Via Cirúrgica de Exposição Escapular Dorsal

· Anatomia Aplicada

Na frente da escápula está a fossa subescapular, onde começa o músculo subescapular.Atrás está a crista escapular externa e ligeiramente ascendente, que é dividida em fossa supraespinhal e fossa infraespinhal, para a fixação dos músculos supraespinhal e infraespinhal, respectivamente.A extremidade externa da crista escapular é o acrômio, que forma a articulação acromioclavicular com a extremidade do acrômio da clavícula por meio de uma longa superfície articular ovóide.A margem superior da crista escapular possui uma pequena incisura em forma de U, que é atravessada por um ligamento supraescapular transverso curto, mas resistente, sob o qual passa o nervo supraescapular e sobre o qual passa a artéria supraescapular.A margem lateral (margem axilar) da crista escapular é a mais espessa e se move para fora em direção à raiz do colo escapular, onde forma uma incisura glenoidal com a borda da glenóide da articulação do ombro.

· Indicações

1. Ressecção de tumores escapulares benignos.

2. Excisão local de tumor maligno da escápula.

3. Escápula alta e outras deformidades.

4. Remoção de osso morto na osteomielite escapular.

5. Síndrome de compressão do nervo supraescapular.

· Posição corporal

Posição semi-prona, inclinada a 30° em relação à cama.O membro superior afetado é envolto em uma toalha estéril para que possa ser movimentado a qualquer momento da operação.

· Etapas operacionais

1. Uma incisão transversal é geralmente feita ao longo da crista escapular na fossa supraespinhal e na parte superior da fossa infraespinhal, e uma incisão longitudinal pode ser feita ao longo da borda medial da escápula ou no lado medial da fossa subescapular.As incisões transversais e longitudinais podem ser combinadas em formato de L, formato de L invertido ou formato de primeira classe, dependendo da necessidade de visualização das diferentes partes da escápula.Se apenas os cantos superiores e inferiores da escápula precisarem ser expostos, pequenas incisões podem ser feitas nas áreas correspondentes (Figura 7-1-5(1)).

2. Faça uma incisão na fáscia superficial e profunda.Os músculos ligados à crista escapular e à borda medial são incisados ​​transversalmente ou longitudinalmente na direção da incisão (Fig. 7-1-5(2)).Se a fossa supraespinhal for exposta, as fibras do músculo trapézio médio serão incisadas primeiro.O periósteo é incisado contra a superfície óssea da gônada escapular, com uma fina camada de gordura entre os dois, e toda a fossa supraespinhal é exposta pela dissecção subperiosteal do músculo supraespinhal, juntamente com o músculo trapézio sobrejacente.Ao incisar as fibras superiores do músculo trapézio, deve-se tomar cuidado para não danificar o nervo parassimpático.

3. Quando o nervo supraescapular deve ser revelado, apenas as fibras da parte média superior do músculo trapézio podem ser puxadas para cima, e o músculo supraespinhal pode ser puxado suavemente para baixo sem descascar, e a estrutura branca brilhante vista é o transverso supraescapular ligamento.Uma vez identificados e protegidos os vasos e nervos supraescapulares, o ligamento transverso supraescapular pode ser seccionado e a incisura escapular pode ser explorada em busca de quaisquer estruturas anormais, e o nervo supraescapular pode então ser liberado.Finalmente, o músculo trapézio despojado é suturado novamente para que fique preso à escápula.

4. Se a parte superior da fossa infraespinhal for exposta, as fibras inferiores e médias do músculo trapézio e do músculo deltóide podem ser incisadas no início da crista escapular e retraídas para cima e para baixo (Fig. 7-1- 5(3)), e após a exposição do músculo infraespinhal, ele pode ser descascado subperiostealmente (Fig. 7-1-5(4)).Ao aproximar-se da extremidade superior da margem axilar da gônada escapular (ou seja, abaixo da glenóide), deve-se prestar atenção ao nervo axilar e à artéria rotadora posterior do úmero que passa pelo forame quadrilátero circundado pelos redondo menor, redondo maior e cabeça longa do tríceps e colo cirúrgico do úmero, bem como a artéria rotadora da escápula passando pelo forame triangular circundada pelas três primeiras, para não causar lesão a elas (Fig. 7-1-5(5)).

5. Para expor a borda medial da escápula, após incisão das fibras do músculo trapézio, os músculos trapézio e supraespinhal são retraídos superior e externamente por remoção subperiosteal para expor a porção medial da fossa supraespinhal e a porção superior da borda medial ;e os músculos trapézio e infraespinhal, juntamente com o músculo vasto lateral ligado ao ângulo inferior da escápula, são despojados subperiostealmente para expor a porção medial da fossa infraespinhal, o ângulo inferior da escápula e a porção inferior da borda medial .

Figura 7-1-5 Trajeto de exposição dorsal da escápula

(1) incisão;(2) incisão da linha muscular;(3) seccionamento do músculo deltóide da crista escapular;(4) levantar o músculo deltóide para revelar o infraespinhal e o redondo menor;(5) remoção do músculo infraespinhal para revelar a face dorsal da escápula com anastomose vascular

6. Se a fossa subescapular for exposta, os músculos ligados à camada interna da borda medial, ou seja, escapulário, romboides e serrátil anterior, devem ser retirados ao mesmo tempo, e toda a escápula pode ser levantada para fora.Ao liberar a borda medial, deve-se ter cuidado para proteger o ramo descendente da artéria carótida transversa e o nervo escapular dorsal.O ramo descendente da artéria carótida transversa origina-se do tronco do colo da tireoide e viaja do ângulo superior da escápula para o ângulo inferior da escápula através do scapularis tenuissimus, músculo rombóide e músculo rombóide, e a artéria rotadora da escápula forma uma rica artéria vascular rede na parte dorsal da escápula, portanto deve estar bem aderida à superfície do osso para o peeling subperiosteal.