A tenossinovite por estenose do processo estiloide é uma inflamação asséptica causada por dor e edema dos tendões do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar na bainha dorsal do carpo, na região do processo estiloide radial. Os sintomas pioram com a extensão do polegar e o desvio de Calmor. A doença foi descrita pela primeira vez pelo cirurgião suíço de Quervain em 1895, sendo por isso também conhecida como doença de De Quervain.
A doença é mais comum em pessoas que realizam atividades frequentes com o pulso e a palma da mão, e também é conhecida como "mão de mãe" e "dedo de jogador". Com o desenvolvimento da internet, o número de pessoas afetadas pela doença está aumentando, inclusive entre pessoas mais jovens. Então, como diagnosticar e tratar essa doença? A seguir, apresentaremos uma breve introdução abordando três aspectos: estrutura anatômica, diagnóstico clínico e métodos de tratamento!
I. Anatomia
O processo estiloide do rádio possui um sulco estreito e raso, coberto por um ligamento carpal dorsal que forma uma bainha fibrosa óssea. Os tendões do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar atravessam essa bainha, dobrando-se em um ângulo e terminando na base do primeiro metacarpo e na base da falange proximal do polegar, respectivamente (Figura 1). Quando o tendão desliza, há uma grande força de atrito, especialmente durante a desvio ulnar do punho ou o movimento do polegar, o ângulo de dobramento aumenta, intensificando o atrito entre o tendão e a parede da bainha. Após estimulação crônica repetida e prolongada, a sinóvia apresenta alterações inflamatórias, como edema e hiperplasia, causando espessamento, aderência ou estreitamento do tendão e da parede da bainha, resultando nas manifestações clínicas de tenossinovite estenosante.
Figura 1. Diagrama anatômico do processo estiloide do rádio.
II. Diagnóstico clínico
1. O histórico médico é mais comum em pessoas de meia-idade, que trabalham manualmente, e mais comum em mulheres; o início é lento, mas os sintomas podem ocorrer repentinamente.
2. Sinais: dor localizada no processo estiloide do rádio, que pode irradiar para a mão e o antebraço, fraqueza do polegar, extensão limitada do polegar, agravamento dos sintomas com a extensão do polegar e desvio ulnar do punho; nódulos palpáveis podem ser detectados no processo estiloide do rádio, assemelhando-se a uma eminência óssea, com sensibilidade acentuada.
3.O teste de Finkelstein (ou seja, o teste de desvio ulnar do punho) é positivo (como mostrado na Figura 2), o polegar é flexionado e mantido na palma da mão, o punho ulnar é desviado e a dor no processo estiloide do rádio é agravada.
4. Exames complementares: Radiografias ou ultrassonografias com Doppler colorido podem ser realizadas, se necessário, para confirmar a presença de anormalidades ósseas ou sinovite. Diretrizes para o Tratamento Multidisciplinar da Estenose do Processo Estiloide e Tenossinovite do Rádio. Observe que outros exames físicos são necessários para diferenciar entre osteoartrite, distúrbios do ramo superficial do nervo radial e síndrome do ligamento cruzado anterior no momento do diagnóstico.
III. Tratamento
Terapia conservadora: Terapia de imobilização local: Na fase inicial, os pacientes podem usar uma órtese de fixação externa para imobilizar o membro afetado, reduzindo as atividades locais e aliviando o atrito do tendão na bainha tendinosa, visando alcançar o objetivo do tratamento. No entanto, a imobilização pode não garantir a estabilidade do membro afetado, e a imobilização prolongada pode resultar em rigidez articular a longo prazo. Embora outros tratamentos com imobilização sejam utilizados empiricamente na prática clínica, sua eficácia permanece controversa.
Terapia de oclusão local: Como terapia conservadora preferencial para o tratamento clínico, a terapia de oclusão local refere-se à injeção intratecal no local da dor para atingir o objetivo de ação anti-inflamatória local. A terapia oclusiva consiste na injeção de medicamentos na área dolorosa, na bainha articular, no tronco nervoso e em outras partes, o que pode reduzir o inchaço, aliviar a dor e os espasmos em um curto período de tempo, desempenhando um papel fundamental no tratamento de lesões locais. A terapia consiste principalmente em acetonido de triancinolona e cloridrato de lidocaína. Injeções de hialuronato de sódio também podem ser utilizadas. No entanto, os hormônios podem apresentar complicações como dor pós-injeção, pigmentação local da pele, atrofia do tecido subcutâneo local, lesão sintomática do nervo radial e aumento da glicemia. As principais contraindicações são alergia a hormônios, gestantes e lactantes. O hialuronato de sódio pode ser mais seguro e pode prevenir a formação de aderências ao redor do tendão, além de promover a cicatrização tendínea. O efeito clínico da terapia oclusiva é evidente, mas existem relatos clínicos de necrose digital causada por injeção local inadequada (Figura 3).
Figura 3. A oclusão parcial leva à necrose das pontas dos dedos indicadores: A. A pele da mão apresenta áreas necrosadas; B, C. O segmento médio do dedo indicador está distante e as pontas dos dedos apresentam necrose.
Precauções para terapia oclusiva no tratamento da tenossinovite por estenose do processo estiloide do rádio: 1) O posicionamento deve ser preciso e a seringa deve ser retirada antes da injeção do medicamento para garantir que a agulha não penetre no vaso sanguíneo; 2) Imobilização adequada do membro afetado para evitar esforço prematuro; 3) Após a injeção de hormônio oclusivo, é comum haver dor, inchaço e até mesmo piora da dor em diferentes graus, geralmente desaparecendo em 2 a 3 dias. Caso ocorram dor e palidez nos dedos, deve-se administrar rapidamente terapia antiespasmódica e anticoagulante, e realizar angiografia para obter um diagnóstico preciso, se possível, e exploração vascular o mais breve possível, se necessário, para não atrasar o tratamento; 4) Contraindicações hormonais, como hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, etc., não devem ser tratadas com oclusão local.
A terapia por ondas de choque é um tratamento conservador e não invasivo que tem a vantagem de gerar energia fora do corpo e produzir resultados em áreas específicas e profundas, sem danificar os tecidos circundantes. Ela promove o metabolismo, fortalece a circulação sanguínea e linfática, melhora a nutrição dos tecidos, desobstrui capilares bloqueados e solta aderências articulares nos tecidos moles. No entanto, seu uso no tratamento da tenossinovite por estenose do processo estiloide do rádio é tardio, e os relatos de pesquisa sobre o tema ainda são escassos. Estudos controlados randomizados em larga escala ainda são necessários para fornecer evidências médicas mais robustas que justifiquem sua utilização no tratamento dessa doença.
Tratamento com acupuntura: o tratamento com acupuntura em pequena escala é um método de liberação intermediária entre o tratamento cirúrgico e o não cirúrgico. Através da drenagem e esfoliação das lesões locais, as aderências são liberadas, o aprisionamento do feixe nervoso vascular é aliviado de forma mais eficaz e a circulação sanguínea dos tecidos circundantes é melhorada pela estimulação benigna da acupuntura, reduzindo o exsudato inflamatório e atingindo o objetivo anti-inflamatório e analgésico.
Medicina Tradicional Chinesa: A tenossinovite por estenose do processo estiloide radial pertence à categoria de "síndrome de paralisia" na medicina tradicional chinesa, e a doença é caracterizada por deficiências e padrões de tratamento. Devido à atividade prolongada da articulação do punho, com esforço excessivo, resulta em deficiência local de qi e sangue, o que é chamado de deficiência primária. Devido à deficiência local de qi e sangue, os músculos e veias ficam desnutridos e escorregadios, e a sensação de vento, frio e umidade agrava o bloqueio do fluxo de qi e sangue. Observa-se inchaço e dor locais, além de restrição de movimento, acúmulo mais grave de qi e sangue e espasmos locais. Assim, constata-se que a dor na articulação do punho e na primeira articulação metacarpofalângica se agrava na prática clínica, o que caracteriza o padrão de tratamento. Clinicamente, observou-se que a moxabustão, a massagem terapêutica, o tratamento tópico da medicina tradicional chinesa e a acupuntura apresentam eficácia clínica comprovada.
Tratamento cirúrgico: A incisão cirúrgica do ligamento carpal dorsal do rádio e a excisão limitada são um dos tratamentos para a tenossinovite estenótica do processo estiloide do rádio. É indicada para pacientes com tenossinovite recorrente do processo estiloide do rádio, que não responderam a múltiplas oclusões locais e outros tratamentos conservadores, e cujos sintomas são graves. Especialmente em pacientes com tenossinovite estenótica avançada, alivia a dor intensa e refratária.
Cirurgia aberta direta: O método cirúrgico convencional consiste em fazer uma incisão direta na área sensível, expor o primeiro septo muscular dorsal, cortar a bainha tendinosa espessada e liberá-la para que o tendão possa deslizar livremente dentro dela. A cirurgia aberta direta é rápida, mas apresenta uma série de riscos cirúrgicos, como infecção e, devido à remoção direta da faixa de suporte dorsal durante a cirurgia, pode ocorrer deslocamento do tendão e lesão do nervo e da veia radial.
Primeira septólise: Este método cirúrgico não corta a bainha tendinosa espessada, mas remove o cisto ganglionar encontrado no primeiro septo extensor ou corta o septo entre o abdutor longo do polegar e o extensor curto do polegar para liberar o primeiro septo extensor dorsal. Este método é semelhante à cirurgia aberta direta, com a principal diferença de que, após o corte da banda de suporte extensor, a bainha tendinosa é liberada e removida, em vez de ser realizada uma incisão na bainha tendinosa espessada. Embora possa ocorrer subluxação do tendão com este método, ele protege o primeiro septo extensor dorsal e apresenta maior eficácia a longo prazo para a estabilidade do tendão do que a ressecção direta da bainha tendinosa. A desvantagem deste método reside principalmente no fato de que a bainha tendinosa espessada não é removida, podendo permanecer inflamada, edemaciada e sofrer atrito com o tendão, o que pode levar à recorrência da doença.
Aumento artroscópico do ducto osteofibroso: o tratamento artroscópico apresenta as vantagens de menor trauma, ciclo de tratamento mais curto, alta segurança, menos complicações e recuperação mais rápida, sendo a principal vantagem a ausência de incisão na faixa de suporte extensor, prevenindo o deslocamento do tendão. No entanto, ainda existe controvérsia, e alguns estudiosos acreditam que a cirurgia artroscópica é cara e demorada, e suas vantagens sobre a cirurgia aberta direta não são tão evidentes. Portanto, o tratamento artroscópico geralmente não é a opção escolhida pela maioria dos médicos e pacientes.
Data da publicação: 29/10/2024
