Nas últimas décadas, a incidência de fraturas proximais do úmero (FPU) aumentou em mais de 28%, e a taxa de cirurgias aumentou em mais de 10% em pacientes com 65 anos ou mais. Obviamente, a diminuição da densidade óssea e o aumento do número de quedas são importantes fatores de risco na crescente população idosa. Embora existam diversos tratamentos cirúrgicos disponíveis para o manejo de FPU deslocadas ou instáveis, não há consenso sobre a melhor abordagem cirúrgica para idosos. O desenvolvimento de placas de estabilização angular proporcionou uma opção de tratamento cirúrgico para FPU, mas a alta taxa de complicações, que pode chegar a 40%, deve ser considerada. As complicações mais comumente relatadas são o colapso em adução com deslocamento do parafuso e a necrose avascular (NAV) da cabeça umeral.
A redução anatômica da fratura, a restauração do momento umeral e a fixação subcutânea precisa do parafuso podem reduzir essas complicações. A fixação com parafuso é frequentemente difícil devido à qualidade óssea comprometida do úmero proximal causada pela osteoporose. Para solucionar esse problema, o fortalecimento da interface osso-parafuso em ossos de baixa qualidade, por meio da aplicação de cimento ósseo de polimetilmetacrilato (PMMA) ao redor da ponta do parafuso, é uma nova abordagem para melhorar a resistência da fixação do implante.
O presente estudo teve como objetivo avaliar e analisar os resultados radiográficos de fraturas proximais do úmero tratadas com placas de estabilização anguladas e reforço adicional da ponta do parafuso em pacientes com mais de 60 anos.
Ⅰ.Material e Método
Um total de 49 pacientes foram submetidos a fixação com placa estabilizada em ângulo e reforço adicional com cimento e parafusos para fraturas proximais do úmero, e 24 pacientes foram incluídos no estudo com base nos critérios de inclusão e exclusão.
Todas as 24 fraturas proximais do úmero foram classificadas utilizando o sistema de classificação HGLS, introduzido por Sukthankar e Hertel, com base em tomografias computadorizadas pré-operatórias. Radiografias pré-operatórias e pós-operatórias foram avaliadas. Considerou-se que a redução anatômica adequada da fratura foi alcançada quando a tuberosidade da cabeça umeral foi reduzida novamente e apresentou um gap ou deslocamento inferior a 5 mm. A deformidade em adução foi definida como uma inclinação da cabeça umeral em relação à diáfise umeral inferior a 125° e a deformidade em valgo foi definida como superior a 145°.
A penetração primária do parafuso foi definida como a penetração da ponta do parafuso na borda do córtex medular da cabeça umeral. O deslocamento secundário da fratura foi definido como um deslocamento da tuberosidade reduzida superior a 5 mm e/ou uma alteração superior a 15° no ângulo de inclinação do fragmento da cabeça na radiografia de acompanhamento em comparação com a radiografia intraoperatória.
Todas as cirurgias foram realizadas por meio de uma abordagem deltopeitoral maior. A redução da fratura e o posicionamento da placa foram realizados de maneira padrão. A técnica de reforço com cimento e parafuso utilizou 0,5 ml de cimento para reforçar a ponta do parafuso.
A imobilização pós-operatória foi realizada com uma tipoia personalizada para o ombro por 3 semanas. A mobilização passiva precoce e a mobilização ativa assistida com modulação da dor foram iniciadas 2 dias após a cirurgia para atingir a amplitude completa de movimento (ADM).
Ⅱ.Conseqüência.
Resultados: Vinte e quatro pacientes foram incluídos, com idade mediana de 77,5 anos (variação de 62 a 96 anos). Vinte e um eram do sexo feminino e três do sexo masculino. Cinco fraturas em duas partes, 12 fraturas em três partes e sete fraturas em quatro partes foram tratadas cirurgicamente utilizando placas de estabilização anguladas e reforço adicional com parafusos e cimento. Três das 24 fraturas eram fraturas da cabeça do úmero. A redução anatômica foi alcançada em 12 dos 24 pacientes; a redução completa do córtex medial foi alcançada em 15 dos 24 pacientes (62,5%). Três meses após a cirurgia, 20 dos 21 pacientes (95,2%) apresentavam consolidação da fratura, com exceção de 3 pacientes que necessitaram de cirurgia de revisão precoce.
Um paciente apresentou deslocamento secundário precoce (rotação posterior do fragmento da cabeça umeral) 7 semanas após a cirurgia. Foi realizada revisão com artroplastia reversa total do ombro 3 meses após a cirurgia. A penetração primária do parafuso devido a pequeno extravasamento de cimento intra-articular (sem erosão articular significativa) foi observada em 3 pacientes (2 dos quais apresentavam fraturas da cabeça umeral) durante o acompanhamento radiográfico pós-operatório. A penetração do parafuso foi detectada na camada C da placa de estabilização angular em 2 pacientes e na camada E em outro (Fig. 3). Dois desses 3 pacientes desenvolveram posteriormente necrose avascular (NAV). Os pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão devido ao desenvolvimento de NAV (Tabelas 1 e 2).
III.Discussão.
A complicação mais comum em fraturas proximais do úmero (FPU), além do desenvolvimento de necrose avascular (NAV), é o deslocamento do parafuso com subsequente colapso em adução do fragmento da cabeça umeral. Este estudo constatou que a cimentação dos parafusos resultou em uma taxa de consolidação de 95,2% em 3 meses, taxa de deslocamento secundário de 4,2%, taxa de NAV de 16,7% e taxa total de revisão de 16,7%. A cimentação dos parafusos resultou em uma taxa de deslocamento secundário de 4,2% sem qualquer colapso em adução, uma taxa inferior à observada nos aproximadamente 13,7-16% com a fixação convencional com placa angulada. Recomendamos enfaticamente que sejam feitos esforços para se obter uma redução anatômica adequada, especialmente da cortical medial do úmero, na fixação com placa angulada de FPU. Mesmo com a aplicação de reforço adicional na ponta do parafuso, os critérios de falha potenciais bem conhecidos devem ser considerados.
A taxa geral de revisão de 16,7% com o uso de reforço da ponta do parafuso neste estudo está dentro da faixa inferior das taxas de revisão previamente publicadas para placas de estabilização angular tradicionais em fraturas proximais do úmero, que apresentaram taxas de revisão na população idosa variando de 13% a 28%. O estudo prospectivo, randomizado e controlado multicêntrico conduzido por Hengg et al. não demonstrou benefício do reforço com parafuso cimentado. Entre um total de 65 pacientes que completaram um ano de acompanhamento, falha mecânica ocorreu em 9 pacientes, sendo 3 no grupo de reforço. Necrose avascular (NAV) foi observada em 2 pacientes (10,3%) e em 2 pacientes (5,6%) no grupo sem reforço. No geral, não houve diferenças significativas na ocorrência de eventos adversos e desfechos clínicos entre os dois grupos. Embora esses estudos tenham se concentrado em desfechos clínicos e radiológicos, eles não avaliaram as radiografias com o mesmo nível de detalhamento que este estudo. De modo geral, as complicações detectadas radiologicamente foram semelhantes às deste estudo. Nenhum desses estudos relatou vazamento intra-articular de cimento, com exceção do estudo de Hengg et al., que observou esse evento adverso em um paciente. No presente estudo, observou-se penetração primária do parafuso duas vezes no nível C e uma vez no nível E, com subsequente vazamento intra-articular de cimento sem qualquer relevância clínica. O contraste foi injetado sob controle fluoroscópico antes da aplicação do cimento em cada parafuso. No entanto, diferentes incidências radiográficas em diferentes posições do braço devem ser realizadas e avaliadas com mais cuidado para descartar qualquer penetração primária do parafuso antes da aplicação do cimento. Além disso, o reforço com cimento dos parafusos no nível C (configuração divergente dos parafusos) deve ser evitado devido ao maior risco de penetração do parafuso principal e consequente vazamento de cimento. O reforço da ponta do parafuso com cimento não é recomendado em pacientes com fraturas da cabeça do úmero devido ao alto potencial de vazamento intra-articular observado nesse padrão de fratura (observado em 2 pacientes).
VI. Conclusão.
No tratamento de fraturas proximais do úmero com placas estabilizadas por ângulo e cimento PMMA, a cimentação da ponta do parafuso é uma técnica cirúrgica confiável que melhora a fixação do implante ao osso, resultando em uma baixa taxa de deslocamento secundário de 4,2% em pacientes osteoporóticos. Em comparação com a literatura existente, observou-se um aumento na incidência de necrose avascular (NAV), principalmente em padrões de fratura graves, e isso deve ser levado em consideração. Antes da aplicação do cimento, qualquer extravasamento intra-articular deve ser cuidadosamente descartado por meio da administração de contraste. Devido ao alto risco de extravasamento intra-articular de cimento em fraturas da cabeça do úmero, não recomendamos a cimentação da ponta do parafuso nesse tipo de fratura.
Data da publicação: 06/08/2024
