A fixação anterior do parafuso do processo odontoide preserva a função rotacional de C1-2 e foi relatada na literatura como tendo uma taxa de fusão de 88% a 100%.
Em 2014, Markus R et al. publicaram um tutorial sobre a técnica cirúrgica de fixação anterior com parafuso para fraturas do odontoide no The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). O artigo descreve detalhadamente os principais pontos da técnica cirúrgica, o acompanhamento pós-operatório, as indicações e as precauções em seis etapas.
O artigo enfatiza que apenas fraturas do tipo II são passíveis de fixação direta com parafuso anterior e que a fixação com parafuso oco único é preferida.
Etapa 1: Posicionamento intraoperatório do paciente
1. Radiografias anteroposteriores e laterais ideais devem ser tiradas para referência do operador.
2. O paciente deve ser mantido em posição de boca aberta durante a cirurgia.
3. A fratura deve ser reposicionada o máximo possível antes do início da cirurgia.
4. A coluna cervical deve ser hiperextendida o máximo possível para obter exposição ideal da base do processo odontoide.
5. Se a hiperextensão da coluna cervical não for possível – por exemplo, em fraturas por hiperextensão com deslocamento posterior da extremidade cefálica do processo odontoide – então pode-se considerar a translação da cabeça do paciente na direção oposta em relação ao seu tronco.
6. imobilizar a cabeça do paciente na posição mais estável possível. Os autores utilizam a estrutura de cabeça Mayfield (mostrada nas Figuras 1 e 2).
Etapa 2: Abordagem cirúrgica
Uma abordagem cirúrgica padrão é usada para expor a camada traqueal anterior sem danificar nenhuma estrutura anatômica importante.
Etapa 3: Ponto de entrada do parafuso
O ponto de entrada ideal está localizado na margem anteroinferior da base do corpo vertebral de C2. Portanto, a borda anterior do disco C2-C3 deve ser exposta. (conforme mostrado nas Figuras 3 e 4 abaixo) Figura 3
A seta preta na Figura 4 mostra que a espinha C2 anterior é cuidadosamente observada durante a leitura pré-operatória do filme de TC axial e deve ser usada como um marco anatômico para determinar o ponto de inserção da agulha durante a cirurgia.
2. Confirme o ponto de entrada nas vistas fluoroscópicas anteroposterior e lateral da coluna cervical. 3.
3. Deslize a agulha entre a borda superior anterior da placa terminal superior C3 e o ponto de entrada C2 para encontrar o ponto de entrada ideal do parafuso.
Etapa 4: colocação do parafuso
1. Uma agulha GROB de 1,8 mm de diâmetro é inserida inicialmente como guia, com a agulha ligeiramente atrás da ponta da notocorda. Em seguida, um parafuso oco de 3,5 mm ou 4 mm de diâmetro é inserido. A agulha deve ser sempre lentamente avançada em sentido cefálico, sob monitoramento fluoroscópico anteroposterior e lateral.
2. Posicione a broca oca na direção do pino-guia sob monitoramento fluoroscópico e avance-a lentamente até que penetre na fratura. A broca oca não deve penetrar na cortical do lado cefálico da notocorda, para que o pino-guia não saia com a broca oca.
3. Meça o comprimento do parafuso oco necessário e compare-o com a medição da TC pré-operatória para evitar erros. Observe que o parafuso oco precisa penetrar o osso cortical na ponta do processo odontoide (para facilitar a próxima etapa da compressão da extremidade da fratura).
Na maioria dos casos dos autores, um único parafuso oco foi utilizado para fixação, como mostrado na Figura 5, localizado centralmente na base do processo odontoide, voltado para o lado cefálico, com a ponta do parafuso penetrando apenas a cortical posterior na ponta do processo odontoide. Por que um único parafuso é recomendado? Os autores concluíram que seria difícil encontrar um ponto de entrada adequado na base do processo odontoide se dois parafusos separados fossem colocados a 5 mm da linha média de C2.
A Figura 5 mostra um parafuso oco localizado centralmente na base do processo odontoide, voltado para a cabeça, com a ponta do parafuso penetrando no córtex do osso logo atrás da ponta do processo odontoide.
Mas, além do fator segurança, dois parafusos aumentam a estabilidade pós-operatória?
Um estudo biomecânico publicado em 2012 na revista Clinical Orthopaedics and Related Research por Gang Feng et al., do Royal College of Surgeons do Reino Unido, mostrou que um e dois parafusos proporcionam o mesmo nível de estabilização na fixação de fraturas do odontoide. Portanto, um único parafuso é suficiente.
4. Após a confirmação da posição da fratura e dos pinos-guia, são colocados os parafusos ocos apropriados. A posição dos parafusos e pinos deve ser observada sob fluoroscopia.
5. Tome cuidado para garantir que o dispositivo de fixação não envolva os tecidos moles circundantes ao realizar qualquer uma das operações acima. 6. Aperte os parafusos para aplicar pressão no espaço da fratura.
Etapa 5: Fechamento da ferida
1. Lave a área cirúrgica após concluir a colocação do parafuso.
2. A hemostasia completa é essencial para reduzir complicações pós-operatórias, como a compressão do hematoma na traqueia.
3. O músculo grande dorsal cervical incisado deve ser fechado em alinhamento preciso ou a estética da cicatriz pós-operatória será comprometida.
4. O fechamento completo das camadas profundas não é necessário.
5. A drenagem da ferida não é uma opção necessária (os autores geralmente não colocam drenos pós-operatórios).
6. Suturas intradérmicas são recomendadas para minimizar o impacto na aparência do paciente.
Etapa 6: Acompanhamento
1. Os pacientes devem continuar a usar um colar cervical rígido por 6 semanas após a cirurgia, a menos que os cuidados de enfermagem exijam, e devem ser avaliados com exames de imagem pós-operatórios periódicos.
2. Radiografias anteroposteriores e laterais padrão da coluna cervical devem ser revisadas após 2, 6 e 12 semanas e 6 e 12 meses da cirurgia. Uma tomografia computadorizada foi realizada 12 semanas após a cirurgia.
Horário da publicação: 07/12/2023
