A consolidação viciosa do navicular ocorre em aproximadamente 5-15% de todas as fraturas agudas do osso navicular, com necrose navicular ocorrendo em aproximadamente 3%. Os fatores de risco para consolidação viciosa do navicular incluem diagnóstico perdido ou tardio, proximidade proximal da linha de fratura, deslocamento maior que 1 mm e fratura com instabilidade do carpo. Se não for tratada, a pseudartrose osteocondral do navicular é frequentemente associada à artrite traumática, também conhecida como pseudartrose osteocondral do navicular com osteoartrite colapsante.
O enxerto ósseo com ou sem retalho vascularizado pode ser usado para tratar a pseudoartrose osteocondral do navicular. Porém, para pacientes com osteonecrose do pólo proximal do osso navicular, os resultados do enxerto ósseo sem ponta vascular são insatisfatórios e a taxa de consolidação óssea é de apenas 40% -67%. Em contraste, a taxa de cicatrização de enxertos ósseos com retalhos vascularizados pode chegar a 88%-91%. Os principais retalhos ósseos vascularizados na prática clínica incluem retalho de rádio distal com ponta de 1,2-ICSRA, enxerto ósseo + implante de feixe vascular, retalho de rádio palmar, retalho de osso ilíaco livre com ponta vascularizada e retalho ósseo condilar femoral medial (MFC VBG), etc. Os resultados do enxerto ósseo com ponta vascularizada são satisfatórios. O MFC VBG livre demonstrou ser eficaz no tratamento de fraturas do navicular com colapso do metacarpo, e o MFC VBG utiliza o ramo articular da artéria descendente do joelho como principal ramo trófico. Comparado com outros retalhos, o MFC VBG fornece suporte estrutural suficiente para restaurar a forma normal do osso navicular, especialmente na osteocondrose da fratura do navicular com deformidade curvada para trás (Figura 1). No tratamento da osteonecrose osteocondral navicular com colapso progressivo do carpo, foi relatado que o retalho do rádio distal com ponta de 1,2-ICSRA tem uma taxa de consolidação óssea de apenas 40%, enquanto o MFC VBG tem uma taxa de consolidação óssea de 100%.
Figura 1. Fratura do osso navicular com deformidade em “costas arqueadas”, a TC mostra o bloco de fratura entre os ossos naviculares em um ângulo de aproximadamente 90°.
Preparação pré-operatória
Após o exame físico do punho afetado, devem ser realizados estudos de imagem para avaliar o grau de colapso do punho. As radiografias simples são úteis para confirmar a localização da fratura, o grau de deslocamento e a presença de reabsorção ou esclerose da extremidade quebrada. Imagens póstero-anteriores são usadas para avaliar colapso do punho, instabilidade dorsal do punho (DISI) usando uma relação de altura do punho modificada (altura/largura) de ≤1,52 ou um ângulo semilunar radial maior que 15°. A ressonância magnética ou tomografia computadorizada pode ajudar a diagnosticar o mau alinhamento do osso navicular ou osteonecrose. Radiografias laterais ou tomografia computadorizada sagital oblíqua do osso navicular com ângulo navicular> 45 ° sugerem encurtamento do osso navicular, que é conhecido como "deformidade curvada para trás". A ressonância magnética T1, T2 com baixo sinal sugere necrose do osso navicular, mas a ressonância magnética tem nenhum significado óbvio na determinação da consolidação da fratura.
Indicações e contra-indicações:
Pseudartrose osteocondral navicular com deformidade curvada para trás e DISI; A ressonância magnética mostra necrose isquêmica do osso navicular, afrouxamento intraoperatório do torniquete e observação da fratura da extremidade quebrada do osso navicular ainda é osso esclerótico branco; a falha do enxerto ósseo em cunha inicial ou da fixação interna do parafuso requer um grande enxerto ósseo estrutural VGB (>1cm3). achados pré-operatórios ou intraoperatórios de osteoartrite da articulação radial do carpo; se ocorreu consolidação viciosa do navicular significativa com osteoartrite colapsante, então pode ser necessária denervação do punho, osteotomia do navicular, fusão quadrangular, osteotomia do carpo proximal, fusão total do carpo, etc.; consolidação viciosa do navicular, necrose proximal, mas com morfologia óssea do navicular normal (por exemplo, fratura do navicular não deslocada com irrigação sanguínea insuficiente para o polo proximal); encurtamento da consolidação viciosa do navicular sem osteonecrose. (1,2-ICSRA pode ser usado como substituto de um retalho distal do rádio).
Anatomia Aplicada
O MFC VBG é suprido por um número de pequenos vasos trofoblásticos interósseos (média 30, 20-50), com o suprimento sanguíneo mais abundante sendo posteriormente inferior ao côndilo femoral medial (média 6,4), seguido por anteriormente superior (média 4,9) ( Figura 2). Esses vasos trofoblásticos eram supridos principalmente pela artéria geniculada descendente (ADG) e/ou pela artéria geniculada medial superior (AGMS), que é um ramo da artéria femoral superficial que também dá origem a ramos nervosos articulares, musculocutâneos e/ou safenos. . a DGA originou-se da artéria femoral superficial proximal à eminência medial do maléolo medial, ou a uma distância de 13,7 cm proximal à superfície articular (10,5-17,5 cm), e a estabilidade da ramificação foi de 89% nos espécimes cadavéricos (Figura 3). A DGA origina-se da artéria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal à fissura do maléolo medial ou proximal à superfície articular, com espécime cadavérico apresentando 100% de estabilidade de ramificação e diâmetro de aproximadamente 0,78 mm. Portanto, tanto o DGA quanto o SMGA são aceitáveis, embora o primeiro seja mais adequado para tíbias devido ao comprimento e diâmetro do vaso.
Figura 2. Distribuição em quatro quadrantes dos vasos trofoblásticos do MFC ao longo da linha horizontal entre o semitendíneo e o ligamento colateral medial A, linha do trocânter maior B, linha do pólo superior da patela C, linha do menisco anterior D.
Figura 3. Anatomia vascular do MFC: (A) Ramos extraósseos e anatomia vascular trofoblástica do MFC, (B) Distância das origens vasculares da linha articular
Acesso cirúrgico
O paciente é posicionado sob anestesia geral em decúbito dorsal, com o membro afetado colocado na mesa de cirurgia de mão. Geralmente, o retalho ósseo doador é retirado do côndilo femoral medial ipsilateral, para que o paciente possa se movimentar com muletas após a cirurgia. O joelho contralateral também pode ser escolhido se houver história de trauma ou cirurgia prévia no mesmo lado do joelho. O joelho é flexionado e o quadril girado externamente, e torniquetes são aplicados nas extremidades superiores e inferiores. A abordagem cirúrgica foi a abordagem estendida de Russe, com a incisão começando 8 cm proximal ao túnel transverso do carpo e estendendo-se distalmente a partir da borda radial do tendão flexor radial do carpo radial, e então dobrando-se no túnel transverso do carpo em direção à base do polegar , terminando ao nível do trocânter maior. A bainha do tendão radial longuíssimo é incisada e o tendão é tracionado ulnarmente, e o osso navicular é exposto por dissecção afiada ao longo dos ligamentos do semilunar radial e da cabeça do navicular radial, com separação cuidadosa dos tecidos moles periféricos do osso navicular para permitir maior exposição do osso navicular (Figura 4). Confirme a área de pseudoartrose, a qualidade da cartilagem articular e o grau de isquemia do osso navicular. Após afrouxar o torniquete, observe o pólo proximal do osso navicular quanto a sangramento pontilhado para determinar se há necrose isquêmica. Se a necrose navicular não estiver associada à artrite radial do carpo ou intercarpal, o MFC VGB poderá ser usado.
Figura 4. Abordagem cirúrgica navicular: (A) A incisão inicia 8 cm proximal ao túnel transverso do carpo e estende a borda radial do tendão flexor radial do carpo radial até a parte distal da incisão, que é dobrada em direção à base do polegar no túnel transverso do carpo. (B) A bainha do tendão radial longuíssimo é incisada e o tendão é desenhado ulnarmente, e o osso navicular é exposto por dissecção afiada ao longo dos ligamentos do semilunar radial e da cabeça do navicular radial. (C) Identificar a área da descontinuidade óssea navicular.
Uma incisão de 15 a 20 cm de comprimento é feita proximal à linha articular do joelho ao longo da borda posterior do músculo femoral medial, e o músculo é retraído anteriormente para expor o suprimento sanguíneo do MFC (Fig. 5). pelos ramos articulares da DGA e da SMGA, geralmente tomando o ramo articular maior da DGA e a veia acompanhante correspondente. O pedículo vascular é liberado proximalmente, tendo o cuidado de proteger o periósteo e os vasos trofoblásticos na superfície óssea.
Figura 5. Acesso cirúrgico ao MFC: (A) Uma incisão de 15 a 20 cm de comprimento é feita proximalmente ao longo da borda posterior do músculo femoral medial a partir da linha articular do joelho. (B) O músculo é retraído anteriormente para expor o suprimento sanguíneo do MFC.。
Preparação do osso navicular
A deformidade DISI navicular deve ser corrigida e a área do enxerto ósseo osteocondral preparada antes do implante, flexionando o punho sob fluoroscopia para restaurar um ângulo semilunar radial normal (Figura 6). Um pino de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) é perfurado percutaneamente da região dorsal ao metacarpo para fixar a articulação semilunar radial, e a lacuna da consolidação viciosa do navicular é exposta quando o punho é esticado. O espaço da fratura foi limpo de tecido mole e posteriormente mantido aberto com um espalhador de placa. Uma pequena serra alternativa é usada para achatar o osso e garantir que o retalho do implante se assemelhe mais a uma estrutura retangular do que a uma cunha, o que exige que a lacuna navicular seja tratada com uma lacuna maior no lado palmar do que no lado dorsal. Após a abertura da lacuna, o defeito é medido em três dimensões para determinar a extensão do enxerto ósseo, que geralmente tem 10-12 mm de comprimento em todos os lados do enxerto.
Figura 6. Correção da deformidade arqueada do navicular, com flexão fluoroscópica do punho para restaurar o alinhamento radial-lunar normal. Um pino de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) é perfurado percutaneamente de dorsal ao metacarpo para fixar a articulação semilunar radial, expondo a lacuna da consolidação viciosa do navicular e restaurando a altura normal do osso navicular quando o punho é esticado, com o tamanho de a lacuna prevendo o tamanho do flap que precisará ser interceptado.
Osteotomia
A área vascularizada do côndilo femoral medial é selecionada como a área de extração óssea, e a área de extração óssea é adequadamente marcada. Tenha cuidado para não lesionar o ligamento colateral medial. O periósteo é incisado e um retalho ósseo retangular de tamanho apropriado para o retalho desejado é cortado com uma serra alternativa, com um segundo bloco ósseo cortado a 45° ao longo de um dos lados para garantir a integridade do retalho (Fig. 7). 7). Deve-se ter cuidado para não separar o periósteo, o osso cortical e o osso esponjoso do retalho. O torniquete da extremidade inferior deve ser liberado para observar o fluxo sanguíneo através do retalho, e o pedículo vascular deve ser liberado proximalmente por pelo menos 6 cm para permitir a anastomose vascular subsequente. Se necessário, uma pequena quantidade de osso esponjoso pode continuar dentro do côndilo femoral. O defeito condilar femoral é preenchido com um substituto de enxerto ósseo e a incisão é drenada e fechada camada por camada.
Figura 7. Remoção do retalho ósseo do MFC. (A) A área da osteotomia suficiente para preencher o espaço navicular é marcada, o periósteo é incisado e um retalho ósseo retangular de tamanho apropriado para o retalho desejado é cortado com uma serra alternativa. (B) Um segundo pedaço de osso é cortado ao longo de um lado a 45° para garantir a integridade do retalho.
Implantação e fixação de retalho
O retalho ósseo é recortado no formato adequado, tomando-se cuidado para não comprimir o pedículo vascular ou desnudar o periósteo. O retalho é implantado suavemente na área do defeito do osso navicular, evitando percussão, e fixado com parafusos ocos do navicular. Foi tomado cuidado para garantir que a margem palmar do bloco ósseo implantado estivesse nivelada com a margem palmar do osso navicular ou que estivesse levemente deprimida para evitar impacto. A fluoroscopia foi realizada para confirmar a morfologia do osso navicular, linha de força e posição do parafuso. Anastomosar a artéria do retalho vascular com a artéria radial de ponta a ponta e a ponta venosa com a veia companheira da artéria radial de ponta a ponta (Figura 8). A cápsula articular é reparada, mas o pedículo vascular é evitado.
Figura 8. Implante, fixação e anastomose vascular do retalho ósseo. O retalho ósseo é implantado suavemente na área do defeito ósseo navicular e fixado com parafusos naviculares ocos ou pinos de Kirschner. Deve-se tomar cuidado para que a margem metacarpal do bloco ósseo implantado esteja nivelada com a margem metacarpal do osso navicular ou levemente deprimida para evitar impacto. A anastomose da artéria do retalho vascular com a artéria radial foi realizada ponta a ponta, e a ponta da veia com a veia companheira da artéria radial foi realizada ponta a ponta.
Reabilitação pós-operatória
Aspirina oral 325 mg por dia (durante 1 mês), é permitida a sustentação de peso pós-operatória do membro afetado, a frenagem do joelho pode reduzir o desconforto do paciente, dependendo da capacidade do paciente de se movimentar no momento certo. O apoio contralateral de uma única muleta pode reduzir a dor, mas o apoio prolongado de muletas não é necessário. Os pontos foram removidos 2 semanas após a cirurgia e o modelo Muenster ou braço longo ao polegar foi mantido no lugar por 3 semanas. Depois disso, o gesso do braço curto ao polegar é usado até a fratura cicatrizar. As radiografias são tiradas em intervalos de 3 a 6 semanas e a consolidação da fratura é confirmada pela tomografia computadorizada. Posteriormente, as atividades ativas e passivas de flexão e extensão devem ser iniciadas gradativamente, e a intensidade e a frequência dos exercícios devem ser aumentadas gradativamente.
Principais complicações
As principais complicações da articulação do joelho incluem dor no joelho ou lesão nervosa. A dor no joelho ocorreu principalmente dentro de 6 semanas após a cirurgia, e nenhuma perda sensorial ou neuroma doloroso devido à lesão do nervo safeno foi encontrada. As principais complicações do punho incluíram pseudoartrose óssea refratária, dor, rigidez articular, fraqueza, osteoartrite progressiva do punho radial ou ossos intercarpais, e também foi relatado o risco de ossificação heterotópica periosteal.
Enxerto ósseo vascularizado de côndilo femoral medial livre para pseudoartroses do escafóide com necrose avascular do pólo proximal e colapso do carpo
Horário da postagem: 28 de maio de 2024
