A consolidação viciosa do osso navicular ocorre em aproximadamente 5 a 15% de todas as fraturas agudas do osso navicular, com necrose do navicular ocorrendo em aproximadamente 3%. Os fatores de risco para consolidação viciosa do navicular incluem diagnóstico perdido ou tardio, proximidade proximal da linha de fratura, deslocamento maior que 1 mm e fratura com instabilidade do carpo. Se não tratada, a pseudoartrose osteocondral do navicular é frequentemente associada à artrite traumática, também conhecida como pseudoartrite osteocondral do navicular com osteoartrite colapsante.
Enxerto ósseo com ou sem retalho vascularizado pode ser usado para tratar a pseudoartrose osteocondral do navicular. No entanto, para pacientes com osteonecrose do polo proximal do osso navicular, os resultados do enxerto ósseo sem ponta vascular são insatisfatórios, e a taxa de consolidação óssea é de apenas 40% a 67%. Em contraste, a taxa de consolidação de enxertos ósseos com retalhos vascularizados pode chegar a 88% a 91%. Os principais retalhos ósseos vascularizados na prática clínica incluem retalho de rádio distal com ponta 1,2-ICSRA, enxerto ósseo + implante de feixe vascular, retalho de rádio palmar, retalho livre de osso ilíaco com ponta vascularizada e retalho ósseo condilar femoral medial (MFC VBG), etc. Os resultados do enxerto ósseo com ponta vascularizada são satisfatórios. O MFC VBG livre demonstrou ser eficaz no tratamento de fraturas do navicular com colapso metacarpal, e o MFC VBG usa o ramo articular da artéria descendente do joelho como principal ramo trófico. Comparado a outros retalhos, o retalho de rádio distal com MFC fornece suporte estrutural suficiente para restaurar a forma normal do osso navicular, especialmente na osteocondrose por fratura do navicular com deformidade em arco dorsal (Figura 1). No tratamento da osteonecrose osteocondral do navicular com colapso progressivo do carpo, o retalho de rádio distal com ponta de 1,2-ICSRA apresentou uma taxa de consolidação óssea de apenas 40%, enquanto o retalho de rádio distal com MFC apresentou uma taxa de consolidação óssea de 100%.
Figura 1. Fratura do osso navicular com deformidade em "dorso arqueado". A TC mostra o bloco de fratura entre os ossos naviculares em um ângulo de aproximadamente 90°.
Preparação pré-operatória
Após o exame físico do punho afetado, exames de imagem devem ser realizados para avaliar o grau de colapso do punho. Radiografias simples são úteis para confirmar a localização da fratura, o grau de deslocamento e a presença de reabsorção ou esclerose da extremidade fraturada. Imagens póstero-anteriores são usadas para avaliar o colapso do punho e a instabilidade dorsal do punho (DISI), utilizando uma relação altura/largura do punho modificada ≤ 1,52 ou um ângulo semilunar radial maior que 15°. A ressonância magnética ou a tomografia computadorizada podem auxiliar no diagnóstico de desalinhamento do osso navicular ou osteonecrose. Radiografias laterais ou tomografia computadorizada sagital oblíqua do osso navicular com ângulo navicular > 45° sugerem encurtamento do osso navicular, o que é conhecido como "deformidade arqueada para trás". O baixo sinal em T1 e T2 da ressonância magnética sugere necrose do osso navicular, mas a ressonância magnética não tem significância óbvia na determinação da consolidação da fratura.
Indicações e contraindicações:
Pseudoartrose osteocondral do navicular com deformidade arqueada para trás e DISI; a ressonância magnética mostra necrose isquêmica do osso navicular, afrouxamento intraoperatório do torniquete e observação da fratura; a extremidade quebrada do osso navicular ainda é osso esclerótico branco; a falha do enxerto ósseo em cunha inicial ou da fixação interna do parafuso requer um grande enxerto ósseo estrutural VGB (> 1 cm3). achados pré-operatórios ou intraoperatórios de osteoartrite da articulação radial do carpo; se ocorreu má consolidação do navicular significativa com osteoartrite em colapso, então pode ser necessária denervação do punho, osteotomia do navicular, fusão quadrangular, osteotomia do carpo proximal, fusão total do carpo, etc.; má consolidação do navicular, necrose proximal, mas com morfologia normal do osso navicular (por exemplo, fratura do navicular não deslocada com suprimento sanguíneo deficiente para o polo proximal); encurtamento da má consolidação do navicular sem osteonecrose. (1,2-ICSRA pode ser usado como substituto de um retalho de rádio distal).
Anatomia Aplicada
O VBG do MFC é suprido por vários pequenos vasos trofoblásticos interósseos (média de 30, 20-50), com o suprimento sanguíneo mais abundante sendo posteriormente inferior ao côndilo femoral medial (média de 6,4), seguido por anteriormente superior (média de 4,9) (Fig. 2). Esses vasos trofoblásticos eram supridos principalmente pela artéria geniculada descendente (ADG) e/ou pela artéria geniculada medial superior (AGS), que é um ramo da artéria femoral superficial que também dá origem a ramos articulares, musculocutâneos e/ou dos nervos safeno. A ADG originou-se da artéria femoral superficial proximal à eminência medial do maléolo medial, ou a uma distância de 13,7 cm proximal à superfície articular (10,5-17,5 cm), e a estabilidade da ramificação foi de 89% nos espécimes cadavéricos (Figura 3). A DGA origina-se da artéria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal à fissura do maléolo medial ou proximal à superfície articular, com um espécime cadavérico apresentando 100% de estabilidade de ramificação e um diâmetro de aproximadamente 0,78 mm. Portanto, tanto a DGA quanto a SMGA são aceitáveis, embora a primeira seja mais adequada para tíbias devido ao comprimento e diâmetro do vaso.
Fig. 2. Distribuição em quatro quadrantes dos vasos trofoblásticos do MFC ao longo da linha horizontal entre o semitendíneo e o ligamento colateral medial A, linha do trocanter maior B, linha do polo superior da patela C, linha do menisco anterior D.
Figura 3. Anatomia vascular do MFC: (A) Ramos extraósseos e anatomia vascular trofoblástica do MFC, (B) Distância das origens vasculares da linha articular
Acesso cirúrgico
O paciente é posicionado sob anestesia geral em decúbito dorsal, com o membro afetado colocado na mesa de cirurgia da mão. Geralmente, o retalho ósseo doador é retirado do côndilo femoral medial ipsilateral, para que o paciente possa se movimentar com muletas após a cirurgia. O joelho contralateral também pode ser escolhido se houver histórico de trauma ou cirurgia anterior no mesmo lado do joelho. O joelho é flexionado e o quadril é rodado externamente, e torniquetes são aplicados nas extremidades superiores e inferiores. A abordagem cirúrgica foi a abordagem de Russe estendida, com a incisão começando 8 cm proximal ao túnel do carpo transverso e se estendendo distalmente a partir da borda radial do tendão do flexor radial do carpo, e então dobrando no túnel do carpo transverso em direção à base do polegar, terminando no nível do trocanter maior. A bainha do tendão do músculo longissimus radial é incisada e o tendão é tracionado ulnarmente, e o osso navicular é exposto por dissecção precisa ao longo dos ligamentos semilunar radial e da cabeça do navicular radial, com separação cuidadosa dos tecidos moles periféricos do navicular para permitir maior exposição do osso navicular (Figura 4). Confirme a área de pseudoartrose, a qualidade da cartilagem articular e o grau de isquemia do navicular. Após afrouxar o torniquete, observe o polo proximal do navicular em busca de sangramento puntiforme para determinar se há necrose isquêmica. Se a necrose do navicular não estiver associada à artrite carpal radial ou intercarpal, pode-se utilizar a VGB com MFC.
Figura 4. Abordagem cirúrgica navicular: (A) A incisão começa 8 cm proximal ao túnel do carpo transverso e estende a borda radial do tendão do flexor radial do carpo até a parte distal da incisão, que é dobrada em direção à base do polegar no túnel do carpo transverso. (B) A bainha do tendão do tendão do músculo longo radial é incisada e o tendão é puxado ulnarmente, e o osso navicular é exposto por dissecção precisa ao longo dos ligamentos semilunar radial e da cabeça navicular radial. (C) Identifique a área da descontinuidade óssea navicular.
Uma incisão de 15 a 20 cm de comprimento é feita proximalmente à linha articular do joelho ao longo da borda posterior do músculo femoral medial, e o músculo é retraído anteriormente para expor o suprimento sanguíneo do MFC (Fig. 5). O suprimento sanguíneo do MFC é geralmente suprido pelos ramos articulares da ADG e da ASG, geralmente utilizando o ramo articular maior da ADG e a veia acompanhante correspondente. O pedículo vascular é liberado proximalmente, com cuidado para proteger o periósteo e os vasos trofoblásticos na superfície óssea.
Figura 5. Acesso cirúrgico ao MFC: (A) Uma incisão de 15-20 cm de comprimento é feita proximalmente ao longo da borda posterior do músculo femoral medial a partir da linha da articulação do joelho. (B) O músculo é retraído anteriormente para expor o suprimento sanguíneo do MFC.
Preparação do osso navicular
A deformidade DISI navicular deve ser corrigida e a área do enxerto ósseo osteocondral preparada antes do implante, flexionando o punho sob fluoroscopia para restaurar um ângulo semilunar radial normal (Figura 6). Um pino de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) é perfurado percutaneamente de dorsal a metacarpal para fixar a articulação semilunar radial, e o espaço da consolidação viciosa navicular é exposto quando o punho é esticado. O espaço da fratura foi limpo de tecido mole e posteriormente aberto com um espalhador de placa. Uma pequena serra reciprocante é usada para achatar o osso e garantir que o retalho do implante se assemelhe mais a uma estrutura retangular do que a uma cunha, o que requer que o espaço navicular seja tratado com um espaço mais amplo no lado palmar do que no lado dorsal. Após a abertura do espaço, o defeito é medido em três dimensões para determinar a extensão do enxerto ósseo, que geralmente tem 10-12 mm de comprimento em todos os lados do enxerto.
Figura 6. Correção da deformidade arqueada do navicular, com flexão fluoroscópica do punho para restaurar o alinhamento radial-lunar normal. Um pino de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) é perfurado percutaneamente de dorsal a metacarpal para fixar a articulação semilunar radial, expondo a falha da consolidação viciosa do navicular e restaurando a altura normal do osso navicular quando o punho é esticado, com o tamanho da falha prevendo o tamanho do retalho que precisará ser interceptado.
Osteotomia
A área vascularizada do côndilo femoral medial é selecionada como área de extração óssea, e a área de extração óssea é adequadamente marcada. Tenha cuidado para não lesionar o ligamento colateral medial. O periósteo é incisado e um retalho ósseo retangular do tamanho apropriado para o retalho desejado é cortado com uma serra reciprocante, com um segundo bloco ósseo cortado a 45° ao longo de um dos lados para garantir a integridade do retalho (Fig. 7). 7). Deve-se tomar cuidado para não separar o periósteo, o osso cortical e o osso esponjoso do retalho. O torniquete da extremidade inferior deve ser liberado para observar o fluxo sanguíneo através do retalho, e o pedículo vascular deve ser liberado proximalmente por pelo menos 6 cm para permitir a anastomose vascular subsequente. Se necessário, uma pequena quantidade de osso esponjoso pode ser mantida dentro do côndilo femoral. O defeito condilar femoral é preenchido com um substituto de enxerto ósseo, e a incisão é drenada e fechada camada por camada.
Figura 7. Remoção do retalho ósseo MFC. (A) A área de osteotomia suficiente para preencher o espaço navicular é marcada, o periósteo é incisado e um retalho ósseo retangular do tamanho apropriado para o retalho desejado é cortado com uma serra reciprocante. (B) Um segundo pedaço de osso é cortado ao longo de um dos lados a 45° para garantir a integridade do retalho.
Implante e fixação de retalhos
O retalho ósseo é aparado no formato apropriado, tomando-se cuidado para não comprimir o pedículo vascular ou desprender o periósteo. O retalho é implantado delicadamente na área do defeito ósseo navicular, evitando-se a percussão, e fixado com parafusos naviculares ocos. Tomou-se cuidado para garantir que a margem palmar do bloco ósseo implantado estivesse nivelada com a margem palmar do osso navicular ou que estivesse levemente deprimida para evitar impacto. A fluoroscopia foi realizada para confirmar a morfologia do osso navicular, a linha de força e a posição do parafuso. Anastomose-se a artéria do retalho vascular à artéria radial de ponta a ponta e a ponta venosa à veia companheira da artéria radial de ponta a ponta (Figura 8). A cápsula articular é reparada, mas o pedículo vascular é evitado.
Figura 8. Implante, fixação e anastomose vascular do retalho ósseo. O retalho ósseo é implantado delicadamente na área do defeito ósseo navicular e fixado com parafusos naviculares ocos ou pinos de Kirschner. Deve-se tomar cuidado para que a margem metacarpal do bloco ósseo implantado fique nivelada com a margem metacarpal do osso navicular ou levemente rebaixada para evitar impacto. A anastomose da artéria do retalho vascular com a artéria radial foi realizada de ponta a ponta, e a ponta da veia com a veia companheira da artéria radial foi realizada de ponta a ponta.
Reabilitação pós-operatória
Aspirina oral 325 mg por dia (por 1 mês), suporte de peso pós-operatório do membro afetado é permitido, a frenagem do joelho pode reduzir o desconforto do paciente, dependendo da capacidade do paciente de se movimentar no momento certo. O suporte contralateral de uma única muleta pode reduzir a dor, mas o suporte a longo prazo de muletas não é necessário. Os pontos foram removidos 2 semanas após a cirurgia e o gesso de Muenster ou braço longo para o polegar foi mantido no local por 3 semanas. Depois disso, o gesso de braço curto para o polegar é usado até a fratura consolidar. Radiografias são tiradas em intervalos de 3 a 6 semanas, e a consolidação da fratura é confirmada por TC. Depois disso, as atividades ativas e passivas de flexão e extensão devem ser iniciadas gradualmente, e a intensidade e a frequência dos exercícios devem ser aumentadas gradualmente.
Principais complicações
As principais complicações da articulação do joelho incluem dor no joelho ou lesão nervosa. A dor no joelho ocorreu principalmente dentro de 6 semanas após a cirurgia, e não foi encontrada perda sensorial ou neuroma doloroso devido à lesão do nervo safeno. As principais complicações do punho incluíram pseudoartrose óssea refratária, dor, rigidez articular, fraqueza, osteoartrite progressiva do rádio do punho ou dos ossos intercarpais, e o risco de ossificação heterotópica periosteal também foi relatado.
Enxerto ósseo vascularizado gratuito do côndilo femoral medial para pseudoartroses do escafoide com necrose avascular do polo proximal e colapso do carpo
Horário de publicação: 28 de maio de 2024
