Existem dois tipos de métodos cirúrgicos: parafusos de placa e pinos intramedulares. O primeiro inclui parafusos de placa convencionais e parafusos de placa de compressão do sistema AO, enquanto o segundo inclui pinos retrógrados abertos e fechados. A escolha é baseada no local e tipo específicos da fratura.
A fixação com pino intramedular apresenta as vantagens de menor exposição, menor dissecção, fixação estável e dispensa de fixação externa. É indicada para fraturas do terço médio e superior do fêmur, fraturas multissegmentares e fraturas patológicas. Para fraturas do terço inferior, devido à grande cavidade medular e à presença de osso esponjoso, é difícil controlar a rotação do pino intramedular, resultando em uma fixação insegura. Embora seja possível reforçar com parafusos, o uso de parafusos com placa de aço é mais indicado.
Fixação interna aberta para fratura da diáfise femoral com haste intramedular
(1) Incisão: Uma incisão femoral lateral ou posterolateral é feita centrada no local da fratura, com um comprimento de 10-12 cm, cortando a pele e a fáscia larga e expondo o músculo femoral lateral.
A incisão lateral é feita na linha entre o trocânter maior e o côndilo lateral do fêmur, e a incisão cutânea da incisão posterolateral é a mesma ou ligeiramente posterior, sendo a principal diferença o fato de a incisão lateral dividir o músculo vasto lateral, enquanto a incisão posterolateral penetra no intervalo posterior do músculo vasto lateral através do próprio músculo. (Fig. 3.5.5.2-1, 3.5.5.2-2).
A incisão anterolateral, por outro lado, é feita ao longo da linha que vai da espinha ilíaca anterossuperior até a borda externa da patela, e o acesso é feito através do músculo femoral lateral e do músculo reto femoral, o que pode lesionar o músculo femoral intermédio e os ramos nervosos para o músculo femoral lateral e os ramos da artéria rotadora externa do fêmur, sendo, portanto, raramente ou nunca utilizada (Fig. 3.5.5.2-3).
(2) Exposição: Separe e puxe o músculo femoral lateral para a frente e acesse-o no seu intervalo com o bíceps femoral, ou corte e separe diretamente o músculo femoral lateral, porém o sangramento será maior. Corte o periósteo para expor as extremidades fraturadas superior e inferior do fêmur, expondo a extensão da fratura até o ponto em que possa ser observada e restaurada, e remova o mínimo possível de tecidos moles.
(3) Reparo da fixação interna: Aduza o membro afetado, exponha a extremidade proximal fraturada, insira a agulha intramedular em forma de flor de ameixa ou em forma de V e verifique se a espessura da agulha é adequada. Se houver estreitamento da cavidade medular, o expansor de cavidade medular pode ser usado para reparar e expandir adequadamente a cavidade, de modo a evitar que a agulha não consiga entrar ou ser retirada. Fixe a extremidade proximal fraturada com um fixador ósseo, insira a agulha intramedular retrogradamente, penetre o fêmur a partir do trocânter maior e, quando a extremidade da agulha empurrar a pele, faça uma pequena incisão de 3 cm no local e continue a inserir a agulha intramedular até que ela fique exposta na pele. A agulha intramedular é retirada, redirecionada, passada através do forame a partir do trocânter maior e, em seguida, inserida proximalmente até o plano da secção transversal. As agulhas intramedulares aprimoradas têm extremidades arredondadas com orifícios de extração. Assim, não há necessidade de retirar e mudar a direção da agulha, que pode ser retirada e reinserida de uma só vez. Alternativamente, a agulha pode ser inserida retrogradamente com um fio-guia e exposta externamente à incisão do trocânter maior, permitindo a inserção do pino intramedular na cavidade medular.
Restauração adicional da fratura. O alinhamento anatômico pode ser obtido utilizando a alavanca do pino intramedular proximal em conjunto com a rotação da haste óssea, tração e reposicionamento da fratura. A fixação é realizada com um fixador ósseo, e o pino intramedular é então inserido de forma que o orifício de extração do pino fique direcionado posteriormente para acompanhar a curvatura femoral. A extremidade da agulha deve atingir a parte apropriada da extremidade distal da fratura, mas não atravessar a camada de cartilagem, e a extremidade da agulha deve ficar 2 cm para fora do trocânter, para que possa ser removida posteriormente (Fig. 3.5.5.2-4).
Após a fixação, tente movimentar passivamente o membro e observe qualquer instabilidade. Se for necessário substituir a agulha intramedular mais grossa, ela pode ser removida e substituída. Se houver um leve afrouxamento e instabilidade, um parafuso pode ser adicionado para reforçar a fixação (Fig. 3.5.5.2-4).
A ferida foi finalmente lavada e fechada em camadas. Uma bota ortopédica anti-rotação externa foi colocada.
II Fixação interna com parafuso de placa
A fixação interna com parafusos de placa de aço pode ser utilizada em todas as partes da haste femoral, mas o terço inferior é mais adequado para esse tipo de fixação devido à ampla cavidade medular. Placas de aço convencionais ou placas de compressão de aço AO podem ser utilizadas. Estas últimas são mais sólidas e fixam-se com maior firmeza sem a necessidade de fixação externa. No entanto, nenhuma delas consegue evitar o efeito de mascaramento de tensão e atender ao princípio da igualdade de resistência, o que ainda precisa ser aprimorado.
Este método apresenta uma maior extensão de descamação, maior fixação interna, afetando a cicatrização, e também possui desvantagens.
Quando há falta de pinos intramedulares, fraturas antigas com curvatura medular ou uma grande parte da fratura intransponível, e o terço inferior da fratura apresenta maior acessibilidade.
(1)Incisão femoral lateral ou posterolateral.
(2)(2) Exposição da fratura e, dependendo das circunstâncias, deve ser ajustada e fixada internamente com parafusos de placa. A placa deve ser colocada no lado de tensão lateral, os parafusos devem atravessar o córtex em ambos os lados e o comprimento da placa deve ser de 4 a 5 vezes o diâmetro do osso no local da fratura. O comprimento da placa é de 4 a 8 vezes o diâmetro do osso fraturado. Placas com 6 a 8 orifícios são comumente usadas no fêmur. Grandes fragmentos ósseos cominutivos podem ser fixados com parafusos adicionais e um grande número de enxertos ósseos pode ser colocado ao mesmo tempo no lado medial da fratura cominutiva. (Fig. 3.5.5.2-5).
Enxágue e feche em camadas. Dependendo do tipo de parafusos de placa utilizados, foi decidido se seria aplicada ou não fixação externa com gesso.
Data da publicação: 27/03/2024
