Ao escolher um plano de tratamento para fraturas da tíbia distal, a fixação externa pode ser usada como uma fixação temporária para fraturas com lesões graves dos tecidos moles.
Indicações:
"Controle de danos" é a fixação temporária de fraturas com lesões significativas nos tecidos moles, como fraturas expostas ou fraturas fechadas com edema significativo dos tecidos moles.
Tratamento definitivo de fraturas contaminadas, infectadas ou com lesões graves nos tecidos moles.
Eexaminar:
Condição dos tecidos moles: ① Ferida aberta; ② Contusão grave dos tecidos moles, edema dos tecidos moles. Verificar o estado neurovascular e registrar cuidadosamente.
Exames de imagem: Radiografias anteroposterior e lateral da tíbia e acupuntura anteroposterior, lateral e do tornozelo. Se houver suspeita de fratura intra-articular, deve-se realizar uma tomografia computadorizada da abóbada tibial.
Aanatomia:·
A “zona segura” anatômica para a colocação de pinos de fixação externa foi definida de acordo com diferentes níveis de secção transversal.
A metáfise proximal da tíbia proporciona uma zona de segurança anterior em forma de arco de 220° onde podem ser colocados pinos de fixação externa.
Outras partes da tíbia oferecem uma área segura para inserção da agulha na região anteromedial, num ângulo de 120° a 140°.
Stécnica de urgência
Posição: O paciente fica deitado em decúbito dorsal em uma mesa cirúrgica transparente a raios X, e outros objetos, como uma almofada ou suporte, são colocados sob o membro afetado para ajudar a manter a posição. Colocar a almofada sob o quadril ipsilateral rotaciona o membro afetado para dentro, sem rotação externa excessiva.
Aabordagem
Na maioria dos casos, são feitas pequenas incisões na tíbia, no calcâneo e no primeiro metatarso para a colocação de pinos de fixação externa.
Fraturas da fíbula são mais facilmente fixadas a partir da borda subcutânea lateral palpável.
Fraturas da abóbada tibial envolvendo a articulação podem ser fixadas percutaneamente. Se as condições dos tecidos moles permitirem, e se necessário, uma abordagem anterolateral ou medial convencional pode ser utilizada para a fixação. Caso a fixação externa seja utilizada apenas como medida temporária, o ponto de entrada da agulha de fixação externa deve estar distante da área de fixação final com haste intramedular para evitar contaminação dos tecidos moles. A fixação precoce da fíbula e dos fragmentos intra-articulares facilita a fixação definitiva subsequente.
Precauções
Tenha cuidado com o trajeto dos pinos de fixação externa para a fixação definitiva subsequente do campo cirúrgico, pois a contaminação do tecido inevitavelmente levará a complicações pós-operatórias. Abordagens anterolaterais ou mediais convencionais com edema significativo de tecidos moles também podem levar a complicações graves na cicatrização da ferida.
Redução e fixação de fraturas da fíbula:
Sempre que as condições dos tecidos moles permitirem, as fraturas da fíbula são tratadas em primeiro lugar. A fratura da fíbula é reduzida e fixada através de uma incisão lateral na fíbula, geralmente com parafusos de compressão de 3,5 mm e placa tubular de 3,5 mm (1/3), ou placa LCDC de 3,5 mm e parafusos. Após a redução e fixação anatômica da fíbula, ela pode servir como referência para restaurar o comprimento da tíbia e corrigir a deformidade rotacional da fratura tibial.
Precauções
Inchaço significativo dos tecidos moles ou uma ferida aberta grave também podem impedir a fixação primária da fíbula. Tenha cuidado para não fixar fraturas da fíbula proximal e para não lesionar o nervo fibular superficial proximal.
Fraturas da Tíbia: Redução e Fixação Interna
Fraturas intra-articulares da abóbada tibial devem ser reduzidas sob visão direta através da abordagem anterolateral ou medial da tíbia distal, ou por meio de redução manual indireta guiada por fluoroscopia.
Ao inserir o parafuso de fixação, o fragmento da fratura deve ser fixado primeiro com fio de Kirschner.
A redução e fixação precoces de fraturas intra-articulares permitem técnicas minimamente invasivas e maior flexibilidade na fixação definitiva secundária. Condições desfavoráveis dos tecidos moles, como edema acentuado ou lesão grave dos tecidos moles, podem impedir a fixação precoce de fragmentos intra-articulares.
Fraturas da tíbia: fixação externa transarticular
Pode-se utilizar um fixador externo cruzado.
De acordo com os requisitos do método de fixação definitiva de segunda etapa, dois pinos de fixação externa semi-roscados de 5 mm foram inseridos percutaneamente ou através de pequenas incisões na superfície medial ou anterolateral da tíbia, na extremidade proximal da fratura.
Primeiro, faça uma dissecção romba até a superfície óssea, depois proteja o tecido circundante com uma manga de proteção para tecidos moles e, em seguida, perfure, rosqueie e insira o parafuso através da manga.
Os pinos de fixação externa na extremidade distal da fratura podem ser colocados no fragmento distal da tíbia, no calcâneo e no primeiro metatarso, ou no colo do tálus.
Os pinos de fixação externa transcalcânea devem ser colocados na tuberosidade do calcâneo de medial para lateral para evitar danos às estruturas neurovasculares mediais.
O pino de fixação externa do primeiro metatarso deve ser colocado na superfície anteromedial da base do primeiro metatarso.
Em alguns casos, um pino de fixação externa pode ser colocado anterolateralmente através da incisão do seio tarsal.
Em seguida, a tíbia distal foi reposicionada e a linha de força foi ajustada por meio de fluoroscopia intraoperatória, e o fixador externo foi montado.
Ao ajustar o fixador externo, afrouxe o clipe de conexão, aplique tração longitudinal e realize uma redução manual suave sob fluoroscopia para ajustar a posição do fragmento da fratura. O cirurgião então mantém a posição enquanto o auxiliar aperta os clipes de conexão.
Mponto
Se a fixação externa não for o tratamento definitivo, o trajeto da agulha de fixação externa deve ser mantido afastado da área de fixação definitiva durante o planejamento cirúrgico, para não contaminar o futuro campo operatório. A estabilidade da fixação externa pode ser aumentada aumentando o espaçamento dos pinos de fixação em cada local da fratura, aumentando o diâmetro dos pinos, aumentando o número de pinos e hastes de conexão, adicionando pontos de fixação através da articulação do tornozelo e ampliando o plano de fixação ou aplicando um fixador externo circular. O alinhamento corretivo adequado deve ser garantido nas fases anteroposterior e lateral.
Fraturas da tíbia: fixação externa não-articular
Às vezes, é possível aplicar um fixador externo que não abranja a articulação. Se o fragmento tibial distal for grande o suficiente para acomodar pinos de fixação externa semi-roscados, um fixador externo simples pode ser utilizado. Para pacientes com pequenos fragmentos de fratura metafisária, um fixador externo híbrido, composto por um pino de fixação externa semi-roscado proximal e um fio de Kirschner fino distal, é útil como técnica de tratamento temporária ou definitiva. Deve-se ter cautela ao usar fixadores externos que não abranjam a articulação em fraturas com contaminação de tecidos moles. A remoção desse tecido contaminado, o desbridamento do trajeto da agulha e a imobilização do membro com gesso até a completa cicatrização da ferida geralmente são necessários antes que a imobilização definitiva possa ser realizada.
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Data da publicação: 10 de fevereiro de 2023
