Após uma fratura, o osso e os tecidos circundantes ficam danificados, e existem diferentes princípios e métodos de tratamento de acordo com a gravidade da lesão. Antes de tratar qualquer fratura, é essencial determinar a extensão da lesão.
Lesões de tecidos moles
I. Classificação
Fraturas fechadas
As lesões dos tecidos moles são classificadas de leves a graves, geralmente usando o método de Tscherne (Fig. 1).
Lesão de grau 0: Lesão leve nos tecidos moles
Lesão de grau 1: abrasão ou contusão superficial do tecido mole que cobre o local da fratura.
Lesão de grau 2: contusão muscular significativa ou contusão cutânea contaminada, ou ambas.
Lesão de grau 3: Lesão grave de tecidos moles com deslocamento grave, esmagamento, síndrome compartimental ou lesão vascular.
Figura 1: Classificação de Tscherne
Fratura exposta
Como a fratura é comunicativa para o mundo exterior, o grau de lesão dos tecidos moles está relacionado à quantidade de energia absorvida pelo membro durante o trauma, sendo geralmente utilizada a classificação de Gustilo (Figura 2).
Figura 2: Classificação de Gustilo
Tipo I: Comprimento da ferida limpa < 1 cm, pequeno dano muscular, sem descamação periosteal evidente. Tipo II: Comprimento da ferida > 1 cm, sem dano evidente aos tecidos moles, formação de retalho ou lesão por avulsão.
Tipo III: A extensão da lesão inclui pele, músculo, periósteo e osso, com traumas mais extensos, incluindo tipos especiais de ferimentos por arma de fogo e lesões agrícolas.
Tipo IIIa: Contaminação generalizada e/ou presença de lesões profundas em tecidos moles, com cobertura adequada de estruturas ósseas e neurovasculares.
Tipo IIIb: com extensa lesão de tecidos moles, metástases rotacionais ou musculares livres são necessárias durante o tratamento para obter cobertura.
Tipo IIIc: Fraturas expostas com lesão vascular que requerem reparo manual. A classificação de Gustilo tende a piorar progressivamente com o tempo, com alterações no grau da lesão observadas durante o reparo.
II. Gestão de lesões
A cicatrização de feridas requer oxigenação, ativação de mecanismos celulares e limpeza da ferida, removendo tecido contaminado e necrótico. Existem quatro fases principais na cicatrização: coagulação (minutos); fase inflamatória (horas); fase de tecido de granulação (dias); e período de formação de tecido cicatricial (semanas).
Etapas do tratamento
Fase aguda:Irrigação da ferida, desbridamento, reconstrução óssea e recuperação da amplitude de movimento.
(1) Avaliar a extensão da lesão de tecidos moles e da lesão neurovascular relacionada.
(2) Utilize uma grande quantidade de fluido isotônico para irrigação pulsátil na sala de cirurgia para remover tecido necrótico e corpos estranhos.
(3) O desbridamento é realizado a cada 24~48 horas para remover todos os corpos estranhos e tecidos necróticos da ferida até que a ferida possa ser fechada ou completamente coberta (4) A ferida aberta é adequadamente ampliada, o tecido profundo é totalmente exposto e a avaliação e o desbridamento eficazes são realizados.
(5)A extremidade livre da fratura é retraída para dentro da ferida; uma pequena porção do córtex desativado é removida para examinar e limpar a cavidade da medula óssea.
Reconstrução:Lidar com as sequelas do trauma (consolidação tardia, pseudoartrose, deformidade, infecção)
Convalescença:Regressão psicológica, social e ocupacional do paciente
Tipo de fechamento e cobertura da ferida
O fechamento ou cobertura precoce da ferida (3 a 5 dias) pode alcançar resultados satisfatórios no tratamento: (1) fechamento primário
(2)fechamento tardio
(3)fechamento secundário
(4)transplante de retalho de espessura média
(5)retalho voluntário (retalho digital adjacente)
(6)retalho pediculado vascular (retalho gastrocnêmio)
(7) retalho livre (Fig. 3)
Figura 3: Vistas parciais de transplantes livres são frequentemente fornecidas.
Lesão óssea
I. Direção da linha de fratura
Transversal: Padrão de carga de uma fratura transversal causada por tensão.
obliquamente: Modo de carga de uma pressão devido a uma fratura diagonal
Espiral: Padrão de carga de uma fratura torsional devido a uma fratura em espiral.
II. Fraturas
Classificação de acordo com fraturas, tipos de fratura, etc. (Fig. 4)
Fraturas cominutivas são fraturas com 3 ou mais fragmentos ósseos viáveis, geralmente resultantes de um trauma de alta energia.
Fratura patológica: fratura em linha ocorre na área de deterioração óssea decorrente de doença prévia, incluindo: tumor ósseo primário, metástases ósseas, osteoporose, doença óssea metabólica, etc.
Fraturas incompletas não se quebram em pedaços separados de osso.
Fraturas segmentares com fragmentos distais, médios e proximais. O segmento médio é afetado pelo suprimento sanguíneo, geralmente como resultado de um trauma de alta energia, com descolamento de tecidos moles do osso, causando problemas na consolidação óssea.
Fraturas com defeitos ósseos, fraturas expostas com fragmentos ósseos, fraturas inativas por trauma que precisam ser tratadas ou fraturas cominutivas graves que resultam em defeitos ósseos.
Fraturas com fragmentos ósseos em forma de borboleta são semelhantes a fraturas segmentares, pois não envolvem toda a seção transversal do osso e geralmente resultam de um impacto violento por flexão.
Fraturas por estresse são causadas por cargas repetidas e ocorrem frequentemente no calcâneo e na tíbia.
Fraturas por avulsão ocorrem quando um tendão ou ligamento é esticado, causando a ruptura do ponto de inserção do osso.
Fraturas por compressão são fraturas em que os fragmentos ósseos são comprimidos, geralmente por cargas axiais.
Figura 4: Classificação das fraturas
III. Fatores que influenciam a consolidação de fraturas
Fatores biológicos: idade, doença óssea metabólica, doença subjacente, nível funcional, estado nutricional, função neurológica, lesão vascular, hormônios, fatores de crescimento, estado de saúde da cápsula articular, grau de esterilidade (fratura exposta), tabagismo, medicação, patologia local, nível de energia traumática, tipo de osso, grau de defeito ósseo, fatores mecânicos, grau de fixação do tecido mole ao osso, estabilidade, estrutura anatômica, nível de energia traumática, grau de defeito ósseo.
IV. Modalidades de tratamento
O tratamento não cirúrgico é indicado para pacientes com lesões de baixa energia ou que não podem ser operados devido a fatores sistêmicos ou locais.
Redução: tração ao longo do eixo longitudinal do membro, separação da fratura.
Fixação com órtese em ambas as extremidades da fratura: fixação do osso reduzido por meio de fixação externa, incluindo a técnica de fixação em três pontos.
Técnica de fixação por compressão contínua em osso tubular com tração: um método de redução que inclui tração cutânea e tração óssea.
Tratamento cirúrgico
(1) A fixação externa é adequada para fraturas expostas, fraturas fechadas com trauma grave dos tecidos moles e fraturas acompanhadas de infecção (Fig. 5)
Figura 5: Procedimento de fixação externa
(2) A fixação interna é aplicável a outros tipos de fraturas e segue o princípio AO (Tabela 1)
Tabela 1: Evolução da AO na terapia de fraturas
Fragmentos interfraturados requerem fixação por compressão, incluindo compressão estática (parafusos de compressão), compressão dinâmica (hastes intramedulares não bloqueadas), imobilização (deslizamento entre o objeto interno e o osso) e fixação com ponte (material interno que preenche a área cominutiva).
(4) Redução indireta:
A tecnologia de tração é aplicada na área cominutiva da fratura para reduzir o fragmento através da tensão do tecido mole, e a força de tração é derivada do dispositivo de tração femoral, fixador externo, dispositivo de tensão articular AO ou abridor de lâmina.
V. Estadiamento do tratamento
De acordo com o processo bioquímico de consolidação da fratura, este é dividido em quatro estágios (Tabela 2). Ao mesmo tempo, considerando o processo bioquímico, o tratamento da fratura é dividido em três estágios, que promovem a conclusão do processo bioquímico e a consolidação da fratura (Fig. 6).
Tabela 2: Curso da consolidação da fratura ao longo da vida
Figura 6: Diagrama esquemático da consolidação de fraturas em camundongos
Fase inflamatória
A hemorragia proveniente do local da fratura e dos tecidos moles circundantes forma um hematoma, o tecido fibrovascular se forma na extremidade fraturada e os osteoblastos e fibroblastos começam a proliferar.
Tempo de inatividade
A resposta inicial do calo ósseo ocorre em até 2 semanas, com a formação de um esqueleto cartilaginoso seguida pela formação de um calo por meio da ossificação endocondral, e todas as formas específicas de consolidação da fratura estão relacionadas à modalidade de tratamento.
Reestruturação
Durante o processo de reparo, o osso trançado formado é substituído por osso lamelar, e a cavidade medular é recanalizada, marcando a conclusão da reparação da fratura.
Complicação
A consolidação retardada manifesta-se principalmente pela fratura que não cicatriza dentro do período esperado, mas ainda apresenta alguma atividade biológica, e as razões para a consolidação retardada são variadas, estando relacionadas aos fatores que afetam a cicatrização da fratura.
A pseudoartrose se manifesta como uma fratura sem evidência de consolidação clínica ou radiológica, e as principais constatações são:
(1) A não consolidação atrófica devido à ausência de vascularização e à falta de capacidade biológica de cicatrização, manifesta-se tipicamente como estenose da extremidade fraturada do osso e ausência de vasos sanguíneos, e o processo de tratamento requer estimulação da atividade biológica local (enxerto ósseo ou ressecção cortical óssea e transporte ósseo).
(2) A não consolidação hipertrófica apresenta vascularização e capacidade biológica transitórias, mas carece de estabilidade mecânica, que tipicamente se manifesta como crescimento excessivo da extremidade quebrada da fratura, e o tratamento precisa aumentar a estabilidade mecânica (fixação com placa óssea e parafuso).
(3)A não união distrófica tem suprimento sanguíneo suficiente, mas quase não há formação de calo, e a redução da fratura precisa ser refeita devido ao deslocamento e redução insuficientes da extremidade quebrada da fratura.
(4)Para pseudoartrose infecciosa com infecção crônica, o tratamento deve primeiro remover o foco da infecção e, em seguida, promover a consolidação da fratura. A osteomielite infecciosa óssea é uma doença que afeta o osso e causa infecção óssea, podendo ocorrer por infecção direta de feridas abertas ou por transmissão hematogênica, sendo necessário identificar os microrganismos e patógenos causadores da infecção antes do tratamento.
A síndrome da dor regional complexa é caracterizada por dor, hiperestesia, alergias nos membros, fluxo sanguíneo local irregular, sudorese e edema, incluindo anormalidades do sistema nervoso autônomo. Geralmente ocorre após trauma e cirurgia, sendo detectada e tratada precocemente, com bloqueio do sistema nervoso simpático, se necessário.
• A ossificação heterotópica (OH) é comum após trauma ou cirurgia, sendo mais frequente no cotovelo, quadril e coxa, e os bifosfonatos orais podem inibir a mineralização óssea após o início dos sintomas.
• A pressão no compartimento periofisário aumenta até um certo nível, prejudicando a perfusão interna.
• As lesões neurovasculares têm diferentes causas devido às diferentes localizações anatômicas.
• A necrose avascular ocorre em áreas com suprimento sanguíneo insuficiente. Especificamente, observe a lesão e a localização anatômica, etc., e ocorre dano irreversível.
Data de publicação: 31 de dezembro de 2024
