As fraturas do tornozelo são um dos tipos de fratura mais comuns na prática clínica. Exceto algumas lesões rotacionais Grau I/II e lesões de abdução, a maioria das fraturas do tornozelo geralmente envolve o maléolo lateral. As fraturas do maléolo lateral do tipo Weber A/B normalmente resultam em sindesmose tibiofibular distal estável e podem alcançar boa redução com visualização direta de distal para proximal. Em contraste, as fraturas do maléolo lateral tipo C envolvem instabilidade no maléolo lateral em três eixos devido à lesão tibiofibular distal, o que pode levar a seis tipos de deslocamento: encurtamento/alongamento, alargamento/estreitamento do espaço tibiofibular distal, deslocamento anterior/posterior no plano sagital, inclinação medial/lateral no plano coronal, deslocamento rotacional e combinações desses cinco tipos de lesões.
Numerosos estudos anteriores demonstraram que o encurtamento/alongamento pode ser avaliado através da avaliação do sinal de Dime, da linha de Stenton e do ângulo de abertura tibial, entre outros. O deslocamento nos planos coronal e sagital pode ser bem avaliado por meio de visualizações fluoroscópicas frontal e lateral; no entanto, o deslocamento rotacional é o mais difícil de avaliar no intraoperatório.
A dificuldade em avaliar o deslocamento rotacional é particularmente evidente na redução da fíbula durante a inserção do parafuso tibiofibular distal. A maior parte da literatura indica que após a inserção do parafuso tibiofibular distal, há uma ocorrência de 25% a 50% de má redução, resultando em consolidação viciosa e fixação de deformidades fibulares. Alguns estudiosos propuseram o uso de avaliações intraoperatórias de TC de rotina, mas isso pode ser um desafio para implementar na prática. Para abordar esta questão, em 2019, a equipe do professor Zhang Shimin do Hospital Yangpu, afiliado à Universidade de Tongji, publicou um artigo na revista ortopédica internacional *Injury*, propondo uma técnica para avaliar se a rotação lateral do maléolo foi corrigida por meio de radiografia intraoperatória. A literatura relata eficácia clínica significativa deste método.
A base teórica deste método é que na visão fluoroscópica do tornozelo, o córtex da parede lateral da fossa maleolar lateral mostra uma sombra clara, vertical e densa, paralela aos córtices medial e lateral do maléolo lateral, e localizada no terço médio ao externo da linha que conecta os córtices medial e lateral do maléolo lateral.
Ilustração da visualização fluoroscópica do tornozelo mostrando a relação posicional entre o córtex da parede lateral da fossa maleolar lateral (linha b) e os córtices medial e lateral do maléolo lateral (linhas a e c). Normalmente, a linha b está localizada no terço externo da linha entre as linhas a e c.
A posição normal do maléolo lateral, a rotação externa e a rotação interna podem produzir diferentes aparências de imagem na visualização fluoroscópica:
- Maléolo lateral girado em posição normal**: contorno normal do maléolo lateral com sombra cortical na parede lateral da fossa maleolar lateral, posicionado na linha do terço externo das córtices medial e lateral do maléolo lateral.
-Deformidade de rotação externa do maléolo lateral**: O contorno do maléolo lateral parece "folheado", a sombra cortical na fossa maleolar lateral desaparece, o espaço tibiofibular distal se estreita, a linha de Shenton torna-se descontínua e dispersa.
-Deformidade de rotação interna do maléolo lateral**: O contorno do maléolo lateral parece "em forma de colher", a sombra cortical na fossa maleolar lateral desaparece e o espaço tibiofibular distal se alarga.
A equipe incluiu 56 pacientes com fraturas maleolares laterais tipo C combinadas com lesões da sindesmose tibiofibular distal e utilizou o método de avaliação mencionado anteriormente. Os reexames pós-operatórios de TC mostraram que 44 pacientes obtiveram redução anatômica sem deformidades rotacionais, enquanto 12 pacientes apresentaram deformidade rotacional leve (menos de 5°), com 7 casos de rotação interna e 5 casos de rotação externa. Não ocorreram casos de deformidades de rotação externa moderadas (5-10°) ou graves (maiores que 10°).
Estudos anteriores indicaram que a avaliação da redução da fratura maleolar lateral pode ser baseada nos três principais parâmetros de Weber: equidistância paralela entre as superfícies articulares tibial e talar, continuidade da linha de Shenton e sinal de Dime.
A má redução do maléolo lateral é um problema muito comum na prática clínica. Embora seja dada a devida atenção à restauração do comprimento, igual importância deve ser dada à correção da rotação. Como articulação que suporta peso, qualquer redução incorreta do tornozelo pode ter efeitos catastróficos em sua função. Acredita-se que a técnica fluoroscópica intraoperatória proposta pelo professor Zhang Shimin possa auxiliar na redução precisa das fraturas maleolares laterais tipo C. Esta técnica serve como uma referência valiosa para os médicos da linha de frente.
Horário da postagem: 06 de maio de 2024
