A fratura do colo do fêmur é uma lesão comum e potencialmente devastadora para cirurgiões ortopédicos. Devido à fragilidade do suprimento sanguíneo, a incidência de pseudoartrose e osteonecrose é alta, e o tratamento ideal para essa condição ainda é controverso. A maioria dos especialistas acredita que pacientes com mais de 65 anos podem ser considerados candidatos à artroplastia, enquanto pacientes com menos de 65 anos podem optar pela fixação interna. A fratura subcapsular do colo do fêmur é a que apresenta o impacto mais grave no fluxo sanguíneo. A fratura subcapital do colo do fêmur tem o impacto hemodinâmico mais severo, e a redução fechada e fixação interna ainda são o método de tratamento de rotina para esse tipo de fratura. Uma boa redução contribui para a estabilização da fratura, promove a consolidação óssea e previne a necrose da cabeça femoral.
O presente estudo ilustra um caso típico de fratura subcapital do colo femoral, com o objetivo de demonstrar como realizar a fixação interna com deslocamento fechado utilizando parafuso canulado.
Ⅰ Informações básicas do caso
Informações do paciente: homem, 45 anos de idade.
Queixa: dor no quadril esquerdo e limitação de atividades por 6 horas.
Histórico: O paciente caiu enquanto tomava banho, causando dor no quadril esquerdo e limitação de atividades, que não melhorou com o repouso. Foi admitido em nosso hospital com fratura do colo do fêmur esquerdo, constatada em radiografias. Apresentava-se lúcido, porém abatido, queixando-se de dor no quadril esquerdo e limitação de atividades, e não havia se alimentado nem evacuado pela segunda vez após a lesão.
II Exame Físico (Exame Geral e Exame por Especialista)
T 36,8°C P87 batimentos/min R20 batimentos/min PA135/85mmHg
Desenvolvimento normal, boa nutrição, postura passiva, mente lúcida, cooperativo durante o exame. Pele de coloração normal, elástica, sem edema ou erupções cutâneas, sem aumento dos linfonodos superficiais em todo o corpo ou em área localizada. Cabeça de tamanho normal, morfologia normal, sem dor à palpação, sem massas palpáveis, cabelos brilhantes. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pescoço flácido, traqueia centralizada, tireoide normal, tórax simétrico, respiração discreta, ausculta cardiopulmonar normal, limites cardíacos normais à percussão, frequência cardíaca de 87 bpm, ritmo cardíaco normal (Qi), abdome plano e flácido, sem dor à palpação ou sinal de Blumberg. Fígado e baço não foram palpados, e rins não apresentavam sensibilidade à palpação. Diafragmas anterior e posterior não foram examinados, e não havia deformidades na coluna vertebral, membros superiores e inferior direito, com mobilidade normal. Os reflexos fisiológicos estavam presentes no exame neurológico e nenhum reflexo patológico foi observado.
Não havia inchaço óbvio no quadril esquerdo, dor à pressão óbvia no ponto médio da virilha esquerda, deformidade de rotação externa encurtada do membro inferior esquerdo, sensibilidade ao longo do eixo longitudinal do membro inferior esquerdo (+), disfunção do quadril esquerdo, sensibilidade e atividade dos cinco dedos do pé esquerdo estavam OK e a pulsação arterial dorsal do pé era normal.
III Exames auxiliares
A radiografia mostrou: fratura subcapital do colo femoral esquerdo, com deslocamento da extremidade fraturada.
Os demais exames bioquímicos, radiografia de tórax, densitometria óssea e ultrassonografia com Doppler colorido das veias profundas dos membros inferiores não apresentaram nenhuma anormalidade evidente.
IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
De acordo com o histórico de trauma do paciente, dor no quadril esquerdo, limitação de atividades, exame físico com encurtamento e deformidade em rotação externa do membro inferior esquerdo, sensibilidade inguinal evidente, dor à palpação longitudinal do membro inferior esquerdo e disfunção do quadril esquerdo, em conjunto com a radiografia, o diagnóstico pode ser claramente estabelecido. A fratura do trocânter também pode apresentar dor no quadril e limitação de atividades, mas geralmente há edema local evidente, ponto de pressão localizado no trocânter e maior ângulo de rotação externa, o que permite diferenciá-la.
Tratamento V
Após exame completo, foi realizada redução fechada e fixação interna com haste intramedular oca.
A radiografia pré-operatória é a seguinte:
Manobra com rotação interna e tração do membro afetado, com leve abdução do mesmo após a reabilitação e fluoroscopia, demonstrou boa recuperação.
Um pino de Kirschner foi colocado na superfície do corpo na direção do colo do fêmur para fluoroscopia, e uma pequena incisão na pele foi feita de acordo com a localização da extremidade do pino.
Um pino guia é inserido no colo femoral paralelamente à superfície corporal, na direção do pino de Kirschner, mantendo uma inclinação anterior de aproximadamente 15 graus, e realiza-se fluoroscopia.
O segundo pino guia é inserido através do esporão femoral utilizando um guia paralelo à parte inferior da direção do primeiro pino guia.
Uma terceira agulha é inserida paralelamente à parte posterior da primeira agulha através do guia.
Utilizando uma imagem lateral fluoroscópica em posição de rã, observou-se que os três pinos de Kirschner estavam localizados dentro do colo femoral.
Faça furos na direção do pino guia, meça a profundidade e selecione o comprimento apropriado da haste oca parafusada ao longo do pino guia. Recomenda-se parafusar a haste oca primeiro na espinha femoral, o que pode evitar a perda do posicionamento correto.
Enrosque os outros dois parafusos canulados um após o outro e veja através deles.
condição da incisão na pele
Filme de revisão pós-operatória
Considerando a idade do paciente, o tipo de fratura e a qualidade óssea, optou-se pela fixação interna com haste intramedular oca e redução fechada, que apresenta as vantagens de ser pouco traumática, ter efeito de fixação seguro, ser de operação simples e fácil de aprender, permitir compressão mecânica, a estrutura oca favorece a descompressão intracraniana e a taxa de consolidação da fratura é alta.
Resumo
1. O posicionamento das agulhas de Kirschner na superfície do corpo com fluoroscopia é propício para determinar o ponto e a direção da inserção da agulha e a extensão da incisão na pele;
2. Os três pinos de Kirschner devem ser o mais paralelos, em ziguezague invertido e o mais próximos possível da borda, o que favorece a estabilização da fratura e a posterior compressão por deslizamento;
3. O ponto de entrada do pino de Kirschner inferior deve ser selecionado na crista femoral lateral mais proeminente para garantir que o pino esteja no meio do colo femoral, enquanto as pontas dos dois pinos superiores podem ser deslizadas para frente e para trás ao longo da crista mais proeminente para facilitar a aderência;
4. Não insira o pino de Kirschner muito profundamente de uma só vez para evitar penetrar na superfície articular. A broca pode perfurar a linha de fratura, o que evita perfurar a cabeça femoral e também facilita a compressão da haste oca.
5. Os parafusos ocos são rosqueados quase completamente e, em seguida, um pouco além do necessário. Verifique se o comprimento do parafuso oco está correto. Se o comprimento não for excessivo, evite a substituição frequente dos parafusos. Em casos de osteoporose, a substituição frequente dos parafusos torna a fixação ineficaz. Para o prognóstico do paciente, uma fixação eficaz com parafusos é fundamental, mas um comprimento ligeiramente maior do que o comprimento de parafusos ineficazes é muito melhor!
Data da publicação: 15 de janeiro de 2024
