Atualmente, para a fixação interna de fraturas do rádio distal, existem diversos sistemas anatômicos de placas bloqueadas utilizados na clínica. Essas fixações internas oferecem uma solução mais adequada para alguns tipos complexos de fraturas e, de certa forma, ampliam as indicações cirúrgicas para fraturas instáveis do rádio distal, especialmente aquelas com osteoporose. O Professor Jupiter, do Hospital Geral de Massachusetts, e outros publicaram uma série de artigos no JBJS sobre suas descobertas sobre a fixação com placas bloqueadas de fraturas do rádio distal e técnicas cirúrgicas relacionadas. Este artigo foca na abordagem cirúrgica para a fixação de fraturas do rádio distal com base na fixação interna de um bloco de fratura específico.
Técnicas Cirúrgicas
A teoria das três colunas, baseada nas características biomecânicas e anatômicas do rádio ulnar distal, é a base para o desenvolvimento e a aplicação clínica do sistema de placas de 2,4 mm. A divisão das três colunas é mostrada na Figura 1.
Fig. 1 Teoria das três colunas do rádio ulnar distal.
A coluna lateral é a metade lateral do rádio distal, incluindo a fossa navicular e a tuberosidade radial, que suporta os ossos do carpo no lado radial e é a origem de alguns dos ligamentos que estabilizam o punho.
A coluna média é a metade medial do rádio distal e inclui a fossa semilunar (associada ao semilunar) e a incisura sigmoide (associada à ulna distal) na superfície articular. Normalmente carregada, a carga da fossa semilunar é transmitida ao rádio através da fossa semilunar. A coluna lateral ulnar, que inclui a ulna distal, a fibrocartilagem triangular e a articulação ulnar-radial inferior, suporta cargas dos ossos carpais ulnares, bem como da articulação ulnar-radial inferior, e tem um efeito estabilizador.
O procedimento é realizado sob anestesia do plexo braquial e a radiografia intraoperatória do braço em C é essencial. Antibióticos intravenosos foram administrados pelo menos 30 minutos antes do início do procedimento e um torniquete pneumático foi usado para reduzir o sangramento.
Fixação da placa palmar
Para a maioria das fraturas, uma abordagem palmar pode ser usada para visualizar a região entre o flexor radial do carpo e a artéria radial. Após a identificação e retração do flexor radial longo do carpo, a superfície profunda do músculo pronador redondo é visualizada e a separação em forma de "L" é levantada. Em fraturas mais complexas, o tendão braquiorradial pode ser liberado ainda mais para facilitar a redução da fratura.
Um pino de Kirschner é inserido na articulação carpal radial, o que ajuda a definir os limites mais distais do rádio. Se houver uma pequena massa de fratura na margem articular, uma placa de aço palmar de 2,4 mm pode ser colocada sobre a margem articular distal do rádio para fixação. Em outras palavras, uma pequena massa de fratura na superfície articular do semilunar pode ser suportada por uma placa em "L" ou "T" de 2,4 mm, como mostrado na Figura 2.
Para fraturas extra-articulares com deslocamento dorsal, é útil observar os seguintes pontos. Primeiramente, é importante reposicionar temporariamente a fratura para garantir que não haja tecido mole incrustado na extremidade da fratura. Em segundo lugar, em pacientes sem osteoporose, a fratura pode ser reduzida com o auxílio de uma placa: primeiro, um parafuso de travamento é colocado na extremidade distal de uma placa anatômica palmar, que é fixada ao segmento distal da fratura deslocada. Em seguida, os segmentos distal e proximal da fratura são reduzidos com o auxílio da placa e, por fim, outros parafusos são colocados proximalmente.
FIGURA 3 Fratura extra-articular do rádio distal deslocado dorsalmente é reduzida e fixada por meio de uma abordagem palmar. FIGURA 3-A Após a conclusão da exposição através do flexor radial do carpo e da artéria radial, um pino de Kirschner liso é inserido na articulação radial do carpo. Figura 3-B Manipulação do córtex metacarpal deslocado para sua reposicionamento.
Figura 3-C e Figura 3-D Um pino de Kirschner liso é colocado a partir da haste radial através da linha de fratura para fixar temporariamente a extremidade da fratura.
Fig. 3-E A visualização adequada do campo operatório é obtida utilizando um afastador antes da colocação da placa. FIGURA 3-F A fileira distal de parafusos de bloqueio é colocada próxima ao osso subcondral, na extremidade da prega distal.
Figura 3-G: A fluoroscopia de raios X deve ser utilizada para confirmar a posição da placa e dos parafusos distais. Figura 3-H: A porção proximal da placa deve, idealmente, ter alguma folga (ângulo de 10 graus) em relação à diáfise, para que a placa possa ser fixada à diáfise e, assim, reposicionar o bloco de fratura distal. Figura 3-I: Aperte o parafuso proximal para restabelecer a inclinação palmar da fratura distal. Remova o pino de Kirschner antes que o parafuso esteja totalmente apertado.
Figuras 3-J e 3-K As imagens radiográficas intraoperatórias confirmam que a fratura foi finalmente reposicionada anatomicamente e os parafusos da placa foram posicionados satisfatoriamente.
Fixação com Placa Dorsal A abordagem cirúrgica para expor o aspecto dorsal do rádio distal depende principalmente do tipo de fratura e, no caso de uma fratura com dois ou mais fragmentos intra-articulares, o objetivo do tratamento é principalmente fixar as colunas radial e medial ao mesmo tempo. No intraoperatório, as bandas de suporte extensor devem ser incisadas de duas maneiras principais: longitudinalmente no 2º e 3º compartimentos extensores, com dissecção subperiosteal até o 4º compartimento extensor e retração do tendão correspondente; ou uma segunda incisão da banda de suporte entre o 4º e o 5º compartimentos extensores para expor as duas colunas separadamente (Fig. 4).
A fratura é manipulada e fixada temporariamente com um pino de Kirschner sem rosca, e imagens radiográficas são obtidas para determinar se a fratura está bem deslocada. Em seguida, o lado ulnar dorsal (coluna média) do rádio é estabilizado com uma placa em "L" ou "T" de 2,4 mm. A placa ulnar dorsal é moldada para garantir um encaixe firme no lado ulnar dorsal do rádio distal. As placas também podem ser colocadas o mais próximo possível da face dorsal do semilunar distal, pois as ranhuras correspondentes na parte inferior de cada placa permitem que as placas sejam dobradas e moldadas sem danificar as roscas nos orifícios dos parafusos (Fig. 5).
A fixação da placa da coluna radial é relativamente simples, pois a superfície óssea entre o primeiro e o segundo compartimentos extensores é relativamente plana e pode ser fixada nessa posição com uma placa com formato adequado. Se o pino de Kirschner for colocado na extremidade distal da tuberosidade radial, a extremidade distal da placa da coluna radial apresenta um sulco correspondente ao pino de Kirschner, que não interfere na posição da placa e mantém a fratura no lugar (Fig. 6).
Fig. 4 Exposição da superfície dorsal do rádio distal. A faixa de suporte é aberta a partir do 3º compartimento extensor interósseo e o tendão do músculo extensor longo do hálux é retraído.
Fig. 5 Para a fixação do aspecto dorsal da superfície articular do semilunar, a placa dorsal em "T" ou "L" é geralmente moldada (Fig. 5-A e Fig. 5-B). Uma vez fixada a placa dorsal na superfície articular do semilunar, a placa da coluna radial é fixada (Figuras 5-C a 5-F). As duas placas são posicionadas em um ângulo de 70 graus entre si para melhorar a estabilidade da fixação interna.
Fig. 6 A placa da coluna radial é devidamente moldada e colocada na coluna radial, observando o entalhe na extremidade da placa, que permite que a placa evite a fixação temporária do pino de Kirschner sem interferir na posição da placa.
Conceitos importantes
Indicações para fixação de placa metacarpal
Fraturas intra-articulares metacarpais deslocadas (fraturas de Barton)
fraturas extra-articulares deslocadas (fraturas de Colles e Smith). A fixação estável pode ser alcançada com placas de parafuso, mesmo na presença de osteoporose.
Fraturas da superfície articular do metacarpo semilunar deslocado
Indicações para fixação da placa dorsal
Com lesão do ligamento intercarpal
Fratura da superfície articular do semilunar dorsal deslocada
Fratura e luxação da articulação radial do carpo com cisalhamento dorsal
Contraindicações para fixação da placa palmar
Osteoporose grave com limitações funcionais significativas
Fratura-luxação radial dorsal do punho
Presença de múltiplas comorbidades médicas
Contraindicações para fixação da placa dorsal
Múltiplas comorbidades médicas
Fraturas não deslocadas
Erros facilmente cometidos na fixação da placa palmar
O posicionamento da placa é muito importante, pois não apenas suporta a massa da fratura, mas também evita que o parafuso de bloqueio distal invada a articulação carpal radial. Radiografias intraoperatórias cuidadosas, projetadas na mesma direção da inclinação radial do rádio distal, permitem uma visualização precisa da superfície articular do lado radial do rádio distal, que também pode ser visualizada com mais precisão pela colocação prévia dos parafusos ulnares durante a cirurgia.
A penetração do parafuso na cortical dorsal acarreta o risco de provocar o tendão extensor e causar sua ruptura. Os parafusos de bloqueio funcionam de forma diferente dos parafusos normais e não é necessário penetrar a cortical dorsal com os parafusos.
Erros facilmente cometidos com a fixação da placa dorsal
Sempre há risco de penetração do parafuso na articulação radial do carpo e, semelhante à abordagem descrita acima em relação à placa palmar, uma tomada oblíqua deve ser feita para determinar se a posição do parafuso está segura.
Se a fixação da coluna radial for realizada primeiro, os parafusos na tuberosidade radial afetarão a avaliação da fixação subsequente do recapeamento da superfície articular do semilunar.
Parafusos distais que não são completamente parafusados no orifício do parafuso podem agitar o tendão ou até mesmo causar ruptura do tendão.
Data de publicação: 28 de dezembro de 2023
