Nas últimas décadas, a incidência de fraturas do umeral proximal (PHFs) aumentou mais de 28% e a taxa cirúrgica aumentou mais de 10% em pacientes com 65 anos ou mais. Obviamente, a diminuição da densidade óssea e o aumento do número de quedas são os principais fatores de risco na crescente população idosa. Embora vários tratamentos cirúrgicos estejam disponíveis para gerenciar PHFs deslocados ou instáveis, não há consenso sobre a melhor abordagem cirúrgica para os idosos. O desenvolvimento de placas de estabilização de ângulo forneceu uma opção de tratamento para o tratamento cirúrgico dos PHFs, mas a alta taxa de complicações de até 40% deve ser considerada. Os mais comumente relatados são o colapso da adução com deslementamento do parafuso e necrose avascular (AVN) da cabeça do úmero.
Redução anatômica da fratura, restauração do momento umeral e fixação subcutânea precisa do parafuso pode reduzir essas complicações. A fixação do parafuso geralmente é difícil de alcançar devido à qualidade óssea comprometida do úmero proximal causado pela osteoporose. Para resolver esse problema, fortalecendo a interface do parafuso ósseo com baixa qualidade óssea aplicando o cimento ósseo de polimetilmetacrilato (PMMA) ao redor da ponta do parafuso é uma nova abordagem para melhorar a força de fixação do implante.
O presente estudo teve como objetivo avaliar e analisar os resultados radiográficos dos PHFs tratados com placas de estabilização angular e aumento adicional da ponta dos parafusos em pacientes com mais de 60 anos.
Ⅰ.Material e método
Um total de 49 pacientes foi submetido a revestimento estabilizado por ângulo e aumento adicional de cimento com parafusos para PHFs, e 24 pacientes foram incluídos no estudo com base nos critérios de inclusão e exclusão.
Todos os 24 PHFs foram classificados usando o sistema de classificação HGLS introduzido por Sukthankar e Hertel usando tomografias pré -operatórias. Radiografias pré -operatórias e radiografias simples pós -operatórias foram avaliadas. A redução anatômica adequada da fratura foi considerada alcançada quando a tuberosidade da cabeça umeral foi reduzida e mostrou menos de 5 mm de lacuna ou deslocamento. A deformidade da adução foi definida como uma inclinação da cabeça do umeral em relação ao eixo umeral inferior a 125 ° e a deformidade do valgo foi definida como mais de 145 °.
A penetração primária do parafuso foi definida como a ponta do parafuso penetrando na borda do córtex medular da cabeça do umeral. O deslocamento da fratura secundária foi definido como um deslocamento da tuberosidade reduzida de mais de 5 mm e/ou uma alteração de mais de 15 ° no ângulo de inclinação do fragmento da cabeça na radiografia de acompanhamento em comparação com a radiografia intraoperatória.
Todas as cirurgias foram realizadas através de uma abordagem principal de deltopetoral. A redução de fraturas e o posicionamento da placa foram realizados de maneira padrão. A técnica de aumento do cimento parafuso usou 0,5 ml de cimento para aumento da ponta do parafuso.
A imobilização foi realizada no pós -operatório em uma funda de braço personalizada para o ombro por 3 semanas. O movimento ativo passivo e assistido precoce com modulação da dor foi iniciado 2 dias no pós -operatório para atingir a amplitude de movimento completa (ROM).
Ⅱ.Conseqüência.
Resultados: Vinte e quatro pacientes foram incluídos, com idade média de 77,5 anos (variação de 62 a 96 anos). Vinte e um eram do sexo feminino e três eram do sexo masculino. Cinco fraturas em 2 partes, 12 fraturas em 3 partes e sete fraturas em 4 partes foram tratadas cirurgicamente usando placas de estabilização angular e aumento adicional do cimento parafusos. Três das 24 fraturas foram fraturas da cabeça do umeral. A redução anatômica foi alcançada em 12 dos 24 pacientes; A redução completa do córtex medial foi alcançada em 15 dos 24 pacientes (62,5%). Aos 3 meses após a cirurgia, 20 dos 21 pacientes (95,2%) alcançaram a união de fraturas, exceto por 3 pacientes que exigiram cirurgia de revisão precoce.
Um paciente desenvolveu deslocamento secundário precoce (rotação posterior do fragmento da cabeça do úmero) 7 semanas após a cirurgia. A revisão foi realizada com uma artroplastia total reversa do ombro 3 meses após a cirurgia. A penetração primária do parafuso devido ao pequeno vazamento de cimento intraarticular (sem maior erosão da articulação) foi observado em 3 pacientes (2 dos quais tiveram fraturas da cabeça do úmero) durante o acompanhamento radiográfico pós-operatório. A penetração do parafuso foi detectada na camada C da placa de estabilização do ângulo em 2 pacientes e na camada E em outra (Fig. 3). 2 desses 3 pacientes desenvolveram posteriormente necrose avascular (AVN). Os pacientes foram submetidos a cirurgia de revisão devido ao desenvolvimento de AVN (Tabelas 1, 2).
Ⅲ.Discussão.
A complicação mais comum nas fraturas úmerais proximais (PHFs), além do desenvolvimento da necrose avascular (AVN), é o deslocamento do parafuso com o colapso subsequente de adução do fragmento da cabeça do úmero. Este estudo constatou que o aumento do parafuso de cimento resultou em uma taxa de união de 95,2%aos 3 meses, taxa de deslocamento secundário de 4,2%, taxa de AVN de 16,7%e taxa de revisão total de 16,7%. O aumento do cimento dos parafusos resultou em uma taxa de deslocamento secundário de 4,2% sem qualquer colapso de adução, o que é uma taxa mais baixa em comparação com as aproximadamente 13,7-16% com a fixação convencional da placa em ângulo. Recomendamos fortemente que sejam feitos esforços para obter redução anatômica adequada, especialmente do córtex umeral medial na fixação de placas angulares de PHFs. Mesmo que o aumento adicional da ponta do parafuso seja aplicado, os critérios de falha potencial bem conhecidos devem ser considerados.
A taxa geral de revisão de 16,7% usando o aumento da ponta do parafuso neste estudo está dentro da menor faixa de taxas de revisão publicadas anteriormente para as placas de estabilização angular tradicionais em PHFs, que mostraram taxas de revisão na população idosa variando de 13% a 28%. Não espera. O estudo multicêntrico prospectivo, randomizado e controlado, realizado por Hengg et al. não demonstrou o benefício do aumento do parafuso de cimento. Entre um total de 65 pacientes que concluíram o acompanhamento de 1 ano, a falha mecânica ocorreu em 9 pacientes e 3 no grupo de aumento. A AVN foi observada em 2 pacientes (10,3%) e em 2 pacientes (5,6%) no grupo não aprimorado. No geral, não houve diferenças significativas na ocorrência de eventos adversos e nos resultados clínicos entre os dois grupos. Embora esses estudos tenham se concentrado em resultados clínicos e radiológicos, eles não avaliaram radiografias com tantos detalhes quanto este estudo. No geral, as complicações detectadas radiologicamente foram semelhantes às deste estudo. Nenhum desses estudos relatou vazamento de cimento intra-articular, exceto o estudo de Hengg et al., Que observou esse evento adverso em um paciente. No presente estudo, a penetração primária do parafuso foi observada duas vezes no nível C e uma vez no nível E, com subsequente vazamento de cimento intra-articular sem nenhuma relevância clínica. O material de contraste foi injetado sob controle fluoroscópico antes do aumento do cimento foi aplicado a cada parafuso. No entanto, diferentes vistas radiográficas em diferentes posições do braço devem ser realizadas e avaliadas com mais cuidado para descartar qualquer penetração de parafuso primário antes da aplicação de cimento. Além disso, o reforço de cimento dos parafusos no nível C (configuração divergente do parafuso) deve ser evitado devido ao maior risco de penetração do parafuso principal e subsequente vazamento de cimento. O aumento da ponta do parafuso de cimento não é recomendado em pacientes com fraturas da cabeça do umeral devido ao alto potencial de vazamento intra -articular observado nesse padrão de fratura (observado em 2 pacientes).
Vi. Conclusão.
No tratamento de PHFs com placas estabilizadas com ângulo usando cimento PMMA, o aumento da ponta do parafuso de cimento é uma técnica cirúrgica confiável que aumenta a fixação do implante no osso, resultando em uma baixa taxa de deslocamento secundário de 4,2% em pacientes osteoporóticos. Comparado com a literatura existente, foi observado um aumento da incidência de necrose avascular (AVN) principalmente em padrões graves de fratura e isso deve ser levado em consideração. Antes da aplicação de cimento, qualquer vazamento de cimento intra -articular deve ser cuidadosamente excluído por meio de administração do meio de contraste. Devido ao alto risco de vazamento de cimento intra -articular em fraturas da cabeça do úmero, não recomendamos o aumento da ponta do parafuso de cimento nessa fratura.
Hora de postagem: agosto-06-2024
