- Indicações
1) Fraturas cominutivas graves apresentam deslocamento evidente e a superfície articular do rádio distal está destruída.
2) A redução manual falhou ou a fixação externa não conseguiu manter a redução.
3) Fraturas antigas.
4) Consolidação viciosa ou pseudoartrose da fratura. Presença óssea no país e no exterior.
- Contraindicações
Pacientes idosos que não são candidatos à cirurgia.
- Fixação interna (abordagem volar)
Preparação pré-operatória de rotina. A anestesia é realizada por meio de bloqueio do plexo braquial ou anestesia geral.
1) O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o membro afetado abduzido e colocado sobre a mesa cirúrgica. Uma incisão de 8 cm é feita entre a artéria radial do antebraço e o músculo flexor radial do carpo, estendendo-se até a prega do punho. Isso permite expor completamente a fratura e prevenir a retração cicatricial. A incisão não precisa atingir a palma da mão (Figura 1-36A).
2) Seguindo a incisão até a bainha do tendão do flexor radial do carpo (Figura 1-36B), abra a bainha do tendão, incise a fáscia anterior profunda em bambu para expor o flexor longo do polegar, use o dedo indicador para projetar o flexor longo do polegar para o lado ulnar e libere-o parcialmente. O ventre muscular fica totalmente exposto ao músculo pronador quadrado (Figura 1-36C).
3) Faça uma incisão em forma de “L” ao longo do lado radial do rádio até o processo estiloide radial para expor o músculo pronador quadrado e, em seguida, retire-o do rádio com um descascador para expor toda a linha de prega em bambu (Figura 1-36D, Figura 1-36E).
4) Insira um extrator ósseo ou uma pequena faca de osso a partir da linha de fratura e use-a como alavanca para reduzir a fratura. Insira um dissecador ou uma pequena tesoura através da linha de fratura até o córtex ósseo lateral para aliviar a compressão e reduzir o fragmento distal da fratura e use os dedos para comprimir o fragmento dorsal da fratura para reduzi-lo.
Quando ocorre uma fratura do processo estiloide radial, a redução da fratura torna-se difícil devido à tração do músculo braquiorradial. Para diminuir essa força, o braquiorradial pode ser manipulado ou dissecado da porção distal do rádio. Se necessário, o fragmento distal pode ser fixado temporariamente ao fragmento proximal com fios de Kirschner.
Se o processo estiloide da ulna estiver fraturado e deslocado, e a articulação radioulnar distal estiver instável, um ou dois fios de Kirschner podem ser usados para fixação percutânea, e o processo estiloide da ulna pode ser reposicionado pela via volar. Fraturas menores geralmente não requerem tratamento manual. No entanto, se a articulação radioulnar distal estiver instável após a fixação do rádio, o fragmento estiloide pode ser excisado e as bordas do complexo de fibrocartilagem triangular suturadas ao processo estiloide da ulna com âncoras ou fios de seda.
5) Com o auxílio da tração, a cápsula articular e o ligamento podem ser utilizados para liberar a intercalação e reduzir a fratura. Após a redução bem-sucedida da fratura, determine a posição da placa volar de aço sob orientação de fluoroscopia e insira um parafuso no orifício oval ou no orifício deslizante para facilitar o ajuste da posição (Figura 1-36F). Utilize uma broca de 2,5 mm para perfurar o centro do orifício oval e insira um parafuso autoatarraxante de 3,5 mm.
Figura 1-36 Incisão na pele (A); incisão da bainha do tendão flexor radial do carpo (B); descolamento de parte do tendão flexor para expor o músculo pronador quadrado (C); divisão do músculo pronador quadrado para expor o rádio (D); exposição da linha de fratura (E); colocação da placa volar e parafuso no primeiro parafuso (F)
6) Utilize fluoroscopia com arco em C para confirmar o posicionamento correto da placa. Se necessário, empurre a placa distal ou proximalmente para obter o melhor posicionamento do parafuso distal.
7) Use uma broca de 2,0 mm para fazer um furo na extremidade da placa de aço, meça a profundidade e insira o parafuso de travamento. A haste deve ser 2 mm mais curta do que a distância medida para evitar que o parafuso penetre e protrua da cortical dorsal. Geralmente, um parafuso de 20 a 22 mm é suficiente, e o parafuso fixado no processo estiloide radial deve ser mais curto. Após inserir o parafuso distal, insira o parafuso proximal restante.
Devido ao ângulo do parafuso, se a placa for colocada muito perto da extremidade distal, o parafuso poderá penetrar na articulação do punho. Realize cortes tangenciais do osso subcondral articular nas posições coronal e sagital para avaliar se o parafuso penetra na articulação e, em seguida, siga as instruções para ajustar as placas e/ou parafusos de aço.
(Figura 1-37) Figura 1-37 Fixação de fratura do rádio distal com placa óssea volar A. Radiografia anteroposterior e lateral da fratura do rádio distal antes da operação, mostrando o deslocamento da extremidade distal para o lado volar; B. Radiografia anteroposterior e lateral da fratura pós-operatória, mostrando boa redução e boa folga da articulação do punho
8) Suture o músculo pronador quadrado com suturas não absorvíveis. Observe que o músculo não cobrirá completamente a placa. A parte distal deve ser coberta para minimizar o contato entre o tendão flexor e a placa. Isso pode ser conseguido suturando o pronador quadrado à borda do braquiorradial, fechando a incisão em camadas e fixando-a com gesso, se necessário.
Data da publicação: 01/09/2023
