Nas últimas décadas, a incidência de fraturas proximais do úmero (FPH) aumentou em mais de 28% e a taxa cirúrgica aumentou em mais de 10% em pacientes com 65 anos ou mais. Obviamente, a diminuição da densidade óssea e o aumento do número de quedas são os principais fatores de risco na crescente população idosa. Embora vários tratamentos cirúrgicos estejam disponíveis para tratar PHFs deslocados ou instáveis, não há consenso sobre a melhor abordagem cirúrgica para idosos. O desenvolvimento de placas estabilizadoras angulares tem proporcionado uma opção de tratamento para o tratamento cirúrgico das FPPs, mas a alta taxa de complicações de até 40% deve ser considerada. Os mais comumente relatados são colapso de adução com deslocamento do parafuso e necrose avascular (NAV) da cabeça do úmero.
A redução anatômica da fratura, a restauração do momento umeral e a fixação subcutânea precisa do parafuso podem reduzir tais complicações. A fixação do parafuso é muitas vezes difícil de conseguir devido à qualidade óssea comprometida do úmero proximal causada pela osteoporose. Para resolver este problema, o fortalecimento da interface osso-parafuso com má qualidade óssea através da aplicação de cimento ósseo de polimetilmetacrilato (PMMA) ao redor da ponta do parafuso é uma nova abordagem para melhorar a resistência de fixação do implante.
O presente estudo teve como objetivo avaliar e analisar os resultados radiográficos de PHFs tratados com placas de estabilização anguladas e aumento adicional da ponta do parafuso em pacientes com mais de 60 anos.
Ⅰ.Material e Método
Um total de 49 pacientes foram submetidos a placas com ângulo estabilizado e aumento adicional de cimento com parafusos para PHFs, e 24 pacientes foram incluídos no estudo com base nos critérios de inclusão e exclusão.
Todos os 24 PHFs foram classificados usando o sistema de classificação HGLS introduzido por Sukthankar e Hertel usando tomografias computadorizadas pré-operatórias. Foram avaliadas radiografias pré-operatórias e radiografias simples pós-operatórias. A redução anatômica adequada da fratura foi considerada alcançada quando a tuberosidade da cabeça do úmero foi re-reduzida e apresentou menos de 5 mm de folga ou deslocamento. A deformidade em adução foi definida como uma inclinação da cabeça do úmero em relação à diáfise do úmero menor que 125° e a deformidade em valgo foi definida como maior que 145°.
A penetração primária do parafuso foi definida como a ponta do parafuso penetrando na borda da cortical medular da cabeça do úmero. O deslocamento da fratura secundária foi definido como um deslocamento da tuberosidade reduzida de mais de 5 mm e/ou uma alteração de mais de 15° no ângulo de inclinação do fragmento da cabeça na radiografia de acompanhamento em comparação com a radiografia intraoperatória.
Todas as cirurgias foram realizadas por via deltopeitoral maior. A redução da fratura e o posicionamento da placa foram realizados de maneira padrão. A técnica de aumento com parafuso e cimento utilizou 0,5 ml de cimento para aumento da ponta do parafuso.
A imobilização foi realizada no pós-operatório em tipoia personalizada para o ombro por 3 semanas. O movimento passivo precoce e o movimento ativo assistido com modulação da dor foram iniciados 2 dias após a cirurgia para atingir a amplitude de movimento total (ADM).
Ⅱ.Conseqüência.
Resultados: Foram incluídos 24 pacientes, com idade mediana de 77,5 anos (variação de 62 a 96 anos). Vinte e um eram do sexo feminino e três do sexo masculino. Cinco fraturas em 2 partes, 12 fraturas em 3 partes e sete fraturas em 4 partes foram tratadas cirurgicamente usando placas de estabilização angulares e aumento adicional de parafuso de cimento. Três das 24 fraturas foram fraturas da cabeça do úmero. A redução anatômica foi alcançada em 12 dos 24 pacientes; a redução completa do córtex medial foi alcançada em 15 dos 24 pacientes (62,5%). Aos 3 meses após a cirurgia, 20 dos 21 pacientes (95,2%) haviam conseguido consolidação da fratura, exceto 3 pacientes que necessitaram de cirurgia de revisão precoce.
Um paciente desenvolveu deslocamento secundário precoce (rotação posterior do fragmento da cabeça do úmero) 7 semanas após a cirurgia. A revisão foi realizada com artroplastia total reversa do ombro 3 meses após a cirurgia. A penetração primária do parafuso devido a pequeno vazamento de cimento intra-articular (sem grande erosão da articulação) foi observada em 3 pacientes (2 dos quais tiveram fraturas da cabeça do úmero) durante o acompanhamento radiográfico pós-operatório. A penetração do parafuso foi detectada na camada C da placa estabilizadora angular em 2 pacientes e na camada E em outro (fig. 3). 2 destes 3 pacientes desenvolveram posteriormente necrose avascular (AVN). Os pacientes foram submetidos à cirurgia de revisão devido ao desenvolvimento de NAV (Tabelas 1, 2).
Ⅲ.Discussão.
A complicação mais comum nas fraturas proximais do úmero (FPH), além do desenvolvimento de necrose avascular (NAV), é o deslocamento do parafuso com subsequente colapso da adução do fragmento da cabeça do úmero. Este estudo descobriu que o aumento do parafuso de cimento resultou em uma taxa de consolidação de 95,2% em 3 meses, taxa de deslocamento secundário de 4,2%, taxa de AVN de 16,7% e taxa de revisão total de 16,7%. O aumento dos parafusos com cimento resultou em uma taxa de deslocamento secundário de 4,2% sem qualquer colapso de adução, o que é uma taxa mais baixa em comparação com aproximadamente 13,7-16% com a fixação convencional de placa angulada. Recomendamos fortemente que sejam feitos esforços para alcançar uma redução anatômica adequada, especialmente do córtex medial do úmero na fixação de placas angulares de PHFs. Mesmo que seja aplicado um aumento adicional da ponta do parafuso, devem ser considerados critérios de potencial falha bem conhecidos.
A taxa geral de revisão de 16,7% usando o aumento da ponta do parafuso neste estudo está dentro da faixa mais baixa das taxas de revisão publicadas anteriormente para placas de estabilização angular tradicionais em PHFs, que mostraram taxas de revisão na população idosa variando de 13% a 28%. Não, espere. O estudo multicêntrico prospectivo, randomizado e controlado conduzido por Hengg et al. não mostraram o benefício do aumento do parafuso de cimento. Entre um total de 65 pacientes que completaram 1 ano de acompanhamento, ocorreu falha mecânica em 9 pacientes e 3 no grupo de aumento. AVN foi observada em 2 pacientes (10,3%) e em 2 pacientes (5,6%) no grupo sem realce. No geral, não houve diferenças significativas na ocorrência de eventos adversos e resultados clínicos entre os dois grupos. Embora esses estudos tenham se concentrado nos resultados clínicos e radiológicos, eles não avaliaram as radiografias com tanto detalhe quanto este estudo. No geral, as complicações detectadas radiologicamente foram semelhantes às deste estudo. Nenhum desses estudos relatou vazamento intra-articular de cimento, exceto o estudo de Hengg et al., que observou esse evento adverso em um paciente. No presente estudo, a penetração primária do parafuso foi observada duas vezes no nível C e uma vez no nível E, com posterior extravasamento de cimento intra-articular sem qualquer relevância clínica. O material de contraste foi injetado sob controle fluoroscópico antes do aumento do cimento ser aplicado em cada parafuso. Contudo, diferentes visualizações radiográficas em diferentes posições do braço devem ser realizadas e avaliadas com mais cuidado para descartar qualquer penetração primária do parafuso antes da aplicação do cimento. Além disso, o reforço de cimento dos parafusos no nível C (configuração divergente do parafuso) deve ser evitado devido ao maior risco de penetração do parafuso principal e subsequente vazamento de cimento. O aumento da ponta do parafuso de cimento não é recomendado em pacientes com fraturas da cabeça do úmero devido ao alto potencial de vazamento intra-articular observado neste padrão de fratura (observado em 2 pacientes).
VI. Conclusão.
No tratamento de PHFs com placas com ângulo estabilizado utilizando cimento PMMA, o aumento da ponta do parafuso com cimento é uma técnica cirúrgica confiável que melhora a fixação do implante ao osso, resultando em uma baixa taxa de deslocamento secundário de 4,2% em pacientes osteoporóticos. Em comparação com a literatura existente, foi observado um aumento da incidência de necrose avascular (NAV), principalmente em padrões de fraturas graves, e isto deve ser levado em consideração. Antes da aplicação do cimento, qualquer vazamento intra-articular de cimento deve ser cuidadosamente excluído pela administração de meio de contraste. Devido ao alto risco de vazamento de cimento intra-articular em fraturas da cabeça do úmero, não recomendamos o aumento da ponta do parafuso com cimento nesta fratura.
Horário da postagem: 06/08/2024
