A abordagem lateral L convencional é a abordagem clássica para o tratamento cirúrgico das fraturas do calcâneo.Embora a exposição seja completa, a incisão é longa e o tecido mole é mais desnudado, o que facilmente leva a complicações como retardo na união dos tecidos moles, necrose e infecção.Juntamente com a busca da sociedade atual por uma estética minimamente invasiva, o tratamento cirúrgico minimamente invasivo das fraturas do calcâneo tem sido altamente elogiado.Este artigo compilou 8 dicas.
Com uma abordagem lateral ampla, a parte vertical da incisão começa ligeiramente proximal à ponta da fíbula e anterior ao tendão de Aquiles.O nível da incisão é feito logo distal à pele machucada, alimentada pela artéria calcânea lateral e se insere na base do quinto metatarso.As duas partes são conectadas no calcanhar para formar um ângulo reto ligeiramente curvado.Fonte: Cirurgia Ortopédica Campbell.
Predução de cutucada ercutânea
Na década de 1920, Böhler desenvolveu o método de tratamento minimamente invasivo de redução do calcâneo sob tração e, por muito tempo depois, a redução percutânea sob tração tornou-se o método convencional para o tratamento de fraturas do calcâneo.
É adequado para fraturas com menor deslocamento de fragmentos intra-articulares na articulação subtalar, como Sanders tipo II e algumas fraturas linguais de Sanders III.
Para fraturas Sanders tipo III e Sanders cominutivas tipo IV com colapso grave da superfície articular subtalar, a redução por cutucamento é difícil e é difícil obter redução anatômica da superfície articular posterior do calcâneo.
É difícil restaurar a largura do calcâneo e a deformidade não pode ser bem corrigida.Freqüentemente, deixa a parede lateral do calcâneo em graus variados, resultando no impacto do maléolo lateral inferior com a parede lateral do calcâneo, deslocamento ou compressão do tendão fibular longo e impacto do tendão fibular.Síndrome, dor no impacto do calcâneo e tendinite do fibular longo.
Técnica Westhues/Essex-lopresti.A.A fluoroscopia lateral confirmou o fragmento colapsado em forma de língua;B. Uma tomografia computadorizada no plano horizontal mostrou uma fratura Sandess tipo IIC.A porção anterior do calcâneo está claramente cominutiva em ambas as imagens.S. Distância de transporte repentina.
C. A incisão lateral não pôde ser usada devido ao grave inchaço e formação de bolhas nos tecidos moles;D. Fluoroscopia lateral mostrando superfície articular (linha pontilhada) e colapso do tálus (linha contínua).
E e F. Dois fios-guia de haste oca foram colocados paralelos à parte inferior do fragmento em forma de língua, e a linha pontilhada é a linha articular.
G. Flexione a articulação do joelho, levante o pino-guia e, ao mesmo tempo, flexione plantar o mediopé para reduzir a fratura: H. Um parafuso canulado de 6,5 mm foi fixado ao osso cubóide e dois fios de Kirschner de 2,0 mm foram articulados subspan para manter a redução devido à cominuição anterior do calcâneo.Fonte: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sincisão no inus tarso
A incisão é feita 1 cm distal à ponta da fíbula até a base do quarto metatarso.Em 1948, Palmer relatou pela primeira vez uma pequena incisão no seio do tarso.
Em 2000, Ebmheim et al.utilizaram a abordagem do seio tarsal no tratamento clínico das fraturas do calcâneo.
o Pode expor totalmente a articulação subtalar, a superfície articular posterior e o bloqueio da fratura ântero-lateral;
o Evitar adequadamente os vasos sanguíneos laterais do calcâneo;
o Não há necessidade de corte do ligamento calcaneofibular e do retináculo subperoneal, e o espaço articular pode ser aumentado pela inversão adequada durante a operação, o que tem as vantagens de pequena incisão e menor sangramento.
A desvantagem é que a exposição é obviamente insuficiente, o que limita e prejudica a redução da fratura e a colocação da fixação interna.É adequado apenas para fraturas do calcâneo Sanders tipo I e tipo II.
Opequena incisão oblíqua
Modificação da incisão do seio do tarso, com aproximadamente 4 cm de comprimento, centrada 2 cm abaixo do maléolo lateral e paralela à superfície articular posterior.
Se o preparo pré-operatório for suficiente e as condições permitirem, também pode ter um bom efeito de redução e fixação nas fraturas intra-articulares do calcâneo tipo II e III de Sanders;se a fusão da articulação subtalar for necessária a longo prazo, a mesma incisão pode ser usada.
PT Tendão fibular.PF Superfície articular posterior do calcâneo.S seio do tarso.AP Protrusão do calcâneo..
Incisão longitudinal posterior
Começando no ponto médio da linha entre o tendão de Aquiles e a ponta do maléolo lateral, estende-se verticalmente até a articulação do calcanhar do tálus, com comprimento de cerca de 3,5 cm.
Menos incisões são feitas nos tecidos moles distantes, sem danificar estruturas importantes, e a superfície articular posterior fica bem exposta.Após alavancagem e redução percutânea, uma tábua anatômica foi inserida sob orientação da perspectiva intraoperatória, e o parafuso percutâneo foi rosqueado e fixado sob pressão.
Este método pode ser usado para Sanders tipo I, II e III, especialmente para superfícies articulares posteriores deslocadas ou fraturas da tuberosidade.
Corte espinha de peixe
Modificação da incisão do seio do tarso.De 3 cm acima da ponta do maléolo lateral, ao longo da borda posterior da fíbula até a ponta do maléolo lateral e depois até a base do quarto metatarso.Permite boa redução e fixação das fraturas do calcâneo tipo II e III de Sanders, podendo ser ampliado se necessário para expor a transfíbula, tálus ou coluna lateral do pé.
Tornozelo lateral LM.Articulação metatarsal MT.SPR Retináculo supra-fíbula.
Aredução assistida por artroscopia
Em 1997, Rammelt propôs que a artroscopia subtalar pudesse ser usada para reduzir a superfície articular posterior do calcâneo sob visão direta.Em 2002, Rammelt realizou pela primeira vez redução percutânea assistida por artroscopia e fixação com parafuso para fraturas de Sanders tipo I e II.
A artroscopia subtalar desempenha principalmente um papel de monitoramento e auxiliar.Pode observar a condição da superfície articular subtalar sob visão direta e auxiliar no monitoramento da redução e fixação interna.Dissecção simples da articulação subtalar e ressecção de osteófitos também podem ser realizadas.
As indicações são restritas: apenas para Sanders tipo Ⅱ com leve cominuição da superfície articular e fraturas AO/OTA tipo 83-C2;enquanto para Sanders Ⅲ, Ⅳ e AO/OTA tipo 83-C3 As fraturas com colapso da superfície articular como 83-C4 e 83-C4 são mais difíceis de operar.
posição do corpo
b.Artroscopia posterior do tornozelo.c.Acesso à fratura e articulação subtalar.
Foram colocados parafusos Schantz.
e.Reset e fixação temporária.f.Após a reinicialização.
g.Fixe temporariamente o bloco ósseo da superfície articular.h.Fixe com parafusos.
eu.Tomografia computadorizada sagital pós-operatória.j.Perspectiva axial pós-operatória.
Além disso, o espaço articular subtalar é estreito, sendo necessária tração ou braquetes para apoiar o espaço articular para facilitar a colocação do artroscópio;o espaço para manipulação intra-articular é pequeno e a manipulação descuidada pode facilmente causar danos iatrogênicos à superfície da cartilagem;técnicas cirúrgicas não qualificadas são propensas a organizar lesões locais.
Pangioplastia ercutânea com balão
Em 2009, Bano propôs pela primeira vez a técnica de dilatação por balão para o tratamento de fraturas do calcâneo.Para fraturas de Sanders tipo II, a maior parte da literatura considera o efeito definitivo.Mas outros tipos de fraturas são mais difíceis.
Uma vez que o cimento ósseo se infiltra no espaço articular subtalar durante a operação, causará o desgaste da superfície articular e a limitação do movimento articular, e a expansão do balão não será equilibrada para a redução da fratura.
Colocação de cânula e fio-guia sob fluoroscopia
Imagens antes e depois da inflação do airbag
Imagens de raios X e tomografia computadorizada dois anos após a cirurgia.
Atualmente, as amostras de pesquisa da tecnologia de balões são geralmente pequenas, e a maioria das fraturas com bons resultados são causadas por violência de baixa energia.Mais pesquisas ainda são necessárias para fraturas do calcâneo com deslocamento grave da fratura.Foi realizado por um curto período de tempo e a eficácia e as complicações a longo prazo ainda não são claras.
Chaste intramedular alcanea
Em 2010, surgiu a haste intramedular de calcâneo.Em 2012, M.Goldzak tratamento minimamente invasivo de fraturas do calcâneo com haste intramedular.Deve-se enfatizar que a redução não pode ser alcançada com haste intramedular.
Insira o pino guia de posicionamento, fluoroscopia
Reposicionando a articulação subtalar
Coloque a estrutura de posicionamento, insira a haste intramedular e fixe-a com dois parafusos canulados de 5 mm
Perspectiva após colocação da haste intramedular.
A haste intramedular demonstrou ser bem-sucedida no tratamento das fraturas Sanders tipo II e III do calcâneo.Embora alguns médicos tenham tentado aplicá-lo nas fraturas de Sanders IV, a operação de redução foi difícil e a redução ideal não pôde ser obtida.
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Horário da postagem: 31 de maio de 2023
