Atualmente, para a fixação interna de fraturas do rádio distal, existem diversos sistemas de placas de bloqueio anatômicas utilizados na prática clínica. Essas fixações internas oferecem uma solução melhor para alguns tipos de fraturas complexas e, de certa forma, ampliam as indicações cirúrgicas para fraturas instáveis do rádio distal, especialmente aquelas associadas à osteoporose. O Professor Jupiter, do Massachusetts General Hospital, e outros autores publicaram uma série de artigos no JBJS sobre suas descobertas a respeito da fixação de fraturas do rádio distal com placas de bloqueio e técnicas cirúrgicas relacionadas. Este artigo concentra-se na abordagem cirúrgica para a fixação de fraturas do rádio distal baseada na fixação interna de um bloco de fratura específico.
Técnicas cirúrgicas
A teoria das três colunas, baseada nas características biomecânicas e anatômicas do rádio ulnar distal, é a base para o desenvolvimento e aplicação clínica do sistema de placas de 2,4 mm. A divisão das três colunas é mostrada na Figura 1.
Figura 1. Teoria das três colunas do rádio ulnar distal.
A coluna lateral é a metade lateral do rádio distal, incluindo a fossa navicular e a tuberosidade radial, que suporta os ossos do carpo no lado radial e é a origem de alguns dos ligamentos que estabilizam o punho.
A coluna média corresponde à metade medial do rádio distal e inclui a fossa semilunar (associada ao osso semilunar) e a incisura sigmoide (associada à ulna distal) na superfície articular. Em condições normais de carga, a carga proveniente da fossa semilunar é transmitida ao rádio através da própria fossa. A coluna ulnar lateral, que inclui a ulna distal, a fibrocartilagem triangular e a articulação radioulnar inferior, suporta as cargas dos ossos do carpo ulnar, bem como da articulação radioulnar inferior, exercendo um efeito estabilizador.
O procedimento é realizado sob anestesia do plexo braquial e a radiografia intraoperatória com arco em C é essencial. Antibióticos intravenosos foram administrados pelo menos 30 minutos antes do início do procedimento e um torniquete pneumático foi utilizado para reduzir o sangramento.
Fixação da placa palmar
Na maioria das fraturas, uma abordagem palmar pode ser usada para visualizar o espaço entre o flexor radial do carpo e a artéria radial. Após identificar e retrair o flexor radial longo do carpo, a superfície profunda do músculo pronador redondo é visualizada e a separação em forma de "L" é elevada. Em fraturas mais complexas, o tendão do braquiorradial pode ser liberado para facilitar a redução da fratura.
Um pino de Kirschner é inserido na articulação carpo-radial, o que ajuda a definir os limites distais do rádio. Se houver uma pequena massa fraturada na margem articular, uma placa palmar de aço de 2,4 mm pode ser colocada sobre a margem articular distal do rádio para fixação. Em outras palavras, uma pequena massa fraturada na superfície articular do semilunar pode ser sustentada por uma placa em "L" ou "T" de 2,4 mm, conforme mostrado na Figura 2.
Para fraturas extra-articulares com deslocamento dorsal, é útil observar os seguintes pontos. Primeiro, é importante reposicionar temporariamente a fratura para garantir que não haja tecido mole impactado na extremidade fraturada. Segundo, em pacientes sem osteoporose, a fratura pode ser reduzida com o auxílio de uma placa: primeiro, um parafuso de bloqueio é colocado na extremidade distal de uma placa anatômica palmar, que é fixada ao segmento distal deslocado da fratura; em seguida, os segmentos distal e proximal da fratura são reduzidos com o auxílio da placa; e, finalmente, outros parafusos são colocados proximalmente.
FIGURA 3 Fratura extra-articular do rádio distal deslocado dorsalmente é reduzida e fixada por via palmar. FIGURA 3-A Após a exposição completa através do flexor radial do carpo e da artéria radial, um pino de Kirschner liso é inserido na articulação radiocarpal. FIGURA 3-B Manipulação do córtex metacarpal deslocado para reposicioná-lo.
Na Figura 3-C e na Figura 3-DA, um pino de Kirschner liso é inserido a partir da haste radial através da linha de fratura para fixar temporariamente a extremidade fraturada.
Figura 3-E: A visualização adequada do campo operatório é obtida utilizando um afastador antes da colocação da placa. Figura 3-F: A fileira distal de parafusos de bloqueio é colocada próxima ao osso subcondral na extremidade da prega distal.
Figura 3-G: A fluoroscopia deve ser usada para confirmar a posição da placa e dos parafusos distais. Figura 3-H: Idealmente, a porção proximal da placa deve ter alguma folga (ângulo de 10 graus) em relação à diáfise, para que a placa possa ser fixada a ela e, assim, reposicionar o bloco da fratura distal. Figura 3-I: Aperte o parafuso proximal para restabelecer a inclinação palmar da fratura distal. Remova o pino de Kirschner antes que o parafuso esteja totalmente apertado.
As imagens radiográficas intraoperatórias 3-J e 3-K confirmam que a fratura foi finalmente reposicionada anatomicamente e os parafusos da placa foram posicionados de forma satisfatória.
Fixação da Placa Dorsal A abordagem cirúrgica para expor a face dorsal do rádio distal depende principalmente do tipo de fratura e, no caso de uma fratura com dois ou mais fragmentos intra-articulares, o objetivo do tratamento é principalmente fixar simultaneamente as colunas radial e medial. Intraoperatoriamente, as bandas de suporte extensoras devem ser incisadas de duas maneiras principais: longitudinalmente nos 2º e 3º compartimentos extensores, com dissecção subperiosteal até o 4º compartimento extensor e retração do tendão correspondente; ou uma segunda incisão na banda de suporte entre o 4º e o 5º compartimentos extensores para expor as duas colunas separadamente (Fig. 4).
A fratura é manipulada e fixada temporariamente com um pino de Kirschner sem rosca, e radiografias são obtidas para confirmar o deslocamento adequado da fratura. Em seguida, a face dorsal ulnar (coluna média) do rádio é estabilizada com uma placa em “L” ou “T” de 2,4 mm. A placa dorsal ulnar é moldada para garantir um encaixe firme na face dorsal ulnar do rádio distal. As placas também podem ser posicionadas o mais próximo possível da face dorsal do semilunar distal, pois os sulcos correspondentes na face inferior de cada placa permitem que elas sejam dobradas e moldadas sem danificar as roscas dos orifícios dos parafusos (Fig. 5).
A fixação da placa da coluna radial é relativamente simples, pois a superfície óssea entre o primeiro e o segundo compartimentos extensores é relativamente plana e pode ser fixada nessa posição com uma placa de formato adequado. Se o pino de Kirschner for colocado na extremidade distal da tuberosidade radial, a extremidade distal da placa da coluna radial possui um sulco que corresponde ao pino de Kirschner, o qual não interfere na posição da placa e mantém a fratura no lugar (Fig. 6).
Figura 4. Exposição da superfície dorsal do rádio distal. A faixa de suporte é aberta a partir do 3º compartimento interósseo extensor e o tendão do extensor longo do hálux é retraído.
Figura 5. Para a fixação da face dorsal da superfície articular do semilunar, geralmente é moldada uma placa dorsal em forma de "T" ou "L" (Fig. 5-A e Fig. 5-B). Após a fixação da placa dorsal na superfície articular do semilunar, fixa-se a placa da coluna radial (Figuras 5-C a 5-F). As duas placas são posicionadas em um ângulo de 70 graus entre si para melhorar a estabilidade da fixação interna.
Figura 6. A placa da coluna radial está devidamente moldada e posicionada na coluna radial, observando-se o entalhe na extremidade da placa, que permite que a placa evite a fixação temporária do pino de Kirschner sem interferir na posição da placa.
Conceitos importantes
Indicações para fixação da placa metacarpal
Fraturas intra-articulares metacarpais deslocadas (fraturas de Barton)
Fraturas extra-articulares deslocadas (fraturas de Colles e Smith). A fixação estável pode ser alcançada com placas de parafuso mesmo na presença de osteoporose.
Fraturas deslocadas da superfície articular metacarpal-lunar
Indicações para fixação da placa dorsal
Com lesão do ligamento intercarpal
Fratura deslocada da superfície articular dorsal do semilunar
Fratura-luxação dorsal da articulação carpo-radial com cisalhamento dorsal
Contraindicações para fixação da placa palmar
Osteoporose grave com limitações funcionais significativas.
Fratura-luxação dorsal radial do punho
Presença de múltiplas comorbidades médicas
Contraindicações para fixação da placa dorsal
Múltiplas comorbidades médicas
Fraturas não deslocadas
Erros comuns na fixação da placa palmar
A posição da placa é muito importante, pois ela não só sustenta a massa fraturada, como também impede que o parafuso de bloqueio distal penetre na articulação carpo-radial. Radiografias intraoperatórias cuidadosas, projetadas na mesma direção da inclinação radial do rádio distal, permitem a visualização precisa da superfície articular do lado radial do rádio distal, que também pode ser visualizada com maior precisão se os parafusos ulnares forem colocados primeiro durante a cirurgia.
A penetração do parafuso na cortical dorsal acarreta o risco de provocar o tendão extensor e causar sua ruptura. Os parafusos de bloqueio funcionam de maneira diferente dos parafusos comuns, e não é necessário penetrar a cortical dorsal com eles.
Erros facilmente cometidos na fixação da placa dorsal
Existe sempre o risco de o parafuso penetrar na articulação carpo-radial e, de forma semelhante à abordagem descrita acima em relação à placa palmar, deve-se realizar uma radiografia oblíqua para determinar se a posição do parafuso está segura.
Caso a fixação da coluna radial seja realizada primeiro, os parafusos na tuberosidade radial afetarão a avaliação da fixação subsequente do recapeamento da superfície articular do semilunar.
Parafusos distais que não estejam completamente rosqueados no orifício podem irritar o tendão ou até mesmo causar sua ruptura.
Data da publicação: 28/12/2023
