada, a fim de impedir as complicações e obter os efeitos terapêuticos ideais.