Desde que Sculco et al. relataram pela primeira vez a artroplastia total do quadril (ATQ) com pequena incisão e abordagem posterolateral em 1996, diversas novas modificações minimamente invasivas foram relatadas. Atualmente, o conceito minimamente invasivo tem sido amplamente difundido e gradualmente aceito pelos clínicos. No entanto, ainda não há uma decisão clara sobre se os procedimentos minimamente invasivos ou convencionais devem ser utilizados.
As vantagens da cirurgia minimamente invasiva incluem incisões menores, menos sangramento, menos dor e recuperação mais rápida; no entanto, as desvantagens incluem campo de visão limitado, fácil produção de lesões neurovasculares médicas, posição inadequada da prótese e maior risco de re-cirurgia reconstrutiva.
Na artroplastia total de quadril minimamente invasiva (ATM – AQT), a perda de força muscular pós-operatória é um fator importante que afeta a recuperação, e a abordagem cirúrgica é um fator importante que afeta a força muscular. Por exemplo, as abordagens anterolaterais e anteriores diretas podem danificar os grupos musculares abdutores, levando a uma marcha oscilante (manqueira de Trendelenburg).
Em um esforço para encontrar abordagens minimamente invasivas que minimizem os danos musculares, o Dr. Amanatullah et al., da Clínica Mayo, nos Estados Unidos, compararam duas abordagens de MIS-THA, a abordagem anterior direta (DA) e a abordagem superior direta (DS), em espécimes de cadáveres para determinar os danos aos músculos e tendões. Os resultados deste estudo mostraram que a abordagem DS é menos prejudicial aos músculos e tendões do que a abordagem DA e pode ser o procedimento preferencial para MIS-THA.
Desenho experimental
O estudo foi conduzido em oito cadáveres recém-congelados, com oito pares de 16 quadris sem histórico de cirurgia no quadril. Um quadril foi selecionado aleatoriamente para ser submetido à ATQ-MIS pela abordagem DA e o outro pela abordagem DS em um cadáver, e todos os procedimentos foram realizados por clínicos experientes. O grau final de lesão muscular e tendinosa foi avaliado por um cirurgião ortopédico não envolvido na cirurgia.
As estruturas anatômicas avaliadas incluíram: glúteo máximo, glúteo médio e seu tendão, glúteo mínimo e seu tendão, vasto tensor da fáscia lata, quadríceps femoral, trapézio superior, piatto, trapézio inferior, obturador interno e obturador externo (Figura 1). Os músculos foram avaliados quanto a rupturas musculares e sensibilidade visível a olho nu.
Fig. 1 Diagrama anatômico de cada músculo
Resultados
1. Dano muscular: Não houve diferença estatística na extensão do dano superficial ao glúteo médio entre as abordagens DA e DS. No entanto, para o músculo glúteo mínimo, a porcentagem de lesão superficial causada pela abordagem DA foi significativamente maior do que a causada pela abordagem DS, e não houve diferença significativa entre as duas abordagens para o músculo quadríceps. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas abordagens em termos de lesão ao músculo quadríceps, e a porcentagem de lesão superficial aos músculos vasto tensor da fáscia lata e reto femoral foi maior com a abordagem DA do que com a abordagem DS.
2. Lesões nos tendões: nenhuma das abordagens resultou em lesões significativas.
3. Transecção do tendão: O comprimento da transecção do tendão do glúteo mínimo foi significativamente maior no grupo DA do que no grupo DS, e a porcentagem de lesão foi significativamente maior no grupo DS. Não houve diferença significativa nas lesões por transecção do tendão entre os dois grupos para o piriforme e o obturador interno. O esquema cirúrgico é mostrado na Figura 2, a Figura 3 mostra a abordagem lateral tradicional e a Figura 4 mostra a abordagem posterior tradicional.
Fig. 2 1a. Transecção completa do tendão do glúteo mínimo durante o procedimento DA devido à necessidade de fixação femoral; 1b. Transecção parcial do glúteo mínimo mostrando a extensão da lesão em seu tendão e ventre muscular. gt. trocanter maior; * glúteo mínimo.
Fig. 3 Esquema da abordagem lateral direta tradicional com o acetábulo visível à direita com tração adequada
Figura 4 Exposição do músculo rotador externo curto em uma abordagem posterior de ATQ convencional
Conclusão e Implicações Clínicas
Muitos estudos anteriores não demonstraram diferenças significativas na duração operatória, controle da dor, taxa de transfusão, perda sanguínea, tempo de internação hospitalar e marcha ao comparar a ATQ convencional com a ATQ-MIS. Um estudo clínico de ATQ com acesso convencional e ATQ minimamente invasiva realizado por Repantis et al. não demonstrou diferenças significativas entre as duas, exceto por uma redução significativa da dor e nenhuma diferença significativa no sangramento, na tolerância à deambulação ou na reabilitação pós-operatória. Um estudo clínico realizado por Goosen et al.
Um ECR de Goosen et al. mostrou um aumento na pontuação média do HHS após a abordagem minimamente invasiva (sugerindo melhor recuperação), mas um tempo operatório mais longo e um número significativamente maior de complicações perioperatórias. Nos últimos anos, também houve muitos estudos examinando o dano muscular e o tempo de recuperação pós-operatória devido ao acesso cirúrgico minimamente invasivo, mas essas questões ainda não foram completamente abordadas. O presente estudo também foi conduzido com base nessas questões.
Neste estudo, constatou-se que a abordagem DS causou significativamente menos danos ao tecido muscular do que a abordagem DA, evidenciado por danos significativamente menores ao músculo glúteo mínimo e seu tendão, ao vasto tensor da fáscia lata e ao reto femoral. Essas lesões foram determinadas pela própria abordagem DA e foram difíceis de reparar após a cirurgia. Considerando que este estudo se trata de um espécime cadavérico, estudos clínicos são necessários para investigar a significância clínica deste resultado em profundidade.
Horário da postagem: 01/11/2023
