· Anatomia Aplicada
Na frente da escápula encontra-se a fossa subescapular, onde se inicia o músculo subescapular. Atrás, está a crista escapular, que se estende lateralmente e ligeiramente para cima, dividida em fossa supraespinhal e fossa infraespinhal, para inserção dos músculos supraespinhal e infraespinhal, respectivamente. A extremidade externa da crista escapular é o acrômio, que forma a articulação acromioclavicular com a extremidade acromial da clavícula por meio de uma longa superfície articular oval. A margem superior da crista escapular apresenta uma pequena incisura em forma de U, atravessada por um ligamento transverso supraescapular curto, porém resistente, sob o qual passa o nervo supraescapular e sobre o qual passa a artéria supraescapular. A margem lateral (margem axilar) da crista escapular é a mais espessa e estende-se lateralmente até a raiz do colo da escápula, onde forma uma incisura glenoide com a borda da glenoide da articulação do ombro.
· Indicações
1. Ressecção de tumores benignos da escápula.
2. Excisão local de tumor maligno da escápula.
3. Escápula alta e outras deformidades.
4. Remoção de osso necrosado na osteomielite da escápula.
5. Síndrome de compressão do nervo supraescapular.
• Posição do corpo
Posição semi-prona, inclinada a 30° em relação à cama. O membro superior afetado é envolvido com uma toalha estéril para que possa ser movimentado a qualquer momento durante a operação.
• Etapas de operação
1. Geralmente, realiza-se uma incisão transversa ao longo da crista escapular na fossa supraespinhal e na parte superior da fossa infraespinhal, e uma incisão longitudinal pode ser feita ao longo da borda medial da escápula ou na face medial da fossa subescapular. As incisões transversais e longitudinais podem ser combinadas para formar um formato em L, um formato em L invertido ou um formato de primeira classe, dependendo da necessidade de visualização das diferentes partes da escápula. Se apenas os cantos superior e inferior da escápula precisarem ser expostos, pequenas incisões podem ser feitas nas áreas correspondentes (Figura 7-1-5(1)).
2. Incise a fáscia superficial e profunda. Os músculos inseridos na crista escapular e na borda medial são incisados transversalmente ou longitudinalmente na direção da incisão (Fig. 7-1-5(2)). Se a fossa supraespinhal for exposta, as fibras do músculo trapézio médio são incisadas primeiro. O periósteo é incisado contra a superfície óssea da gônada escapular, com uma fina camada de gordura entre os dois, e toda a fossa supraespinhal é exposta por dissecção subperiosteal do músculo supraespinhal, juntamente com o músculo trapézio sobrejacente. Ao incisar as fibras superiores do músculo trapézio, deve-se ter cuidado para não lesar o nervo parassimpático.
3. Quando o nervo supraescapular estiver exposto, apenas as fibras da porção média superior do músculo trapézio podem ser tracionadas para cima, e o músculo supraespinhal pode ser delicadamente tracionado para baixo sem seccioná-lo, revelando a estrutura branca e brilhante que se encontra: o ligamento transverso supraescapular. Após a identificação e proteção dos vasos e nervos supraescapulares, o ligamento transverso supraescapular pode ser seccionado, e a incisura escapular pode ser explorada em busca de quaisquer estruturas anormais. Em seguida, o nervo supraescapular pode ser liberado. Finalmente, o músculo trapézio seccionado é suturado de volta à sua posição original, fixando-o à escápula.
4. Se a parte superior da fossa infraespinhal for exposta, as fibras inferiores e médias do músculo trapézio e do músculo deltoide podem ser incisadas no início da crista escapular e retraídas para cima e para baixo (Fig. 7-1-5(3)), e após a exposição do músculo infraespinhal, este pode ser dissecado subperiostealmente (Fig. 7-1-5(4)). Ao se aproximar da extremidade superior da margem axilar da gônada escapular (ou seja, abaixo da glenoide), deve-se ter cuidado com o nervo axilar e a artéria rotadora posterior do úmero que passam pelo forame quadrilátero circundado pelos músculos redondo menor, redondo maior, cabeça longa do tríceps e colo cirúrgico do úmero, bem como com a artéria rotadora da escápula que passa pelo forame triangular circundado pelos três primeiros, para não lesá-los (Fig. 7-1-5(5)).
5. Para expor a borda medial da escápula, após incisar as fibras do músculo trapézio, os músculos trapézio e supraespinhal são retraídos superiormente e externamente por descolamento subperiosteal para expor a porção medial da fossa supraespinhal e a porção superior da borda medial; e os músculos trapézio e infraespinhal, juntamente com o músculo vasto lateral inserido no ângulo inferior da escápula, são desinseridos subperiostealmente para expor a porção medial da fossa infraespinhal, o ângulo inferior da escápula e a porção inferior da borda medial.
Figura 7-1-5 Trajeto de exposição dorsal da escápula
(1) incisão; (2) incisão da linha muscular; (3) secção do músculo deltoide da crista escapular; (4) elevação do músculo deltoide para expor o infraespinhal e o redondo menor; (5) dissecção do músculo infraespinhal para expor a face dorsal da escápula com anastomose vascular.
6. Caso a fossa subescapular precise ser exposta, os músculos inseridos na camada interna da borda medial, ou seja, o escapular, os romboides e o serrátil anterior, devem ser desinseridos simultaneamente, permitindo que toda a escápula seja elevada externamente. Ao liberar a borda medial, deve-se ter cuidado para proteger o ramo descendente da artéria carótida transversa e o nervo dorsal da escápula. O ramo descendente da artéria carótida transversa origina-se do tronco cervical do músculo tireóideo e percorre o ângulo superior da escápula até o ângulo inferior, passando pelos músculos tenuíssimo da escápula, romboides e serrátil anterior. A artéria rotadora da escápula forma uma rica rede vascular na parte dorsal da escápula, portanto, deve ser mantida firmemente aderida à superfície óssea durante a dissecção subperiosteal.
Data da publicação: 21/11/2023
