A abordagem lateral convencional em L é a abordagem clássica para o tratamento cirúrgico de fraturas do calcâneo. Embora a exposição seja completa, a incisão é longa e há maior dissecção de tecidos moles, o que pode levar facilmente a complicações como retardo na consolidação óssea, necrose e infecção. Em consonância com a busca atual por procedimentos minimamente invasivos e estéticos, o tratamento cirúrgico minimamente invasivo de fraturas do calcâneo tem sido bastante valorizado. Este artigo reúne 8 dicas para esse fim.
Com uma abordagem lateral ampla, a parte vertical da incisão começa ligeiramente proximal à ponta da fíbula e anterior ao tendão de Aquiles. O nível da incisão é feito logo distal à pele lesionada, irrigada pela artéria calcânea lateral, e se insere na base do quinto metatarso. As duas partes são unidas no calcanhar, formando um ângulo reto ligeiramente curvo. Fonte: Campbell Orthopedic Surgery.
Predução de picadas intracutâneas
Na década de 1920, Böhler desenvolveu o método de tratamento minimamente invasivo de redução do calcâneo sob tração e, por um longo período subsequente, a redução percutânea por punção sob tração tornou-se o método principal para o tratamento de fraturas do calcâneo.
É indicado para fraturas com menor deslocamento de fragmentos intra-articulares na articulação subtalar, como as fraturas linguais do tipo II de Sanders e algumas fraturas do tipo III de Sanders.
Em fraturas do tipo III de Sanders e fraturas cominutivas do tipo IV de Sanders com colapso grave da superfície articular subtalar, a redução por punção é difícil, assim como a obtenção de redução anatômica da superfície articular posterior do calcâneo.
É difícil restaurar a largura do calcâneo, e a deformidade não pode ser bem corrigida. Frequentemente, ocorre afastamento da parede lateral do calcâneo em graus variáveis, resultando no impacto do maléolo lateral inferior com a parede lateral do calcâneo, deslocamento ou compressão do tendão do músculo fibular longo e síndrome do impacto do tendão fibular. A síndrome também pode ser associada à dor por impacto do calcâneo e à tendinite do músculo fibular longo.
Técnica de Westhues/Essex-Lopresti. A. A fluoroscopia lateral confirmou o colapso do fragmento em forma de língua; B. A tomografia computadorizada no plano horizontal mostrou uma fratura tipo IIC de Sandess. A porção anterior do calcâneo está claramente cominuída em ambas as imagens. S. Perda súbita da distância de carga.
C. A incisão lateral não pôde ser utilizada devido ao edema grave dos tecidos moles e à formação de bolhas; D. Fluoroscopia lateral mostrando a superfície articular (linha pontilhada) e o colapso do tálus (linha contínua).
E e F. Dois fios-guia ocos para pregos foram colocados paralelamente à parte inferior do fragmento em forma de língua, e a linha pontilhada representa a linha de junção.
G. Flexione a articulação do joelho, levante o pino guia e, ao mesmo tempo, faça flexão plantar do médio-pé para reduzir a fratura: H. Um parafuso canulado de 6,5 mm foi fixado ao osso cuboide e dois fios de Kirschner de 2,0 mm foram articulados subspan para manter a redução devido à cominuição anterior do calcâneo. Fonte: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sincisão do tarso
A incisão é feita 1 cm distal à ponta da fíbula até a base do quarto metatarso. Em 1948, Palmer relatou pela primeira vez uma pequena incisão no seio do tarso.
Em 2000, Ebmheim et al. utilizaram a abordagem do seio tarsal no tratamento clínico de fraturas do calcâneo.
o Pode expor completamente a articulação subtalar, a superfície articular posterior e o bloco de fratura anterolateral;
Evite adequadamente os vasos sanguíneos laterais do calcâneo;
Não há necessidade de cortar o ligamento calcaneofibular e o retináculo subperoneal, e o espaço articular pode ser aumentado por meio de uma inversão adequada durante a operação, o que apresenta as vantagens de uma pequena incisão e menos sangramento.
A desvantagem é que a exposição é obviamente insuficiente, o que limita e afeta a redução da fratura e a colocação da fixação interna. É adequado apenas para fraturas do calcâneo do tipo I e do tipo II de Sanders.
Opequena incisão oblíqua
Uma modificação da incisão do seio do tarso, com aproximadamente 4 cm de comprimento, centrada 2 cm abaixo do maléolo lateral e paralela à superfície articular posterior.
Se o preparo pré-operatório for adequado e as condições permitirem, a técnica também pode apresentar bom efeito de redução e fixação em fraturas intra-articulares do calcâneo tipo II e III de Sanders; caso seja necessária fusão da articulação subtalar a longo prazo, a mesma incisão pode ser utilizada.
PT Tendão fibular. PF Superfície articular posterior do calcâneo. S Seio do tarso. AP Protrusão do calcâneo.
Incisão longitudinal posterior
Partindo do ponto médio da linha entre o tendão de Aquiles e a ponta do maléolo lateral, estende-se verticalmente até a articulação do tálus, com um comprimento de cerca de 3,5 cm.
A incisão é menor nos tecidos moles distantes, sem danificar estruturas importantes, e a superfície articular posterior fica bem exposta. Após a alavancagem e redução percutânea, uma placa anatômica é inserida sob orientação intraoperatória, e o parafuso percutâneo é rosqueado e fixado sob pressão.
Este método pode ser utilizado para fraturas de Sanders tipo I, II e III, especialmente para fraturas deslocadas da superfície articular posterior ou da tuberosidade.
Corte em espinha de peixe
Modificação da incisão do seio do tarso. A partir de 3 cm acima da ponta do maléolo lateral, ao longo da borda posterior da fíbula até a ponta do maléolo lateral e, em seguida, até a base do quarto metatarso. Permite boa redução e fixação de fraturas do calcâneo tipo II e III de Sanders e pode ser ampliada, se necessário, para expor a fíbula, o tálus ou a coluna lateral do pé.
LM tornozelo lateral. MT articulação metatarsal. SPR retináculo suprafibular.
Aredução assistida por artroscopia
Em 1997, Rammelt propôs que a artroscopia subtalar poderia ser usada para reduzir a superfície articular posterior do calcâneo sob visão direta. Em 2002, Rammelt realizou pela primeira vez a redução percutânea assistida por artroscopia e a fixação com parafuso para fraturas de Sanders tipo I e II.
A artroscopia subtalar desempenha principalmente um papel de monitoramento e auxílio. Permite observar a condição da superfície articular subtalar sob visão direta e auxiliar no monitoramento da redução e fixação interna. Dissecção simples da articulação subtalar e ressecção de osteófitos também podem ser realizadas.
As indicações são restritas: apenas para fraturas Sanders tipo II com cominuição leve da superfície articular e fraturas AO/OTA tipo 83-C2; enquanto que para fraturas Sanders tipo III, IV e AO/OTA tipo 83-C3 com colapso da superfície articular, como 83-C4 e 83-C4, a cirurgia é mais difícil.
posição do corpo
b. Artroscopia posterior do tornozelo. c. Acesso à fratura e à articulação subtalar.
Foram colocados parafusos de Schantz.
e. Reinicialização e fixação temporária. f. Após a reinicialização.
g. Fixe temporariamente o bloco ósseo da superfície articular. h. Fixe com parafusos.
i. Tomografia computadorizada sagital pós-operatória. j. Perspectiva axial pós-operatória.
Além disso, o espaço articular subtalar é estreito, sendo necessário o uso de tração ou suportes para facilitar a colocação do artroscópio; o espaço para manipulação intra-articular é pequeno, e manipulações descuidadas podem facilmente causar danos iatrogênicos à superfície da cartilagem; técnicas cirúrgicas inexperientes são propensas a causar lesões locais.
Pangioplastia com balão intradérmica
Em 2009, Bano propôs pela primeira vez a técnica de dilatação com balão para o tratamento de fraturas do calcâneo. Para fraturas do tipo II de Sanders, a maioria dos estudos considera o efeito satisfatório. No entanto, outros tipos de fraturas apresentam maior dificuldade de tratamento.
Uma vez que o cimento ósseo se infiltra no espaço articular subtalar durante a operação, ele causa desgaste da superfície articular e limitação da amplitude de movimento da articulação, e a expansão do balão não será equilibrada para a redução da fratura.
Posicionamento da cânula e do fio-guia sob fluoroscopia
Imagens antes e depois do acionamento do airbag
Imagens de raio-X e tomografia computadorizada dois anos após a cirurgia.
Atualmente, as amostras de pesquisa da tecnologia de balão são geralmente pequenas, e a maioria das fraturas com bons resultados são causadas por traumas de baixa energia. Mais pesquisas são necessárias para fraturas do calcâneo com deslocamento grave. O período de uso da tecnologia é curto, e a eficácia a longo prazo e as complicações ainda não estão claras.
Cprego intramedular alcano
Em 2010, surgiu a haste intramedular para calcâneo. Em 2012, M. Goldzak descreveu o tratamento minimamente invasivo de fraturas do calcâneo com haste intramedular. É importante ressaltar que a redução da fratura não pode ser alcançada apenas com a haste intramedular.
Inserir pino guia de posicionamento, fluoroscopia
Reposicionamento da articulação subtalar
Posicione a estrutura de posicionamento, insira a haste intramedular e fixe-a com dois parafusos canulados de 5 mm.
Perspectiva após a colocação de haste intramedular.
A fixação intramedular tem se mostrado eficaz no tratamento de fraturas do calcâneo do tipo II e III de Sanders. Embora alguns médicos tenham tentado aplicá-la em fraturas do tipo IV de Sanders, a redução cirúrgica mostrou-se difícil e não foi possível obter uma redução ideal.
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Data da publicação: 31 de maio de 2023
