Atualmente para a fixação interna de fraturas de raio distal, existem vários sistemas de placas de travamento anatômicas utilizadas na clínica. Essas fixações internas fornecem uma solução melhor para alguns tipos complexos de fratura e, de certa forma, expandem as indicações para a cirurgia para fraturas instáveis do raio distal, especialmente aquelas com osteoporose. O professor Júpiter, do Massachusetts General Hospital e outros publicou uma série de artigos em JBJs sobre suas descobertas sobre a fixação de placas de bloqueio de fraturas de raio distal e técnicas cirúrgicas relacionadas. Este artigo se concentra na abordagem cirúrgica da fixação de fraturas de raio distal com base na fixação interna de um bloco de fratura específico.
Técnicas cirúrgicas
A teoria de três colunas, baseada nas características biomecânicas e anatômicas do raio ulnar distal, é a base para o desenvolvimento e a aplicação clínica do sistema de placas de 2,4 mm. A divisão das três colunas é mostrada na Figura 1.
Fig. 1 Teoria de três colunas do raio ulnar distal.
A coluna lateral é a metade lateral do raio distal, incluindo a fossa navicular e a tuberosidade radial, que suporta os ossos do carpo no lado radial e é a origem de alguns dos ligamentos que estabilizam o pulso.
A coluna do meio é a metade medial do raio distal e inclui a fossa lunada (associada ao lunato) e entalhe sigmóide (associado à ulna distal) na superfície articular. Normalmente carregado, a carga da fossa lunada é transmitida ao raio através da fossa lunada. A coluna lateral ulnar, que inclui a ulna distal, a fibrocartilagem triangular e a articulação ulnar-radial inferior, carrega cargas dos ossos do carpo ulnar, bem como da articulação ulnar-radial inferior e tem um efeito estabilizador.
O procedimento é realizado sob anestesia do plexo braquial e a imagem de raios-X do braço C intraoperatório é essencial. Os antibióticos intravenosos foram administrados pelo menos 30 minutos antes do início do procedimento e um torniquete pneumático foi usado para reduzir o sangramento.
Fixação da placa palmar
Para a maioria das fraturas, uma abordagem palmar pode ser usada para visualizar entre o flexor radial do carpo e a artéria radial. Depois de identificar e retrair o Flexor Carpi radialis longus, a superfície profunda do músculo pronador é visualizada e a separação em forma de "L" é levantada. Em fraturas mais complexas, o tendão da braquiorradial pode ser liberado para facilitar ainda mais a redução da fratura.
Um pino de Kirschner é inserido na articulação do carpo radial, o que ajuda a definir os limites mais distais do raio. Se uma pequena massa de fratura na margem articular estiver presente, uma placa de aço palmar de 2,4 mm poderá ser colocada sobre a margem articular distal do raio para fixação. Em outras palavras, uma pequena massa de fratura na superfície articular do lunato pode ser suportada por uma placa de 2,4 mm "L" ou "T", como mostra a Figura 2.
Para fraturas extra-articulares deslocadas dorsalmente, é útil observar os seguintes pontos. Em primeiro lugar, é importante redefinir temporariamente a fratura para garantir que não haja tecido mole incorporado na extremidade da fratura. Em segundo lugar, em pacientes sem osteoporose, a fratura pode ser reduzida com a assistência de uma placa: primeiro, um parafuso de travamento é colocado na extremidade distal de uma placa anatômica palmar, que é presa ao segmento de fratura distal, e, finalmente, os segmentos de fratura distal e, finalmente, são reduzidos e, finalmente, a colocação, e, finalmente, a fração distal e, finalmente
Figura 3 A fratura extra-articular do raio distal deslocada dorsalmente é reduzida e fixada através de uma abordagem palmar. Figura 3-A após a conclusão da exposição através do flexor radial do carpo e da artéria radial, um pino liso de Kirschner é colocado na articulação radial do carpo. Figura 3-B Manipulação do córtex metacarpo deslocado para redefini-lo.
A Figura 3-C e a Figura 3-DA lisa pino Kirschner é colocado a partir da haste radial através da linha de fratura para fixar temporariamente a extremidade da fratura.
A Fig. 3-E a visualização adequada do campo operacional é alcançada usando um retratador antes da colocação da placa. A Figura 3-f linha distal de parafusos de travamento é colocada perto do osso subcondral no final da dobra distal.
Figura 3-g A fluoroscopia de raios X deve ser usada para confirmar a posição da placa e dos parafusos distais. Figura 3-H A porção proximal da placa deve idealmente ter alguma folga (ângulo de 10 graus) da diafise, para que a placa possa ser fixada na diafise para redefinir ainda mais o bloco de fratura distal. Figura 3-I Aperte o parafuso proximal para restabelecer a inclinação palmar da fratura distal. Remova o pino Kirschner antes que o parafuso seja totalmente apertado.
As imagens radiográficas intraoperativas de 3-J e 3-K confirmam que a fratura foi finalmente reposicionada anatomicamente e os parafusos da placa foram posicionados satisfatoriamente.
Fixação da placa dorsal A abordagem cirúrgica para expor o aspecto dorsal do raio distal depende principalmente do tipo de fratura e, no caso de uma fratura com dois ou mais fragmentos de fratura intra-articulares, o objetivo do tratamento é principalmente as colunas radiais e mediais no mesmo tempo. Intraoperatório, as bandas de suporte extensor devem ser incisadas de duas maneiras principais: longitudinalmente nos 2º e 3º compartimentos extensores, com dissecção subperiosteal ao 4º compartimento e retração do tendão correspondente; ou uma segunda incisão na banda de suporte entre os 4º e 5º compartimentos extensores para expor as duas colunas separadamente (Fig. 4).
A fratura é manipulada e temporariamente fixada com um pino de Kirschner não-levado, e as imagens radiográficas são tiradas para determinar que a fratura está bem deslocada. Em seguida, o lado dorsal Ulnar (coluna do meio) do raio é estabilizado com uma placa de 2,4 mm "L" ou "T". A placa ulnar dorsal é moldada para garantir um ajuste apertado no lado ulnar dorsal do raio distal. As placas também podem ser colocadas o mais próximo possível do aspecto dorsal do lunato distal, pois as ranhuras correspondentes na parte inferior de cada placa permitem que as placas sejam dobradas e moldadas sem danificar as roscas nos orifícios dos parafusos (Fig. 5).
A fixação da placa da coluna radial é relativamente simples, pois a superfície óssea entre o primeiro e o segundo compartimentos extensores é relativamente plana e pode ser fixada nesta posição com uma placa de formato adequado. Se o pino Kirschner for colocado na parte distal extrema da tuberosidade radial, a extremidade distal da placa de coluna radial possui uma ranhura que corresponde ao pino Kirschner, que não interfere na posição da placa e mantém a fratura no lugar (Fig. 6).
Fig. 4 Exposição da superfície dorsal do raio distal. A banda de suporte é aberta do 3º compartimento interósseo extensor e o tendão do extensor hallucis longus é retraído.
Fig. 5 Para fixação do aspecto dorsal da superfície articular do lunato, a placa dorsal "T" ou "L" é geralmente moldada (Fig. 5-A e Fig. 5-B). Uma vez que a placa dorsal na superfície articular do lunato é protegida, a placa de coluna radial é protegida (Figuras 5-C a 5-F). As duas placas são colocadas em um ângulo de 70 graus entre si para melhorar a estabilidade da fixação interna.
Fig. 6 A placa da coluna radial é de forma adequada e colocada na coluna radial, observando o entalhe no final da placa, o que permite que a placa evite a fixação temporária do pino Kirschner sem interferir na posição da placa.
Conceitos importantes
Indicações para fixação da placa metacarpa
Fraturas intra-articulares do metacarpal deslocado (fraturas de Barton)
Fraturas extra-articulares deslocadas (fraturas de Colles e Smith). A fixação estável pode ser alcançada com placas de parafuso, mesmo na presença de osteoporose.
Fraturas de superfície articular do Metacarpal Lunato deslocadas
Indicações para fixação de placas dorsal
Com lesão do ligamento intercarpal
Fratura da articulação lunada dorsal deslocada
Localização de fraturas da articulação radial de carpo corpada dorsalmente cortada
Contra -indicações para a fixação da placa palmar
Osteoporose grave com limitações funcionais significativas
Luxação de fratura de pulso radial dorsal
Presença de múltiplas comorbidades médicas
Contra -indicações para fixação de placas dorsal
Múltiplas comorbidades médicas
Fraturas não deslocadas
Erros facilmente cometidos na fixação da placa palmar
A posição da placa é muito importante porque a placa não apenas suporta a massa de fratura, mas o posicionamento adequado também impede que o parafuso de travamento distal se intromete na articulação radial do carpo. Radiografias intraoperatórias cuidadosas, projetadas na mesma direção que a inclinação radial do raio distal, permitem a visualização precisa da superfície articular do lado radial do raio distal, que também pode ser visualizado com mais precisão, colocando os parafusos ulnars em primeiro lugar durante a operação.
A penetração do parafuso do córtex dorsal traz o risco de provocar o tendão extensor e causar ruptura do tendão. Os parafusos de bloqueio têm desempenho diferente dos parafusos normais e não é necessário penetrar no córtex dorsal com os parafusos.
Erros facilmente cometidos com fixação da placa dorsal
Sempre existe um risco de penetração no parafuso na articulação do carpo radial e, semelhante à abordagem descrita acima em relação à placa palmar, uma foto oblíqua deve ser tomada para determinar se a posição do parafuso está segura.
Se a fixação da coluna radial for realizada primeiro, os parafusos na tuberosidade radial afetarão a avaliação da fixação subsequente do ressurgimento da superfície articular do lunato.
Os parafusos distais que não são parafusados completamente no orifício do parafuso podem agitar o tendão ou até causar ruptura do tendão.
Hora de postagem: dez-28-2023
