Após uma fratura, o osso e os tecidos circundantes são danificados, e existem diferentes princípios e métodos de tratamento de acordo com o grau da lesão. Antes de tratar qualquer fratura, é essencial determinar a extensão da lesão.
Lesões de tecidos moles
I.Classificação
Fraturas fechadas
As lesões dos tecidos moles são classificadas de leves a graves, geralmente usando o método de Tscherne (Fig. 1)
Lesão de grau 0: lesão leve de tecido mole
Lesão de grau 1: abrasão superficial ou contusão de tecido mole cobrindo o local da fratura
Lesão de grau 2: contusão muscular significativa ou contusão de pele contaminada ou ambas
Lesão de grau 3: lesão grave de tecido mole com deslocamento grave, esmagamento, síndrome compartimental ou lesão vascular
Figura 1: Classificação de Tscherne
Fratura exposta
Como a fratura é comunicativa ao mundo externo, o grau de dano ao tecido mole está relacionado à quantidade de energia experimentada pelo membro durante o trauma, e a classificação de Gustilo é geralmente usada (Figura 2)
Figura 2: Classificação de Gustilo
Tipo I: comprimento da ferida limpa < 1 cm, pequeno dano muscular, sem esfoliação periosteal óbvia Tipo II: comprimento da ferida > 1 cm, sem dano óbvio ao tecido mole, formação de retalho ou lesão por avulsão
Tipo III: A faixa de ferimentos inclui pele, músculo, periósteo e osso, com traumas mais extensos, incluindo tipos especiais de ferimentos à bala e ferimentos em fazendas
Tipo IIIa: Contaminação generalizada e/ou presença de lesões profundas de tecidos moles, tecidos moles com cobertura adequada de estruturas ósseas e neurovasculares
Tipo IIIb: com danos extensos aos tecidos moles, metástases rotacionais ou musculares livres são necessárias durante o tratamento para obter cobertura
Tipo IIIc: Fraturas expostas com dano vascular que exigem reparo manual A classificação de Gustilo tende a piorar progressivamente ao longo do tempo, com mudanças no grau da lesão observadas durante o reparo.
II.Gestão de lesões
A cicatrização de feridas requer oxigenação, ativação de mecanismos celulares e limpeza das feridas, eliminando tecidos contaminados e necróticos. Existem quatro estágios principais de cicatrização: coagulação (minutos); fase inflamatória (horas); estágio do tecido de granulação (dias contados); período de formação do tecido cicatricial (semanas).
Estadiamento do tratamento
Fase aguda:irrigação de feridas, desbridamento, reconstrução óssea e recuperação da amplitude de movimento
(1) Avaliar a extensão da lesão do tecido mole e da lesão neurovascular relacionada
(2)Use uma grande quantidade de fluido isotônico para irrigação pulsante na sala de cirurgia para remover tecido necrótico e corpos estranhos
(3) O desbridamento é realizado a cada 24 a 48 horas para remover todos os corpos estranhos e tecidos necróticos da ferida até que ela possa ser fechada ou completamente coberta. (4) A ferida aberta é adequadamente estendida, o tecido profundo é totalmente exposto e uma avaliação e desbridamento eficazes são realizados.
(5) A extremidade livre da fratura é retraída para dentro da ferida; O pequeno córtex desativado é removido para examinar e limpar a cavidade da medula óssea
Reconstrução:lidar com as sequelas do trauma (união tardia, não união, deformidade, infecção)
Convalescença:Regressão psicológica, social e ocupacional do paciente
Tipo de fechamento e cobertura da ferida
O fechamento ou cobertura precoce da ferida (3 a 5 dias) pode alcançar resultados satisfatórios no tratamento: (1) fechamento primário
(2) encerramento retardado
(3)fechamento secundário
(4)transplante de retalho de espessura média
(5) retalho voluntário (retalho digital adjacente)
(6) retalho de pedículo vascular (retalho gastrocnêmio)
(7) retalho livre (Fig. 3)
Figura 3: Vistas parciais de transplantes gratuitos são frequentemente fornecidas
Danos ósseos
I. Direção da linha de fratura
Transversal: Padrão de carga de uma fratura transversal causada por tensão
obliquamente: Modo de carga de uma pressão devido a uma fratura diagonal
Espiral: Padrão de carga de uma fratura torcional devido a uma fratura espiral
II.Fraturas
Classificação de acordo com fraturas, tipos de fraturas, etc. (Fig. 4)
Fraturas cominutivas são fraturas com três ou mais fragmentos ósseos vivos, geralmente resultantes de uma lesão de alta energia.
Fratura patológica A fratura da linha de fratura ocorre na área de deterioração óssea da doença anterior, incluindo: tumor ósseo primário, metástases ósseas, osteoporose, doença óssea metabólica, etc.
Fraturas incompletas não se quebram em pedaços separados de osso
Fraturas segmentares com fragmentos distais, médios e proximais. O segmento médio é afetado pelo suprimento sanguíneo, geralmente como resultado de uma lesão de alta energia, com descolamento de tecido mole do osso, causando problemas na consolidação óssea.
Fraturas com defeitos ósseos, fraturas expostas com fragmentos ósseos ou fraturas inativas por trauma que precisam ser removidas, ou fraturas cominutivas graves que resultam em defeitos ósseos.
Fraturas com fragmentos ósseos em forma de borboleta são semelhantes às fraturas segmentares, pois não envolvem toda a secção transversal do osso e geralmente são resultado de flexão violenta.
Fraturas por estresse são causadas por cargas repetidas e geralmente ocorrem no calcâneo e na tíbia.
Fraturas por avulsão causam uma fratura do ponto de inserção do osso quando um tendão ou ligamento é esticado.
Fraturas por compressão são fraturas nas quais os fragmentos ósseos são comprimidos, geralmente por cargas axiais.
Figura 4: Classificação das fraturas
III.Fatores que influenciam a consolidação da fratura
Fatores biológicos: idade, doença óssea metabólica, doença subjacente, nível funcional, estado nutricional, função neurológica, dano vascular, hormônios, fatores de crescimento, estado de saúde da cápsula do tecido mole, grau de esterilidade (fratura exposta), tabagismo, medicação, patologia local, nível de energia traumática, tipo de osso, grau de defeito ósseo, fatores mecânicos, grau de inserção do tecido mole no osso, estabilidade, estrutura anatômica, nível de energia traumática, grau de defeito ósseo.
IV. Modalidades de tratamento
O tratamento não cirúrgico é indicado para pacientes com lesões de baixa energia ou que são inoperáveis devido a fatores sistêmicos ou locais.
Redução: tração ao longo do eixo longo do membro, separação da fratura.
Fixação com suporte em ambas as extremidades da fratura novamente: fixação do osso reduzido por meio de fixação externa, incluindo técnica de fixação de três pontos.
Técnica de fixação por compressão contínua óssea tubular tração: uma forma de redução, incluindo tração da pele, tração óssea.
Tratamento cirúrgico
(1) A fixação externa é adequada para fraturas expostas, fraturas fechadas com trauma grave de tecidos moles e fraturas acompanhadas de infecção (Fig. 5)
Figura 5: Procedimento de fixação externa
(2) A fixação interna é aplicável a outros tipos de fraturas e segue o princípio AO (Tabela 1)
Tabela 1: Evolução da AO na terapia de fraturas
Fragmentos interfraturados requerem fixação por compressão, incluindo compressão estática (parafusos de compressão), compressão dinâmica (hastes intramedulares sem bloqueio), imobilização (deslizamento entre o objeto interno e o osso) e fixação por ponte (material interno abrangendo a área cominuída)
(4)Redução indireta:
A tecnologia de tração é implementada na área cominuída da fratura para reduzir o fragmento por meio da tensão do tecido mole, e a força de tração é derivada do dispositivo de tração femoral, fixador externo, dispositivo de tensão da articulação AO ou abridor de lâmina.
V. Estadiamento do tratamento
De acordo com o processo bioquímico de consolidação da fratura, ela é dividida em quatro etapas (Tabela 2). Ao mesmo tempo, combinado com o processo bioquímico, o tratamento da fratura é dividido em três etapas, o que promove a conclusão do processo bioquímico e a consolidação da fratura (Fig. 6).
Tabela 2: Curso de vida da consolidação da fratura
Figura 6: Diagrama esquemático da consolidação de fraturas em camundongos
Fase inflamatória
A hemorragia do local da fratura e dos tecidos moles circundantes forma um hematoma, o tecido fibrovascular se forma na extremidade fraturada e os osteoblastos e fibroblastos começam a proliferar.
Tempo de inatividade
A resposta original do calo ocorre dentro de 2 semanas, com a formação de um esqueleto de cartilagem seguida pela formação de um calo por ossificação endocondral, e todas as formas específicas de consolidação de fraturas estão relacionadas à modalidade de tratamento.
Repressão
Durante o processo de reparo, o osso trançado formado é substituído por osso lamelar, e a cavidade medular é recanalizada para marcar a conclusão do reparo da fratura.
Complicação
A união tardia se manifesta principalmente quando a fratura não consolida dentro do prazo esperado, mas ainda apresenta alguma atividade biológica, e as razões para a união tardia são variadas, relacionadas aos fatores que afetam a consolidação da fratura.
A pseudoartrose se manifesta como fratura sem evidência de cura clínica ou radiológica, e as principais constatações são:
(1) Pseudartrose atrófica devido à não vascularização e à falta de capacidade biológica de cicatrização, manifestada tipicamente como estenose da extremidade quebrada do osso e ausência de vasos sanguíneos, e o processo de tratamento requer estimulação da atividade biológica local (enxerto ósseo ou ressecção cortical óssea e transporte ósseo).
(2) A pseudoartrose hipertrófica tem vascularização transicional e capacidade biológica, mas carece de estabilidade mecânica, o que geralmente se manifesta como crescimento excessivo da extremidade quebrada da fratura, e o tratamento precisa aumentar a estabilidade mecânica (fixação com placa óssea e parafuso).
(3)A pseudoartrose distrófica tem suprimento sanguíneo suficiente, mas quase não há formação de calo, e a redução da fratura precisa ser refeita devido ao deslocamento e redução insuficientes da extremidade quebrada da fratura.
(4) Para pseudoartroses infecciosas com infecção crônica, o tratamento deve primeiro remover o foco infeccioso e, em seguida, promover a consolidação da fratura. A osteomielite infecciosa óssea é uma doença que afeta os ossos e pode ser causada por infecção direta de feridas abertas ou infecção patogênica por via sanguínea, sendo necessário identificar os microrganismos e patógenos infectados antes do tratamento.
A síndrome dolorosa regional complexa é caracterizada por dor, hiperestesia, alergias nos membros, fluxo sanguíneo local irregular, sudorese e edema, incluindo anormalidades do sistema nervoso autônomo. Geralmente ocorre após trauma e cirurgia, sendo detectada e tratada precocemente, com bloqueio do nervo simpático, se necessário.
• A ossificação heterotópica (OH) é comum após trauma ou cirurgia, sendo mais comum no cotovelo, quadril e coxa, e os bifosfonatos orais podem inibir a mineralização óssea após o início dos sintomas.
• A pressão no compartimento perifisário aumenta até um certo nível, prejudicando a perfusão interna.
• A lesão neurovascular tem diferentes causas devido a diferentes localizações anatômicas.
• A necrose avascular ocorre em áreas de suprimento sanguíneo insuficiente. Especificamente, veja a lesão e a localização anatômica, etc., e ocorrem danos irreversíveis.
Horário de publicação: 31 de dezembro de 2024
