Nas últimas décadas, a incidência de fraturas proximais do úmero (FHUs) aumentou em mais de 28%, e a taxa cirúrgica aumentou em mais de 10% em pacientes com 65 anos ou mais. Obviamente, a diminuição da densidade óssea e o aumento do número de quedas são os principais fatores de risco na crescente população idosa. Embora vários tratamentos cirúrgicos estejam disponíveis para tratar FHUs deslocadas ou instáveis, não há consenso sobre a melhor abordagem cirúrgica para idosos. O desenvolvimento de placas de estabilização angular forneceu uma opção de tratamento para o tratamento cirúrgico de FHUs, mas a alta taxa de complicações de até 40% deve ser considerada. As mais comumente relatadas são colapso em adução com deslocamento do parafuso e necrose avascular (NAV) da cabeça do úmero.
A redução anatômica da fratura, a restauração do momento umeral e a fixação subcutânea precisa do parafuso podem reduzir tais complicações. A fixação do parafuso é frequentemente difícil de ser alcançada devido ao comprometimento da qualidade óssea do úmero proximal causado pela osteoporose. Para resolver esse problema, o reforço da interface osso-parafuso com baixa qualidade óssea, aplicando cimento ósseo de polimetilmetacrilato (PMMA) ao redor da ponta do parafuso, é uma nova abordagem para melhorar a resistência da fixação do implante.
O presente estudo teve como objetivo avaliar e analisar os resultados radiográficos de PHFs tratados com placas de estabilização anguladas e aumento adicional da ponta do parafuso em pacientes com mais de 60 anos.
Ⅰ.Material e Método
Um total de 49 pacientes foram submetidos a placas estabilizadas em ângulo e aumento adicional de cimento com parafusos para PHFs, e 24 pacientes foram incluídos no estudo com base nos critérios de inclusão e exclusão.
Todas as 24 fraturas pélvicas pélvicas (FUP) foram classificadas utilizando o sistema de classificação HGLS, introduzido por Sukthankar e Hertel, utilizando tomografias computadorizadas pré-operatórias. Radiografias pré-operatórias e radiografias simples pós-operatórias foram avaliadas. A redução anatômica adequada da fratura foi considerada alcançada quando a tuberosidade da cabeça umeral foi re-reduzida e apresentou menos de 5 mm de abertura ou deslocamento. A deformidade em adução foi definida como uma inclinação da cabeça umeral em relação à diáfise umeral inferior a 125°, e a deformidade em valgo foi definida como superior a 145°.
A penetração primária do parafuso foi definida como a ponta do parafuso penetrando na borda da cortical medular da cabeça do úmero. O deslocamento secundário da fratura foi definido como um deslocamento da tuberosidade reduzida de mais de 5 mm e/ou uma alteração de mais de 15° no ângulo de inclinação do fragmento da cabeça na radiografia de acompanhamento em comparação com a radiografia intraoperatória.
Todas as cirurgias foram realizadas por meio de uma abordagem deltopeitoral maior. A redução da fratura e o posicionamento da placa foram realizados de forma padronizada. A técnica de aumento com parafuso e cimento utilizou 0,5 ml de cimento para o aumento da ponta do parafuso.
A imobilização foi realizada no pós-operatório com uma tipoia de braço personalizada para o ombro por 3 semanas. Movimentação passiva precoce e ativa assistida com modulação da dor foi iniciada 2 dias após a cirurgia para atingir amplitude de movimento (ADM) completa.
Ⅱ.Conseqüência.
Resultados: Vinte e quatro pacientes foram incluídos, com idade mediana de 77,5 anos (variação de 62 a 96 anos). Vinte e um eram do sexo feminino e três do masculino. Cinco fraturas em 2 partes, 12 fraturas em 3 partes e sete fraturas em 4 partes foram tratadas cirurgicamente com placas de estabilização anguladas e aumento adicional com parafuso e cimento. Três das 24 fraturas eram fraturas da cabeça do úmero. Redução anatômica foi alcançada em 12 dos 24 pacientes; redução completa do córtex medial foi alcançada em 15 dos 24 pacientes (62,5%). Três meses após a cirurgia, 20 dos 21 pacientes (95,2%) haviam alcançado a consolidação da fratura, exceto três pacientes que necessitaram de cirurgia de revisão precoce.
Um paciente desenvolveu deslocamento secundário precoce (rotação posterior do fragmento da cabeça umeral) 7 semanas após a cirurgia. A revisão foi realizada com artroplastia total reversa do ombro 3 meses após a cirurgia. Penetração primária do parafuso devido a pequeno vazamento intra-articular de cimento (sem erosão significativa da articulação) foi observada em 3 pacientes (2 dos quais apresentaram fraturas da cabeça umeral) durante o acompanhamento radiográfico pós-operatório. A penetração do parafuso foi detectada na camada C da placa de estabilização do ângulo em 2 pacientes e na camada E em outro (Fig. 3). Dois desses 3 pacientes desenvolveram posteriormente necrose avascular (NAV). Os pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão devido ao desenvolvimento de NAV (Tabelas 1 e 2).
Ⅲ.Discussão.
A complicação mais comum em fraturas do úmero proximal (FHUs), além do desenvolvimento de necrose avascular (NAV), é o deslocamento do parafuso com subsequente colapso em adução do fragmento da cabeça do úmero. Este estudo descobriu que o aumento com parafuso de cimento resultou em uma taxa de consolidação de 95,2% em 3 meses, taxa de deslocamento secundário de 4,2%, taxa de NAV de 16,7% e taxa de revisão total de 16,7%. O aumento com parafuso de cimento resultou em uma taxa de deslocamento secundário de 4,2% sem qualquer colapso em adução, o que é uma taxa menor em comparação com os aproximadamente 13,7-16% com a fixação convencional com placa angulada. Recomendamos fortemente que sejam feitos esforços para alcançar a redução anatômica adequada, especialmente da cortical umeral medial na fixação com placa angulada de FHUs. Mesmo se o aumento adicional da ponta do parafuso for aplicado, critérios de falha potencial bem conhecidos devem ser considerados.
A taxa geral de revisão de 16,7% usando aumento de ponta de parafuso neste estudo está dentro da faixa inferior de taxas de revisão publicadas anteriormente para placas de estabilização angular tradicionais em PHFs, que mostraram taxas de revisão na população idosa variando de 13% a 28%. Sem espera. O estudo multicêntrico prospectivo, randomizado e controlado conduzido por Hengg et al. não mostrou o benefício do aumento de parafuso de cimento. Entre um total de 65 pacientes que completaram o acompanhamento de 1 ano, falha mecânica ocorreu em 9 pacientes e 3 no grupo de aumento. AVN foi observada em 2 pacientes (10,3%) e em 2 pacientes (5,6%) no grupo sem reforço. No geral, não houve diferenças significativas na ocorrência de eventos adversos e desfechos clínicos entre os dois grupos. Embora esses estudos tenham se concentrado em desfechos clínicos e radiológicos, eles não avaliaram as radiografias com tantos detalhes quanto este estudo. No geral, as complicações detectadas radiologicamente foram semelhantes às deste estudo. Nenhum desses estudos relatou vazamento intra-articular de cimento, exceto o estudo de Hengg et al., que observou esse evento adverso em um paciente. No presente estudo, a penetração primária do parafuso foi observada duas vezes no nível C e uma vez no nível E, com vazamento intra-articular subsequente de cimento sem qualquer relevância clínica. O material de contraste foi injetado sob controle fluoroscópico antes da aplicação do aumento de cimento em cada parafuso. No entanto, diferentes vistas radiográficas em diferentes posições do braço devem ser realizadas e avaliadas com mais cuidado para descartar qualquer penetração primária do parafuso antes da aplicação do cimento. Além disso, o reforço de cimento dos parafusos no nível C (configuração divergente do parafuso) deve ser evitado devido ao maior risco de penetração do parafuso principal e vazamento subsequente de cimento. O aumento da ponta do parafuso de cimento não é recomendado em pacientes com fraturas da cabeça do úmero devido ao alto potencial de vazamento intra-articular observado neste padrão de fratura (observado em 2 pacientes).
VI. Conclusão.
No tratamento de fraturas ósseas pós-operatórias (PHFs) com placas estabilizadas em ângulo utilizando cimento de PMMA, o aumento da ponta do parafuso de cimento é uma técnica cirúrgica confiável que melhora a fixação do implante ao osso, resultando em uma baixa taxa de deslocamento secundário de 4,2% em pacientes osteoporóticos. Em comparação com a literatura existente, observou-se um aumento na incidência de necrose avascular (NAV) principalmente em padrões de fraturas graves, o que deve ser levado em consideração. Antes da aplicação do cimento, qualquer vazamento intra-articular de cimento deve ser cuidadosamente excluído pela administração de meio de contraste. Devido ao alto risco de vazamento intra-articular de cimento em fraturas da cabeça do úmero, não recomendamos o aumento da ponta do parafuso de cimento nessa fratura.
Horário da publicação: 06/08/2024
