A abordagem lateral em L convencional é a abordagem clássica para o tratamento cirúrgico de fraturas do calcâneo. Embora a exposição seja completa, a incisão é longa e o tecido mole é mais desvitalizado, o que facilmente leva a complicações como retardo na consolidação do tecido mole, necrose e infecção. Aliado à busca da sociedade atual por estética minimamente invasiva, o tratamento cirúrgico minimamente invasivo de fraturas do calcâneo tem sido altamente elogiado. Este artigo compilou 8 dicas.
Com uma abordagem lateral ampla, a parte vertical da incisão começa ligeiramente proximal à ponta da fíbula e anterior ao tendão do calcâneo. O nível da incisão é feito imediatamente distal à pele contundida, alimentada pela artéria calcânea lateral e inserida na base do quinto metatarso. As duas partes são conectadas no calcanhar para formar um ângulo reto ligeiramente curvado. Fonte: Campbell Orthopedic Surgery.
Predução de cutucada cutânea
Na década de 1920, Böhler desenvolveu o método de tratamento minimamente invasivo de redução do calcâneo sob tração e, por muito tempo depois, a redução percutânea por tração se tornou o método principal para o tratamento de fraturas do calcâneo.
É indicado para fraturas com menor deslocamento de fragmentos intra-articulares na articulação subtalar, como fraturas linguais tipo II de Sanders e algumas fraturas linguais tipo III de Sanders.
Para fraturas de Sanders tipo III e Sanders tipo IV cominutivas com colapso grave da superfície articular subtalar, a redução por cutucada é difícil e é difícil obter redução anatômica da superfície articular posterior do calcâneo.
É difícil restaurar a largura do calcâneo, e a deformidade não pode ser bem corrigida. Frequentemente, a parede lateral do calcâneo se rompe em graus variados, resultando no impacto do maléolo lateral inferior com a parede lateral do calcâneo, deslocamento ou compressão do tendão do fibular longo e pinçamento do tendão peroneal. Síndrome de compressão do calcâneo, dor por pinçamento do calcâneo e tendinite do fibular longo.
Técnica de Westhues/Essex-Lopresti. A. A fluoroscopia lateral confirmou o fragmento em forma de língua colapsado; B. Uma tomografia computadorizada em plano horizontal mostrou uma fratura Sandess tipo IIC. A porção anterior do calcâneo está claramente cominuída em ambas as imagens. S. Distância de transporte súbita.
C. A incisão lateral não pôde ser usada devido ao inchaço grave do tecido mole e à formação de bolhas; D. Fluoroscopia lateral mostrando a superfície articular (linha pontilhada) e colapso do tálus (linha contínua).
E e F. Dois fios-guia de prego ocos foram colocados paralelamente à parte inferior do fragmento em forma de língua, e a linha pontilhada é a linha de articulação.
G. Flexione a articulação do joelho, levante o pino-guia e, ao mesmo tempo, faça a flexão plantar do mediopé para reduzir a fratura: H. Um parafuso canulado de 6,5 mm foi fixado ao osso cuboide e dois fios de Kirschner de 2,0 mm foram articulados subspan para manter a redução devido à cominuição anterior do calcâneo. Fonte: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sincisão do inus tarsi
A incisão é feita 1 cm distal à ponta da fíbula até a base do quarto metatarso. Em 1948, Palmer relatou pela primeira vez uma pequena incisão no seio do tarso.
Em 2000, Ebmheim et al. utilizaram a abordagem do seio tarsal no tratamento clínico de fraturas do calcâneo.
o Pode expor completamente a articulação subtalar, a superfície articular posterior e o bloco de fratura anterolateral;
o Evite adequadamente os vasos sanguíneos calcâneos laterais;
o Não há necessidade de cortar o ligamento calcaneofibular e o retináculo subperoneal, e o espaço articular pode ser aumentado pela inversão adequada durante a operação, o que tem as vantagens de uma incisão pequena e menos sangramento.
A desvantagem é que a exposição é obviamente insuficiente, o que limita e afeta a redução da fratura e a colocação da fixação interna. É adequado apenas para fraturas de calcâneo tipo I e II de Sanders.
Opequena incisão oblíqua
Uma modificação da incisão do seio do tarso, com aproximadamente 4 cm de comprimento, centrada 2 cm abaixo do maléolo lateral e paralela à superfície articular posterior.
Se a preparação pré-operatória for suficiente e as condições permitirem, ela também pode ter um bom efeito de redução e fixação em fraturas intra-articulares do calcâneo tipo II e III de Sanders; se a fusão da articulação subtalar for necessária em longo prazo, a mesma incisão pode ser usada.
PT Tendão peroneal. PF Superfície articular posterior do calcâneo. S seio do tarso. AP Protrusão calcânea.
Incisão longitudinal posterior
Partindo do ponto médio da linha entre o tendão de Aquiles e a ponta do maléolo lateral, ele se estende verticalmente até a articulação do calcâneo do tálus, com um comprimento de cerca de 3,5 cm.
Menor incisão é feita nos tecidos moles mais distantes, sem danificar estruturas importantes, e a superfície articular posterior fica bem exposta. Após a alavancagem e redução percutâneas, uma placa anatômica foi inserida sob a orientação da perspectiva intraoperatória, e o parafuso percutâneo foi batido e fixado sob pressão.
Este método pode ser usado para Sanders tipo I, II e III, especialmente para fraturas deslocadas da superfície articular posterior ou da tuberosidade.
Corte em espinha de peixe
Modificação da incisão do seio do tarso. De 3 cm acima da ponta do maléolo lateral, ao longo da borda posterior da fíbula até a ponta do maléolo lateral e, em seguida, até a base do quarto metatarso. Permite boa redução e fixação de fraturas do calcâneo tipo II e III de Sanders, podendo ser estendida, se necessário, para expor a transfíbula, o tálus ou a coluna lateral do pé.
LM tornozelo lateral. MT articulação metatarsiana. SPR retináculo da suprafíbula.
Aredução assistida por artroscopia
Em 1997, Rammelt propôs que a artroscopia subtalar pudesse ser usada para reduzir a superfície articular posterior do calcâneo sob visão direta. Em 2002, Rammelt realizou pela primeira vez a redução percutânea assistida por artroscopia e a fixação com parafusos para fraturas de Sanders tipo I e II.
A artroscopia subtalar desempenha principalmente um papel de monitoramento e auxílio. Ela pode observar a condição da superfície articular subtalar sob visão direta e auxiliar no monitoramento da redução e fixação interna. Dissecção simples da articulação subtalar e ressecção de osteófitos também podem ser realizadas.
As indicações são estreitas: apenas para fraturas Sanders tipo II com cominuição leve da superfície articular e fraturas AO/OTA tipo 83-C2; enquanto para fraturas Sanders III, III e AO/OTA tipo 83-C3 com colapso da superfície articular, como 83-C4 e 83-C4, são mais difíceis de operar.
posição do corpo
b. Artroscopia posterior do tornozelo. c. Acesso à fratura e à articulação subtalar.
Parafusos de Schantz foram colocados.
e. Redefinição e fixação temporária. f. Após redefinição.
g. Fixe temporariamente o bloco ósseo da superfície articular. h. Fixe com parafusos.
i. Tomografia computadorizada sagital pós-operatória. j. Perspectiva axial pós-operatória.
Além disso, o espaço da articulação subtalar é estreito, e tração ou braquetes são necessários para dar suporte ao espaço da articulação para facilitar a colocação do artroscópio; o espaço para manipulação intra-articular é pequeno, e a manipulação descuidada pode facilmente causar danos iatrogênicos à superfície da cartilagem; técnicas cirúrgicas não especializadas são propensas a organizar lesões locais.
Pangioplastia hipercutânea com balão
Em 2009, Bano propôs pela primeira vez a técnica de dilatação com balão para o tratamento de fraturas do calcâneo. Para fraturas do tipo II de Sanders, a maior parte da literatura considera o efeito definitivo. Mas outros tipos de fraturas são mais difíceis.
Uma vez que o cimento ósseo se infiltra no espaço da articulação subtalar durante a operação, ele causará desgaste da superfície articular e limitação do movimento da articulação, e a expansão do balão não será equilibrada para redução da fratura.
Colocação de cânula e fio-guia sob fluoroscopia
Imagens antes e depois do enchimento do airbag
Imagens de raio X e tomografia computadorizada dois anos após a cirurgia.
Atualmente, as amostras de pesquisa sobre a tecnologia de balão são geralmente pequenas, e a maioria das fraturas com bons resultados é causada por violência de baixa energia. Mais pesquisas ainda são necessárias para fraturas do calcâneo com deslocamento grave. A pesquisa foi realizada há pouco tempo, e a eficácia e as complicações a longo prazo ainda são incertas.
Chaste intramedular alcaneal
Em 2010, surgiu a haste intramedular de calcâneo. Em 2012, M. Goldzak propôs o tratamento minimamente invasivo de fraturas de calcâneo com haste intramedular. Vale ressaltar que a redução não pode ser alcançada com haste intramedular.
Pino guia de posicionamento de inserção, fluoroscopia
Reposicionamento da articulação subtalar
Coloque o quadro de posicionamento, introduza a haste intramedular e fixe-a com dois parafusos canulados de 5 mm
Perspectiva após colocação de haste intramedular.
A fixação intramedular demonstrou ser bem-sucedida no tratamento de fraturas do calcâneo tipo Sanders II e III. Embora alguns médicos tenham tentado aplicá-la em fraturas do tipo Sanders IV, a operação de redução foi difícil e a redução ideal não pôde ser obtida.
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Data de publicação: 31 de maio de 2023
