A fixação anterior do processo odontoide com parafuso preserva a função rotacional de C1-2 e, segundo relatos na literatura, apresenta uma taxa de fusão de 88% a 100%.
Em 2014, Markus R et al publicaram um tutorial sobre a técnica cirúrgica de fixação anterior com parafuso para fraturas do odontoide no The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). O artigo descreve detalhadamente os principais pontos da técnica cirúrgica, o acompanhamento pós-operatório, as indicações e as precauções em seis etapas.
O artigo enfatiza que apenas as fraturas do tipo II são passíveis de fixação direta com parafuso anterior e que a fixação com parafuso oco único é preferível.
Etapa 1: Posicionamento intraoperatório do paciente
1. Radiografias anteroposteriores e laterais ideais devem ser obtidas para referência do operador.
2. O paciente deve ser mantido com a boca aberta durante a cirurgia.
3. A fratura deve ser reposicionada o máximo possível antes do início da cirurgia.
4. A coluna cervical deve ser hiperextendida o máximo possível para obter a exposição ideal da base do processo odontoide.
5. Se a hiperextensão da coluna cervical não for possível – por exemplo, em fraturas por hiperextensão com deslocamento posterior da extremidade cefálica do processo odontoide – pode-se considerar a translação da cabeça do paciente na direção oposta em relação ao tronco.
6. Imobilizar a cabeça do paciente na posição mais estável possível. Os autores utilizam o fixador craniano de Mayfield (mostrado nas Figuras 1 e 2).
Etapa 2: Abordagem cirúrgica
Utiliza-se uma abordagem cirúrgica padrão para expor a camada anterior da traqueia sem danificar quaisquer estruturas anatômicas importantes.
Etapa 3: Ponto de entrada do parafuso
O ponto de entrada ideal localiza-se na margem anteroinferior da base do corpo vertebral de C2. Portanto, a borda anterior do disco C2-C3 deve ser exposta (conforme mostrado nas Figuras 3 e 4 abaixo). Figura 3
A seta preta na Figura 4 mostra que a espinha C2 anterior é cuidadosamente observada durante a leitura pré-operatória da tomografia computadorizada axial e deve ser usada como um marco anatômico para determinar o ponto de inserção da agulha durante a cirurgia.
2. Confirme o ponto de entrada sob incidências fluoroscópicas anteroposterior e lateral da coluna cervical. 3.
3. Deslize a agulha entre a borda anterossuperior da placa terminal superior de C3 e o ponto de entrada de C2 para encontrar o ponto de entrada ideal para o parafuso.
Etapa 4: Posicionamento dos parafusos
1. Inicialmente, insere-se uma agulha GROB de 1,8 mm de diâmetro como guia, posicionando-a ligeiramente atrás da ponta da notocorda. Em seguida, insere-se um parafuso oco de 3,5 mm ou 4 mm de diâmetro. A agulha deve ser sempre avançada lentamente em direção cefálica sob monitoramento fluoroscópico anteroposterior e lateral.
2. Posicione a broca oca na direção do pino guia sob monitoramento fluoroscópico e avance-a lentamente até que penetre na fratura. A broca oca não deve penetrar o córtex do lado cefálico da notocorda para que o pino guia não saia junto com a broca.
3. Meça o comprimento do parafuso oco necessário e verifique-o com a medida da tomografia computadorizada pré-operatória para evitar erros. Observe que o parafuso oco precisa penetrar o osso cortical na ponta do processo odontoide (para facilitar a próxima etapa de compressão da extremidade da fratura).
Na maioria dos casos dos autores, foi utilizado um único parafuso oco para fixação, conforme mostrado na Figura 5, localizado centralmente na base do processo odontoide, voltado cefalicamente, com a ponta do parafuso penetrando o osso cortical posterior na extremidade do processo odontoide. Por que um único parafuso é recomendado? Os autores concluíram que seria difícil encontrar um ponto de entrada adequado na base do processo odontoide se dois parafusos separados fossem colocados a 5 mm da linha média de C2.
A Figura 5 mostra um parafuso oco localizado centralmente na base do processo odontoide, voltado cefalicamente, com a ponta do parafuso penetrando o córtex ósseo logo atrás da ponta do processo odontoide.
Mas, além da questão da segurança, o uso de dois parafusos aumenta a estabilidade pós-operatória?
Um estudo biomecânico publicado em 2012 no periódico Clinical Orthopaedics and Related Research por Gang Feng et al., do Royal College of Surgeons do Reino Unido, mostrou que um parafuso e dois parafusos proporcionam o mesmo nível de estabilização na fixação de fraturas do odontoide. Portanto, um único parafuso é suficiente.
4. Após a confirmação da posição da fratura e dos pinos-guia, os parafusos ocos apropriados são inseridos. A posição dos parafusos e pinos deve ser monitorada por fluoroscopia.
5. Deve-se ter cuidado para garantir que o dispositivo de fixação não entre em contato com os tecidos moles circundantes ao realizar qualquer uma das operações acima. 6. Aperte os parafusos para aplicar pressão no espaço da fratura.
Etapa 5: Fechamento da ferida
1. Lave a área cirúrgica após a colocação do parafuso.
2. Uma hemostasia completa é essencial para reduzir complicações pós-operatórias, como a compressão da traqueia por hematoma.
3. O músculo latíssimo do dorso cervical incisado deve ser fechado com alinhamento preciso, caso contrário, a estética da cicatriz pós-operatória ficará comprometida.
4. O fechamento completo das camadas profundas não é necessário.
5. A drenagem da ferida não é uma opção obrigatória (os autores geralmente não colocam drenos pós-operatórios).
6. Recomenda-se o uso de suturas intradérmicas para minimizar o impacto na aparência do paciente.
Etapa 6: Acompanhamento
1. Os pacientes devem continuar a usar um colar cervical rígido por 6 semanas após a cirurgia, a menos que os cuidados de enfermagem exijam o contrário, e devem ser avaliados periodicamente com exames de imagem pós-operatórios.
2. Radiografias anteroposteriores e laterais padrão da coluna cervical devem ser revisadas em 2, 6 e 12 semanas e em 6 e 12 meses após a cirurgia. Uma tomografia computadorizada foi realizada 12 semanas após a cirurgia.
Data da publicação: 07/12/2023
