Atualmente, para fixação interna de fraturas do rádio distal, existem vários sistemas anatômicos de placas bloqueadas utilizados na clínica.Essas fixações internas fornecem uma solução melhor para alguns tipos de fraturas complexas e, de certa forma, ampliam as indicações cirúrgicas para fraturas instáveis do rádio distal, especialmente aquelas com osteoporose.O Professor Júpiter do Massachusetts General Hospital e outros publicaram uma série de artigos no JBJS sobre suas descobertas sobre a fixação com placa bloqueada de fraturas do rádio distal e técnicas cirúrgicas relacionadas.Este artigo enfoca a abordagem cirúrgica para fixação de fraturas do rádio distal com base na fixação interna de um bloco de fratura específico.
Técnicas Cirúrgicas
A teoria das três colunas, baseada nas características biomecânicas e anatômicas do rádio ulnar distal, é a base para o desenvolvimento e aplicação clínica do sistema de placas de 2,4mm.A divisão das três colunas é mostrada na Figura 1.
Figura 1 Teoria das três colunas do rádio ulnar distal.
A coluna lateral é a metade lateral do rádio distal, incluindo a fossa navicular e a tuberosidade radial, que sustenta os ossos do carpo no lado radial e é a origem de alguns dos ligamentos que estabilizam o punho.
A coluna do meio é a metade medial do rádio distal e inclui a fossa semilunar (associada ao semilunar) e a incisura sigmóide (associada à ulna distal) na superfície articular.Normalmente carregada, a carga da fossa semilunar é transmitida ao rádio através da fossa semilunar.A coluna lateral ulnar, que inclui a ulna distal, a fibrocartilagem triangular e a articulação ulnar-radial inferior, suporta cargas dos ossos ulnares do carpo, bem como da articulação ulnar-radial inferior e tem um efeito estabilizador.
O procedimento é realizado sob anestesia do plexo braquial e a radiografia intraoperatória do braço C é essencial.Antibióticos intravenosos foram administrados pelo menos 30 minutos antes do início do procedimento e um torniquete pneumático foi utilizado para reduzir o sangramento.
Fixação da placa palmar
Para a maioria das fraturas, uma abordagem palmar pode ser usada para visualizar entre o flexor radial do carpo e a artéria radial.Após identificar e retrair o flexor radial longo do carpo, a superfície profunda do músculo pronador redondo é visualizada e a separação em forma de "L" é levantada.Em fraturas mais complexas, o tendão braquiorradial pode ser liberado ainda mais para facilitar a redução da fratura.
Um pino de Kirschner é inserido na articulação radial do carpo, o que ajuda a definir os limites mais distais do rádio.Se houver uma pequena massa fraturada na margem articular, uma placa de aço palmar de 2,4 mm pode ser colocada sobre a margem articular distal do rádio para fixação.Em outras palavras, uma pequena massa fraturada na superfície articular do semilunar pode ser sustentada por uma placa “L” ou “T” de 2,4 mm, conforme mostrado na Figura 2.
Para fraturas extra-articulares com deslocamento dorsal, é útil observar os seguintes pontos.Em primeiro lugar, é importante reajustar temporariamente a fratura para garantir que não haja nenhum tecido mole incrustado na extremidade da fratura.Em segundo lugar, em pacientes sem osteoporose, a fratura pode ser reduzida com o auxílio de uma placa: primeiro, um parafuso de travamento é colocado na extremidade distal de uma placa anatômica palmar, que é fixada ao segmento de fratura distal deslocado, depois ao segmento distal e os segmentos proximais da fratura são reduzidos com o auxílio da placa e, por fim, outros parafusos são colocados proximalmente
FIGURA 3 Fratura extra-articular do rádio distal com deslocamento dorsal é reduzida e fixada por abordagem palmar.FIGURA 3-A Após a conclusão da exposição através do flexor radial do carpo e da artéria radial, um pino de Kirschner liso é colocado na articulação radial do carpo.Figura 3-B Manipulação do córtex metacarpal deslocado para redefini-lo.
Figura 3-C e Figura 3-DA O pino de Kirschner liso é colocado a partir da haste radial através da linha de fratura para fixar temporariamente a extremidade da fratura.
Fig. 3-E A visualização adequada do campo operatório é obtida com o uso de um afastador antes da colocação da placa.FIGURA 3-F A fileira distal de parafusos de travamento é colocada próxima ao osso subcondral, no final da prega distal.
Figura 3-G A fluoroscopia de raios X deve ser utilizada para confirmar a posição da placa e dos parafusos distais.Figura 3-H A porção proximal da placa deve idealmente ter alguma folga (ângulo de 10 graus) da diáfise para que a placa possa ser fixada à diáfise para redefinir ainda mais o bloqueio da fratura distal.Figura 3-I Aperte o parafuso proximal para restabelecer a inclinação palmar da fratura distal.Remova o pino de Kirschner antes que o parafuso esteja totalmente apertado.
Figuras 3-J e 3-K As imagens radiográficas intraoperatórias confirmam que a fratura foi finalmente reposicionada anatomicamente e os parafusos da placa foram posicionados satisfatoriamente.
Fixação da Placa Dorsal A abordagem cirúrgica para expor a face dorsal do rádio distal depende principalmente do tipo de fratura, e no caso de uma fratura com dois ou mais fragmentos intra-articulares, o objetivo do tratamento é principalmente fixar ambos. as colunas radial e medial ao mesmo tempo.No intraoperatório, as faixas de suporte extensor devem ser incisadas de duas formas principais: longitudinalmente no 2º e 3º compartimentos extensores, com dissecção subperiosteal até o 4º compartimento extensor e retração do tendão correspondente;ou uma segunda incisão na faixa de suporte entre o 4º e o 5º compartimentos extensores para expor as duas colunas separadamente (fig. 4).
A fratura é manipulada e fixada temporariamente com um pino de Kirschner sem rosca, e imagens radiográficas são obtidas para determinar se a fratura está bem deslocada.Em seguida, o lado dorsal ulnar (coluna média) do rádio é estabilizado com uma placa "L" ou "T" de 2,4 mm.A placa ulnar dorsal é moldada para garantir um ajuste perfeito no lado ulnar dorsal do rádio distal.As placas também podem ser colocadas o mais próximo possível da face dorsal do semilunar distal, pois as ranhuras correspondentes na parte inferior de cada placa permitem que as placas sejam dobradas e modeladas sem danificar as roscas nos orifícios dos parafusos (Fig. 5) .
A fixação da placa da coluna radial é relativamente simples, pois a superfície óssea entre o primeiro e o segundo compartimentos extensores é relativamente plana e pode ser fixada nesta posição com uma placa de formato adequado.Se o pino de Kirschner for colocado na extremidade distal da tuberosidade radial, a extremidade distal da placa da coluna radial possui um sulco que corresponde ao pino de Kirschner, o que não interfere na posição da placa e mantém a fratura no lugar (Fig. 6).
Figura 4 Exposição da superfície dorsal do rádio distal.A faixa de suporte é aberta a partir do 3º compartimento extensor interósseo e o tendão extensor longo do hálux é retraído.
Fig. 5 Para fixação da face dorsal da superfície articular do semilunar, geralmente é moldada a placa dorsal em “T” ou “L” (Fig. 5-A e Fig. 5-B).Uma vez fixada a placa dorsal na superfície articular do semilunar, a placa da coluna radial é fixada (Figuras 5-C a 5-F).As duas placas são colocadas num ângulo de 70 graus entre si para melhorar a estabilidade da fixação interna.
Fig. 6 A placa da coluna radial está adequadamente moldada e posicionada na coluna radial, observando o entalhe na extremidade da placa, o que permite que a placa evite a fixação temporária do pino de Kirschner sem interferir na posição da placa.
Conceitos importantes
Indicações para fixação da placa metacarpal
Fraturas intra-articulares deslocadas do metacarpo (fraturas de Barton)
fraturas extra-articulares deslocadas (fraturas de Colles e Smith).A fixação estável pode ser alcançada com placas aparafusadas mesmo na presença de osteoporose.
Fraturas deslocadas da superfície articular do semilunar do metacarpo
Indicações para fixação da placa dorsal
Com lesão do ligamento intercarpal
Fratura deslocada da superfície da articulação semilunar dorsal
Luxação por fratura da articulação radial do carpo com cisalhamento dorsal
Contra-indicações para fixação da placa palmar
Osteoporose grave com limitações funcionais significativas
Luxação de fratura radial dorsal do punho
Presença de múltiplas comorbidades médicas
Contra-indicações para fixação da placa dorsal
Múltiplas comorbidades médicas
Fraturas não deslocadas
Erros facilmente cometidos na fixação da placa palmar
A posição da placa é muito importante porque não só a placa suporta a massa da fratura, mas o posicionamento adequado também evita que o parafuso de bloqueio distal entre na articulação radial do carpo.Radiografias intraoperatórias cuidadosas, projetadas na mesma direção da inclinação radial do rádio distal, permitem a visualização precisa da superfície articular do lado radial do rádio distal, que também pode ser visualizada com mais precisão colocando-se primeiro os parafusos ulnares durante o Operação.
A penetração do parafuso no córtex dorsal acarreta o risco de provocar o tendão extensor e causar ruptura do tendão.Os parafusos de bloqueio têm um desempenho diferente dos parafusos normais e não é necessário penetrar na cortical dorsal com os parafusos.
Erros facilmente cometidos com a fixação da placa dorsal
Sempre existe o risco de penetração do parafuso na articulação radial do carpo e, semelhante à abordagem descrita acima em relação à placa palmar, deve ser feita uma tomada oblíqua para determinar se a posição do parafuso está segura.
Se a fixação da coluna radial for realizada primeiro, os parafusos na tuberosidade radial afetarão a avaliação da fixação subsequente do recapeamento da superfície articular do semilunar.
Parafusos distais que não são aparafusados completamente no orifício do parafuso podem agitar o tendão ou até mesmo causar ruptura do tendão.
Horário da postagem: 28 de dezembro de 2023
