1. Indicações
1) Fraturas cominutivas graves apresentam deslocamento evidente e a superfície articular do rádio distal está destruída.
2) A redução manual falhou ou a fixação externa não conseguiu manter a redução.
3) Fraturas antigas.
4) Consolidação viciosa ou pseudoartrose da fratura. Presença óssea no país e no exterior.
2. Contraindicações
Pacientes idosos que não são candidatos à cirurgia.
3. Técnica cirúrgica de fixação externa
1. Fixador externo transarticular para fixação de fraturas do rádio distal
Posicionamento e preparação pré-operatória:
Anestesia do plexo braquial
• Posição supina com o membro afetado apoiado no suporte transparente ao lado da cama.
Aplique um torniquete em 1/3 da parte superior do braço.
·Vigilância de perspectiva
Técnica Cirúrgica
Inserção de parafuso metacarpal:
O primeiro parafuso é posicionado na base do segundo metacarpo. Uma incisão na pele é feita entre o tendão extensor do dedo indicador e o músculo interósseo dorsal do primeiro metacarpo. O tecido mole é delicadamente separado com uma pinça cirúrgica. Uma bainha protege o tecido mole e um parafuso de Schanz de 3 mm é inserido.
A direção do parafuso é de 45° em relação ao plano da palma da mão, ou pode ser paralela ao plano da palma da mão.
Utilize o guia para selecionar a posição do segundo parafuso. Um segundo parafuso de 3 mm foi inserido no segundo metacarpo.
O diâmetro do pino de fixação metacarpal não deve exceder 3 mm. O pino de fixação é posicionado no terço proximal. Em pacientes com osteoporose, o parafuso mais proximal pode penetrar três camadas do córtex (o segundo metacarpo e metade do córtex do terceiro metacarpo). Dessa forma, o longo braço de fixação e o alto torque de aperto do parafuso aumentam a estabilidade do pino de fixação.
Posicionamento dos parafusos radiais:
Faça uma incisão na pele na borda lateral do rádio, entre o músculo braquiorradial e o músculo extensor radial do carpo, 3 cm acima da extremidade proximal da linha de fratura e cerca de 10 cm proximal à articulação do punho, e use uma pinça hemostática para separar delicadamente o tecido subcutâneo da superfície óssea. Tome cuidado para proteger os ramos superficiais do nervo radial que percorrem essa área.
No mesmo plano dos parafusos metacarpais, dois parafusos Schanz de 3 mm foram inseridos sob a orientação do guia de tecido mole de proteção da manga.
Redução e fixação de fraturas:
• Redução por tração manual e fluoroscopia com arco em C para verificar a redução da fratura.
A fixação externa na articulação do punho dificulta a restauração completa do ângulo de inclinação palmar, portanto, pode ser combinada com pinos de Kapandji para auxiliar na redução e fixação.
Para pacientes com fraturas do processo estiloide radial, pode-se utilizar a fixação com fio de Kirschner.
Mantendo a redução, conecte o fixador externo e posicione o centro de rotação do fixador externo no mesmo eixo que o centro de rotação da articulação do punho.
• Realizar fluoroscopia anteroposterior e lateral para verificar se o comprimento do rádio, o ângulo de inclinação palmar e o ângulo de desvio ulnar foram restaurados e ajustar o ângulo de fixação até que a redução da fratura seja satisfatória.
• Preste atenção à tração nacional do fixador externo, que pode causar fraturas iatrogênicas nos parafusos metacarpais.
Fratura do rádio distal combinada com separação da articulação radioulnar distal (ARUD):
A maioria das DRUJs (articulações radioulnar distal) pode ser reduzida espontaneamente após a redução do rádio distal.
• Se a articulação radioulnar distal (ARUD) ainda estiver separada após a redução do rádio distal, utilize redução por compressão manual e fixação lateral com haste e suporte externo.
Ou utilize fios de Kirschner para penetrar a articulação radioulnar distal (DRUJ) na posição neutra ou ligeiramente supinada.
Fratura do rádio distal combinada com fratura do processo estiloide da ulna: Verificar a estabilidade da articulação radioulnar distal (ARUD) em pronação, posição neutra e supinação do antebraço. Se houver instabilidade, pode-se utilizar fixação assistida com fios de Kirschner, reparo do ligamento TFCC ou o princípio da banda de tensão para fixação do processo estiloide da ulna.
Evite puxar em excesso:
• Verificar se os dedos do paciente conseguem realizar movimentos completos de flexão e extensão sem tensão evidente; comparar o espaço articular radiolunar com o espaço articular mediocarpal.
• Verifique se a pele ao redor do canal da unha está muito esticada. Se estiver, faça uma incisão adequada para evitar infecções.
• Incentive os pacientes a movimentarem os dedos precocemente, especialmente a flexão e extensão das articulações metacarpofalângicas dos dedos, a flexão e extensão do polegar e a abdução.
2. Fixação de fraturas do rádio distal com fixador externo que não cruza a articulação:
Posição e preparação pré-operatória: As mesmas de antes.
Técnicas cirúrgicas:
As áreas seguras para a colocação de fios de Kirschner na face dorsal do rádio distal são: em ambos os lados do tubérculo de Lister, em ambos os lados do tendão do extensor longo do polegar e entre o tendão do extensor comum dos dedos e o tendão do extensor do dedo mínimo.
Da mesma forma, dois parafusos Schanz foram colocados no eixo radial e conectados a uma biela.
Através da zona de segurança, dois parafusos de Schanz foram inseridos no fragmento da fratura do rádio distal, um pelo lado radial e outro pelo lado dorsal, com um ângulo de 60° a 90° entre si. O parafuso deve fixar-se ao córtex contralateral, e deve-se observar que a ponta do parafuso inserido pelo lado radial não pode ultrapassar a incisura sigmoide e entrar na articulação radioulnar distal.
Fixe o parafuso de Schanz no rádio distal com uma haste curva.
Utilize uma haste de ligação intermediária para conectar as duas partes quebradas e tome cuidado para não travar o mandril temporariamente. Com o auxílio da haste intermediária, o fragmento distal é reduzido.
Após a reinicialização, trave o mandril na biela para concluir a etapa final.fixação.
A diferença entre fixador externo sem articulação de extensão e fixador externo com articulação cruzada:
Como vários parafusos de Schanz podem ser colocados para completar a redução e fixação de fragmentos ósseos, as indicações cirúrgicas para fixadores externos não articulares são mais amplas do que as para fixadores externos transarticulares. Além de fraturas extra-articulares, eles também podem ser usados para fraturas de segundo e terceiro grau, incluindo fraturas intra-articulares parciais.
O fixador externo cruzado fixa a articulação do punho e não permite exercícios funcionais precoces, enquanto o fixador externo não cruzado permite exercícios funcionais precoces da articulação do punho no pós-operatório.
Data da publicação: 12/09/2023
