A fixação anterior do processo odontoide com parafuso preserva a função rotacional de C1-2 e tem sido relatada na literatura como tendo uma taxa de fusão de 88% a 100%.
Em 2014, Markus R et al publicaram um tutorial sobre a técnica cirúrgica de fixação anterior com parafuso para fraturas de odontoides no The Journal of Bone & Joint Surgery (Am).O artigo descreve detalhadamente os principais pontos da técnica cirúrgica, acompanhamento pós-operatório, indicações e cuidados em seis etapas.
O artigo enfatiza que apenas as fraturas do tipo II são passíveis de fixação anterior direta com parafuso e que a fixação com parafuso oco único é preferida.
Passo 1: Posicionamento intraoperatório do paciente
1. Radiografias anteroposteriores e laterais ideais devem ser realizadas para referência do operador.
2. O paciente deve ser mantido em posição de boca aberta durante a cirurgia.
3. A fratura deve ser reposicionada o máximo possível antes do início da cirurgia.
4. A coluna cervical deve ser hiperestendida tanto quanto possível para obter uma exposição ideal da base do processo odontoide.
5. Se a hiperextensão da coluna cervical não for possível – por exemplo, em fraturas de hiperextensão com deslocamento posterior da extremidade cefálica do processo odontoide – então pode-se considerar a translação da cabeça do paciente na direção oposta em relação ao seu tronco.
6. Imobilize a cabeça do paciente numa posição tão estável quanto possível.Os autores utilizam a estrutura da cabeça Mayfield (mostrada nas Figuras 1 e 2).
Passo 2: Abordagem cirúrgica
Uma abordagem cirúrgica padrão é usada para expor a camada traqueal anterior sem danificar quaisquer estruturas anatômicas importantes.
Etapa 3: ponto de entrada do parafuso
O ponto de entrada ideal está localizado na margem ântero-inferior da base do corpo vertebral C2.Portanto, a borda anterior do disco C2-C3 deve ser exposta.(conforme mostrado nas Figuras 3 e 4 abaixo) Figura 3
A seta preta na Figura 4 mostra que a espinha anterior de C2 é cuidadosamente observada durante a leitura pré-operatória da tomografia axial e deve ser usada como referência anatômica para determinar o ponto de inserção da agulha durante a cirurgia.
2. Confirme o ponto de entrada nas visualizações fluoroscópicas anteroposterior e lateral da coluna cervical.3.
3. Deslize a agulha entre a borda ântero-superior da placa terminal superior C3 e o ponto de entrada C2 para encontrar o ponto de entrada ideal do parafuso.
Passo 4: Colocação do parafuso
1. Uma agulha GROB de 1,8 mm de diâmetro é primeiro inserida como guia, com a agulha orientada ligeiramente atrás da ponta da notocorda.Posteriormente, é inserido um parafuso oco de 3,5 mm ou 4 mm de diâmetro.A agulha deve sempre ser avançada lentamente no sentido cefálico sob monitorização fluoroscópica anteroposterior e lateral.
2. Posicione a broca oca na direção do pino-guia sob monitoramento fluoroscópico e avance-a lentamente até penetrar na fratura.A broca oca não deve penetrar na cortical do lado cefálico da notocorda, de modo que o pino guia não saia com a broca oca.
3. Meça o comprimento do parafuso oco necessário e verifique-o com a medição pré-operatória da TC para evitar erros.Observe que o parafuso oco precisa penetrar no osso cortical na ponta do processo odontoide (para facilitar a próxima etapa de compressão da extremidade da fratura).
Na maioria dos casos dos autores, foi utilizado um único parafuso oco para fixação, conforme mostrado na Figura 5, que está localizado centralmente na base do processo odontoide voltado para o sentido cefálico, com a ponta do parafuso penetrando apenas na cortical posterior do osso em a ponta do processo odontoide.Por que um único parafuso é recomendado?Os autores concluíram que seria difícil encontrar um ponto de entrada adequado na base do processo odontoide se dois parafusos separados fossem colocados a 5 mm da linha média de C2.
A Figura 5 mostra um parafuso oco localizado centralmente na base do processo odontóide voltado para o sentido cefálico, com a ponta do parafuso penetrando na cortical do osso logo atrás da ponta do processo odontóide.
Mas, além do fator de segurança, dois parafusos aumentam a estabilidade pós-operatória?
Um estudo biomecânico publicado em 2012 na revista Clinical Orthopaedics and Related Research por Gang Feng et al.do Royal College of Surgeons do Reino Unido mostraram que um parafuso e dois parafusos proporcionam o mesmo nível de estabilização na fixação de fraturas de odontoides.Portanto, um único parafuso é suficiente.
4. Confirmada a posição da fratura e dos pinos-guia, são colocados os parafusos ocos apropriados.A posição dos parafusos e pinos deve ser observada sob fluoroscopia.
5. Deve-se ter cuidado para garantir que o dispositivo de aparafusamento não envolva os tecidos moles circundantes ao realizar qualquer uma das operações acima.6. Aperte os parafusos para aplicar pressão no espaço de fratura.
Etapa 5: fechamento da ferida
1. Lave a área cirúrgica após concluir a colocação do parafuso.
2. A hemostasia completa é essencial para reduzir complicações pós-operatórias, como a compressão do hematoma na traqueia.
3. O músculo grande dorsal cervical incisado deve ser fechado em alinhamento preciso ou a estética da cicatriz pós-operatória será comprometida.
4. Não é necessário o fechamento completo das camadas profundas.
5. A drenagem da ferida não é uma opção obrigatória (os autores geralmente não colocam drenos pós-operatórios).
6. Suturas intradérmicas são recomendadas para minimizar o impacto na aparência do paciente.
Etapa 6: Acompanhamento
1. Os pacientes devem continuar a usar um colar cervical rígido por 6 semanas de pós-operatório, a menos que os cuidados de enfermagem exijam, e devem ser avaliados com exames de imagem pós-operatórios periódicos.
2. As radiografias anteroposteriores e laterais padrão da coluna cervical devem ser revisadas 2, 6 e 12 semanas e 6 e 12 meses após a cirurgia.Uma tomografia computadorizada foi realizada 12 semanas após a cirurgia.
Horário da postagem: 07 de dezembro de 2023
