A malunião navicular ocorre em aproximadamente 5-15% de todas as fraturas agudas do osso navicular, com necrose navicular ocorrendo em aproximadamente 3%. Os fatores de risco para a malunião navicular incluem diagnóstico perdido ou atrasado, proximidade proximal da linha de fratura, deslocamento superior a 1 mm e fratura com instabilidade do carpo. Se não forem tratados, a não união osteocondral navicular é frequentemente associada à artrite traumática, também conhecida como não -união osteocondral navicular com a osteoartrite em colapso.
O enxerto ósseo com ou sem um retalho vascularizado pode ser usado para tratar a não união osteocondral navicular. No entanto, para pacientes com osteonecrose do pólo proximal do osso navicular, os resultados do enxerto ósseo sem uma ponta vascular são insatisfatórios e a taxa de cicatrização óssea é de apenas 40%-67%. Por outro lado, a taxa de cicatrização de enxertos ósseos com retalhos vascularizados pode chegar a 88%a 91%. As principais abas ósseas vascularizadas na prática clínica incluem retalho de raio distal com inclinação de 1,2-ICSRA, enxerto ósseo + implante de feixe vascular, retalho de raio palmar, retalho ósseo ilíaco livre com ponta vascularizada e flap de vbg de MASC femoral medial (MFC), etc., e a pista de vínculo femoral. O VBG MFC livre demonstrou ser eficaz no tratamento de fraturas naviculares com colapso do metacarpo, e o MFC VBG usa o ramo articular da artéria do joelho descendente como o principal ramo trófico. Comparado com outros retalhos, o MFC VBG fornece suporte estrutural suficiente para restaurar a forma normal do osso navicular, especialmente na osteocondrose da fratura navicular com deformidade nas costas (Figura 1). No tratamento da osteonecrose osteocondral navicular com colapso progressivo do carpo, foi relatado que o retalho de raio distal com ponta de 1,2-ICSRA possui uma taxa de cicatrização óssea de apenas 40%, enquanto o MFC VBG tem uma taxa óssea de 100%.
Figura 1. Fratura do osso navicular com uma deformidade "curvada para trás", a TC mostra o bloco de fratura entre os ossos naviculares em um ângulo de aproximadamente 90 °.
Preparação pré -operatória
Após o exame físico do pulso afetado, os estudos de imagem devem ser realizados para avaliar o grau de colapso do pulso. Radiografias simples são úteis para confirmar a localização da fratura, o grau de deslocamento e a presença de reabsorção ou esclerose da extremidade quebrada. As imagens anteriores posteriores são usadas para avaliar o colapso do pulso, instabilidade dorsal do pulso (disi) usando uma relação altura do pulso modificada (altura/largura) de ≤1,52 ou um ângulo lunado radial superior a 15 °. A ressonância magnética ou CT pode ajudar a diagnosticar o malaligno do osso navicular ou osteonecrose. Radiografias laterais ou CT sagital oblíqua do osso navicular com um ângulo navicular> 45 ° sugere o encurtamento do osso navicular, conhecido como "deformidade curvada para trás" .MRI T1, T2 baixo sinal sugere necrose do osso navicular, mas a RM não tem significância óbvia na determinação da determinação da fretsão da fretsão da fretsão da frequência.
Indicações e contra -indicações:
Não -união osteocondral navicular com deformidade e disi curvados; A ressonância magnética mostra necrose isquêmica do osso navicular, afrouxamento intraoperatório do torniquete e observação da extremidade quebrada da fratura do osso navicular ainda é o osso esclerótico branco; A falha do enxerto de osso da cunha inicial ou da fixação interna do parafuso requer um grande enxerto de osso estrutural VGB (＞ 1cm3). achados pré -operatórios ou intraoperatórios de osteoartrite da articulação do carpo radial; Se houver uma má união navicular significativa com a osteoartrite em colapso, a desnervação do punho, osteotomia navicular, fusão quadrangular, osteotomia do carpo proximal, fusão total do carpo etc., pode ser necessária; Malunião navicular, necrose proximal, mas com morfologia óssea navicular normal (por exemplo, fratura navicular não deslocada com mau suprimento sanguíneo para o pólo proximal); Encurtamento da malinção navicular sem osteonecrose. (1,2-ICSRA pode ser usado como um substituto para uma aba de raio distal).
Anatomia aplicada
O MFC VBG é fornecido por vários pequenos vasos trofoblásticos interósseos (média 30, 20-50), com o suprimento sanguíneo mais abundante sendo posteriormente inferior ao côndilo femoral medial (média 6.4), seguido por anteriormente superior (média 4,9) (fig. 2). Esses vasos trofoblásticos foram fornecidos principalmente pela artéria geniculada descendente (DGA) e/ou pela artéria geniculada medial superior (SMGA), que é um ramo da artéria femoral superficial que também gera ramos articular, musculocutânea e/ou safena. O DGA se originou da artéria femoral superficial proximal à eminência medial do maléolo medial, ou a uma distância de 13,7 cm proximal à superfície articular (10,5-17,5 cm), e a estabilidade da ramificação foi de 89% nas amostras cadaveric (Figura 3). O DGA se origina da artéria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal à fissura medial do maléolo ou proximal à superfície articular, com uma amostra cadavérica mostrando 100% de estabilidade ramificada e um diâmetro de aproximadamente 0,78 mm. Portanto, o DGA ou o SMGA é aceitável, embora o primeiro seja mais adequado para as tíbiae devido ao comprimento e diâmetro do vaso.
Fig. 2. Distribuição de quatro quadrantes dos vasos trofoblastos de MFC ao longo da linha horizontal entre o semitendinosus e o ligamento colateral medial A, linha do grande trocanter B, linha do pólo superior da patela c, linha do menisco anterior D.
Figura 3. Anatomia vascular MFC: (a) ramos extraósseos e anatomia vascular trofoblástica do MFC, (b) distância das origens vasculares da linha articular
Acesso cirúrgico
O paciente está posicionado sob anestesia geral na posição supina, com o membro afetado colocado na mesa de cirurgia manual. Geralmente, o retalho ósseo do doador é retirado do côndilo femoral medial ipsilateral, para que o paciente possa se mover com muletas após a cirurgia. O joelho contralateral também pode ser escolhido se houver um histórico de trauma anterior ou cirurgia no mesmo lado do joelho. O joelho é flexionado e o quadril é girado externamente, e os torniquetes são aplicados às extremidades superior e inferior. A abordagem cirúrgica foi a abordagem russa estendida, com a incisão começando 8 cm proximal ao túnel transversal do carpo e estendendo -se distalmente da borda radial do tendão radial radial flexor radial, e depois dobrando o túnel carpo transversal em direção à base do polimento, terminando no nível do maior trochanador. A bainha do tendão do tendão radial do longissimus é incisada e o tendão é desenhado ulnarmente, e o osso navicular é exposto por dissecção acentuada ao longo dos ligamentos lunados e radiais da cabeça radial, com uma cuidadosa separação do figura 4). Confirme a área de não união, a qualidade da cartilagem articular e o grau de isquemia do osso navicular. Após afrouxar o torniquete, observe o pólo proximal do osso navicular para sangramento pontual para determinar se há necrose isquêmica. Se a necrose navicular não estiver associada à artrite radial do carpo ou interparpo, poderá ser utilizado o MFC VGB.
Figura 4. Abordagem cirúrgica navicular: (a) A incisão começa 8 cm proximal ao túnel transversal do carpo e estende a borda radial do tendão radial radial flexor radial da parte distal da incisão, que é dobrada em direção à base do polegar no túnel transversal. (B) A bainha do tendão do tendão radial do longissimus é incisada e o tendão é desenhado ulnarly, e o osso navicular é exposto por dissecção acentuada ao longo dos ligamentos lunados radiais e da cabeça radial. (C) Identifique a área da descontinuidade óssea navicular.
Uma incisão de 15 a 20 cm de comprimento é proximal à linha da articulação do joelho ao longo da borda posterior do músculo femoral medial, e o músculo é retraído anteriormente para expor o suprimento sanguíneo do MFC (Fig. 5). O suprimento sanguíneo de MF é geralmente fornecido pelos ramos articulares do DGA e do SMGA, geralmente tomando o ramo maior do ramo da articulação. O pedículo vascular é libertado proximalmente, tomando cuidado para proteger o periósteo e os vasos trofoblásticos na superfície óssea.
Figura 5. Acesso cirúrgico ao MFC: (a) Uma incisão de 15 a 20 cm de comprimento é feita proximalmente ao longo da borda posterior do músculo femoral medial da linha da articulação do joelho. (B) O músculo é retraído anteriormente para expor o suprimento de sangue do MFC.
Preparação do osso navicular
A deformidade do disi navicular deve ser corrigida e a área do enxerto ósseo osteocondral preparado antes da implantação flexionando o pulso sob fluoroscopia para restaurar um ângulo lunado radial normal (Figura 6). Um pino Kirschner de aproximadamente 1,5 mm de 0,0625 pés (1,5 mm) é perfurado percutaneamente de dorsal ao metacarpal para fixar a articulação lunada radial, e a lacuna de malão navicular é exposta quando o pulso é endireitado. O espaço de fratura foi limpo de tecidos moles e se apoiou ainda mais com um espalhador de placas. Uma pequena serra alternativa é usada para achatar o osso e garantir que o retalho do implante se assemelha a uma estrutura retangular do que uma cunha, o que exige que a lacuna navicular seja manuseada com uma lacuna mais ampla no lado palmar do que no lado dorsal. Após abrir a lacuna, o defeito é medido em três dimensões para determinar a extensão do enxerto ósseo, que geralmente tem 10 a 12 mm de comprimento em todos os lados do enxerto.
Figura 6. Correção da deformidade das costas curvadas do navicular, com flexão fluoroscópica do pulso para restaurar o alinhamento normal-lunar radial. Um pino Kirschner de aproximadamente 1,5 mm de 0,0625 pés (1,5 mm) é perfurado percutaneamente de dorsal para metacarpal para fixar a articulação lunada radial, expondo a lacuna de malão navicular e restaurando a altura normal do osso navicular quando o pulso é reto, com o tamanho do tamanho do gap.
Osteotomia
A área vascularizada do côndilo femoral medial é selecionada como a área de extração óssea e a área de extração óssea é adequadamente marcada. Cuidado para não ferir o ligamento colateral medial. O periósteo é incisado e um retalho ósseo retangular do tamanho apropriado para o retalho desejado é cortado com uma serra alternativa, com um segundo bloco de osso cortado a 45 ° ao longo de um lado para garantir a integridade do retalho (Fig. 7). 7). Deve -se tomar cuidado para não separar o periósteo, o osso cortical e o osso canceloso da aba. O torniquete da extremidade inferior deve ser liberado para observar o fluxo sanguíneo através da aba, e o pedículo vascular deve ser libertado proximalmente por pelo menos 6 cm para permitir a anastomose vascular subsequente. Se necessário, uma pequena quantidade de osso canceloso pode ser continuado dentro do côndilo femoral. O defeito condilar femoral é preenchido com um substituto do enxerto ósseo e a incisão é drenada e fechada camada por camada.
Figura 7. Remoção do retalho ósseo MFC. (A) A área de osteotomia suficiente para preencher o espaço navicular é marcada, o periósteo é incisado e um retalho ósseo retangular do tamanho apropriado para o retalho desejado é cortado com uma serra alternativa. (B) Um segundo pedaço de osso é cortado ao longo de um lado a 45 ° para garantir a integridade do retalho.
Implante e fixação de retalho
O retalho ósseo é aparado com a forma apropriada, tomando cuidado para não comprimir o pedículo vascular ou tirar o periósteo. A aba é implantada suavemente na área do defeito ósseo navicular, evitando percussão e fixado com parafusos naviculares ocos. Foi tomado cuidado para garantir que a margem palmar do bloco ósseo implantada estivesse nivelado com a margem palmar do osso navicular ou que estava ligeiramente deprimido para evitar o impacto. A fluoroscopia foi realizada para confirmar a morfologia óssea navicular, a linha de força e a posição do parafuso. Anastomose A artéria do retalho vascular da artéria radial de ponta a lado e a ponta venosa da veia da vastê de companheiro da artéria radial, extremidade a ponta (Figura 8). A cápsula articular é reparada, mas o pedículo vascular é evitado.
Figura 8. Implante de retalho ósseo, fixação e anastomose vascular. O retalho ósseo é implantado suavemente na área do defeito ósseo navicular e fixado com parafusos naviculares ocos ou pinos de Kirschner. É tomado cuidado para que a margem metacarpa do bloco ósseo implantada esteja nivelada com a margem metacarpa do osso navicular ou levemente deprimido para evitar o impacto. A anastomose da artéria do retalho vascular da artéria radial foi realizada de ponta a ponta, e a ponta da veia da veia do companheiro da artéria radial foi realizada de ponta a ponta.
Reabilitação pós -operatória
Aspirina oral 325 mg por dia (por 1 mês), é permitido que a sustentação de peso pós-operatória do membro afetada, a frenagem do joelho pode reduzir o desconforto do paciente, dependendo da capacidade do paciente de se mover no momento certo. O apoio contralateral de uma única muleta pode reduzir a dor, mas o apoio a longo prazo de muletas não é necessário. Os pontos foram removidos 2 semanas após a cirurgia e o Muenster ou o braço longo até o polegar foi mantido no lugar por 3 semanas. Depois disso, o braço curto para o polegar é usado até que a fratura cura. Os raios X são realizados em intervalos de 3 a 6 semanas e a cicatrização de fraturas é confirmada pela CT. Posteriormente, as atividades de flexão e extensão ativas e passivas devem ser iniciadas gradualmente, e a intensidade e a frequência do exercício devem ser aumentadas gradualmente.
Principais complicações
As principais complicações da articulação do joelho incluem dor no joelho ou lesão nervosa. A dor no joelho ocorreu principalmente dentro de 6 semanas após a cirurgia, e não foi encontrada perda sensorial ou neuroma doloroso devido a lesão do nervo safeno. As principais complicações do punho incluíram não -união refratária óssea, dor, rigidez articular, fraqueza, osteoartrite progressiva do punho radial ou ossos interparpais e o risco de ossificação heterotópica periosteal também foi relatada.
Free Livre Medial Femoral Condyle Vascularized ósseo enxerto para não -uniões escafoides com necrose avascular proximal e colapso do carpo
Hora de postagem: maio-28-2024
