Desde que Sculco et al. relataram pela primeira vez a artroplastia total do quadril (ATQ) com pequena incisão e abordagem posterolateral em 1996, diversas novas modificações minimamente invasivas foram descritas. Atualmente, o conceito de cirurgia minimamente invasiva tem sido amplamente difundido e gradualmente aceito pelos clínicos. No entanto, ainda não há consenso sobre qual procedimento, minimamente invasivo ou convencional, deve ser utilizado.
As vantagens da cirurgia minimamente invasiva incluem incisões menores, menos sangramento, menos dor e recuperação mais rápida; no entanto, as desvantagens incluem campo de visão limitado, facilidade em causar lesões neurovasculares, posicionamento inadequado da prótese e maior risco de cirurgia reconstrutiva.
Na artroplastia total do quadril minimamente invasiva (ATQ-MIS), a perda de força muscular pós-operatória é um fator importante que afeta a recuperação, e a via de acesso cirúrgico também é um fator relevante para essa perda. Por exemplo, as vias de acesso anterolateral e anterior direta podem lesar os grupos musculares abdutores, levando a uma marcha oscilante (claudicação de Trendelenburg).
Com o objetivo de encontrar abordagens minimamente invasivas que minimizem os danos musculares, o Dr. Amanatullah e colaboradores da Clínica Mayo, nos Estados Unidos, compararam duas abordagens para artroplastia total do quadril minimamente invasiva (MIS-THA): a abordagem anterior direta (DA) e a abordagem superior direta (DS), em espécimes cadavéricos, para determinar os danos aos músculos e tendões. Os resultados deste estudo mostraram que a abordagem DS causa menos danos aos músculos e tendões do que a abordagem DA e pode ser o procedimento preferencial para MIS-THA.
delineamento experimental
O estudo foi conduzido em oito cadáveres recém-congelados, com oito pares de 16 quadris sem histórico de cirurgia prévia. Um quadril foi selecionado aleatoriamente para ser submetido a artroplastia total minimamente invasiva do quadril (MIS-THA) pela via de acesso anterior (DA) e o outro pela via de acesso posterior (DS) em um dos cadáveres. Todos os procedimentos foram realizados por clínicos experientes. O grau final de lesão muscular e tendinosa foi avaliado por um cirurgião ortopédico que não participou da operação.
As estruturas anatômicas avaliadas incluíram: glúteo máximo, glúteo médio e seu tendão, glúteo mínimo e seu tendão, vasto, tensor da fáscia lata, quadríceps femoral, trapézio superior, piatto, trapézio inferior, obturador interno e obturador externo (Figura 1). Os músculos foram avaliados quanto a rupturas musculares e sensibilidade visível a olho nu.
Figura 1. Diagrama anatômico de cada músculo.
Resultados
1. Lesão muscular: Não houve diferença estatística na extensão da lesão superficial do glúteo médio entre as abordagens DA e DS. No entanto, para o músculo glúteo mínimo, a porcentagem de lesão superficial causada pela abordagem DA foi significativamente maior do que a causada pela abordagem DS, e não houve diferença significativa entre as duas abordagens para o músculo quadríceps. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas abordagens em termos de lesão do músculo quadríceps, e a porcentagem de lesão superficial dos músculos vasto, tensor da fáscia lata e reto femoral foi maior com a abordagem DA do que com a abordagem DS.
2. Lesões nos tendões: Nenhuma das abordagens resultou em lesões significativas.
3. Secção do tendão: O comprimento da secção do tendão do glúteo mínimo foi significativamente maior no grupo DA do que no grupo DS, e a porcentagem de lesão foi significativamente maior no grupo DS. Não houve diferença significativa nas lesões por secção do tendão entre os dois grupos para o piriforme e o obturador interno. O esquema cirúrgico é mostrado na Figura 2, a Figura 3 mostra a abordagem lateral tradicional e a Figura 4 mostra a abordagem posterior tradicional.
Fig. 2 1a. Secção completa do tendão do glúteo mínimo durante o procedimento DA devido à necessidade de fixação femoral; 1b. Secção parcial do glúteo mínimo mostrando a extensão da lesão em seu tendão e ventre muscular. gt. trocânter maior; * glúteo mínimo.
Figura 3. Esquema da abordagem lateral direta tradicional com o acetábulo visível à direita, com tração adequada.
Figura 4. Exposição do músculo rotador externo curto em uma abordagem posterior convencional para artroplastia total do quadril.
Conclusão e implicações clínicas
Muitos estudos anteriores não demonstraram diferenças significativas na duração da cirurgia, controle da dor, taxa de transfusão, perda sanguínea, tempo de internação hospitalar e marcha ao comparar a artroplastia total do quadril (ATQ) convencional com a ATQ minimamente invasiva (ATQ-MIS). Um estudo clínico de ATQ com acesso convencional e ATQ minimamente invasiva realizado por Repantis et al. não mostrou diferenças significativas entre os dois métodos, exceto por uma redução significativa da dor, e nenhuma diferença significativa em sangramento, tolerância à marcha ou reabilitação pós-operatória. Um estudo clínico de Goosen et al.
Um estudo clínico randomizado de Goosen et al. demonstrou um aumento na pontuação média do HHS após abordagem minimamente invasiva (sugerindo melhor recuperação), porém com maior tempo cirúrgico e significativamente mais complicações perioperatórias. Nos últimos anos, muitos estudos também têm examinado o dano muscular e o tempo de recuperação pós-operatória decorrentes do acesso cirúrgico minimamente invasivo, mas essas questões ainda não foram completamente abordadas. O presente estudo também foi conduzido com base nessas questões.
Neste estudo, constatou-se que a abordagem DS causou significativamente menos danos ao tecido muscular do que a abordagem DA, como evidenciado por danos significativamente menores ao músculo glúteo mínimo e seu tendão, ao músculo vasto lateral e ao músculo reto femoral. Essas lesões foram determinadas pela própria abordagem DA e foram difíceis de reparar após a cirurgia. Considerando que este estudo utiliza espécimes cadavéricos, são necessários estudos clínicos para investigar em profundidade a relevância clínica deste resultado.
Data da publicação: 01/11/2023
