Os dois versos do poema “fixação interna com corte e fixação, haste intramedular fechada” refletem apropriadamente a postura dos cirurgiões ortopédicos em relação ao tratamento de fraturas da tíbia distal. Até hoje, ainda há controvérsia sobre qual é a melhor opção: placas com parafusos ou hastes intramedulares. Independentemente de qual seja realmente a melhor aos olhos de Deus, hoje faremos uma revisão das dicas cirúrgicas para a fixação intramedular de fraturas da tíbia distal.
Conjunto pré-operatório de “pneu sobressalente”
Embora os preparativos pré-operatórios de rotina não sejam necessários, recomenda-se ter um conjunto extra de parafusos e placas para o caso de imprevistos (por exemplo, linha de fratura oculta que impeça a colocação de parafusos de bloqueio ou erro humano que agrave a fratura e impeça a imobilização, etc.) que possam surgir com o uso de hastes intramedulares.
Os 4 pilares para um reposicionamento bem-sucedido
Devido à anatomia oblíqua da metáfise distal da tíbia, a tração simples nem sempre resulta em redução bem-sucedida. Os seguintes pontos ajudarão a melhorar a taxa de sucesso do reposicionamento:
1. Realizar radiografias panorâmicas pré-operatórias ou intraoperatórias do membro saudável para comparar e determinar a extensão da redução da fratura no lado afetado.
2. Utilize uma posição com os joelhos semiflexionados para facilitar a colocação do prego e a fluoroscopia.
3. Utilize um retrator para manter o membro no lugar e no comprimento correto.
4. Coloque parafusos de Schanz na tíbia distal e proximal para auxiliar na redução da fratura.
7 Detalhes da Redução Assistida e Imobilização
1. Posicione o pino guia corretamente na tíbia distal utilizando um dispositivo auxiliar apropriado ou pré-dobrando a ponta do pino guia antes da inserção.
2. Use uma pinça de recapeamento com ponta para pele para colocar hastes intramedulares em fraturas espirais e oblíquas (Figura 1)
3. Utilize uma placa rígida com fixação monocortical (placa tabular ou de compressão) na redução aberta para manter a redução até a inserção da haste intramedular.
4. Estreitamento do canal da haste intramedular usando parafusos de bloqueio para corrigir a angulação e o canal, a fim de melhorar o sucesso da colocação da haste intramedular (Figura 2)
5. Dependendo do tipo de fratura, decida se utiliza parafusos de fixação e fixação temporária com pinos de Schnee ou de Kirschner.
6. Prevenir novas fraturas ao usar parafusos de bloqueio em pacientes osteoporóticos
7. Em caso de fratura combinada da fíbula, fixe primeiro a fíbula e depois a tíbia para facilitar o reposicionamento da tíbia.
Figura 1. Reposicionamento percutâneo da pinça de Weber. As vistas oblíquas (Figuras A e B) sugerem uma fratura distal da tíbia relativamente simples, que se presta ao reposicionamento percutâneo minimamente invasivo da pinça de ponta afiada guiado por fluoroscopia, causando pouco dano aos tecidos moles.
Figura 2. Uso de parafusos de bloqueio. A Figura A mostra uma fratura altamente cominutiva da metáfise distal da tíbia, seguida por uma deformidade de angulação posterior, com deformidade de inversão residual após fixação da fíbula, apesar da correção da deformidade de angulação posterior sagital (Figura C) (Figura B), com um parafuso de bloqueio colocado posteriormente e um lateralmente na extremidade distal da fratura (Figuras B e C), e dilatação medular após a colocação dos pinos-guia para corrigir ainda mais a deformidade coronal (Figura D), mantendo o equilíbrio sagital (E).
6 pontos para fixação intramedular
- Se o osso distal da fratura for suficientemente ósseo, a haste intramedular pode ser fixada inserindo-se 4 parafusos em múltiplos ângulos (para melhorar a estabilidade em múltiplos eixos), de modo a aumentar a rigidez estrutural.
- Utilize hastes intramedulares que permitam a passagem dos parafusos inseridos, formando uma estrutura de travamento com estabilidade angular.
- Utilize parafusos grossos, múltiplos parafusos e múltiplos planos de colocação de parafusos para distribuir os parafusos entre as extremidades distal e proximal da fratura, a fim de reforçar o efeito de fixação da haste intramedular.
- Se a haste intramedular for colocada muito profundamente, de modo que o fio-guia pré-curvado impeça a expansão distal da tíbia, pode-se utilizar um fio-guia não pré-curvado ou um dispositivo de não expansão distal.
- Mantenha a haste e a placa de bloqueio até que a fratura seja reduzida, a menos que a haste de bloqueio impeça a haste intramedular de espalhar o osso ou que a placa unicortical danifique o tecido mole.
- Caso as hastes e parafusos intramedulares não proporcionem redução e fixação adequadas, uma placa ou parafuso percutâneo pode ser adicionado para aumentar a estabilidade das hastes intramedulares.
Lembretes
Mais de um terço das fraturas da tíbia distal envolvem a articulação. Em particular, fraturas da haste tibial distal, fraturas espirais da tíbia ou fraturas espirais da fíbula associadas devem ser investigadas quanto à presença de fraturas intra-articulares. Caso sejam identificadas, a fratura intra-articular deve ser tratada separadamente antes da colocação de uma haste intramedular.
Data da publicação: 31 de outubro de 2023
