Fraturas de tornozelo são um dos tipos mais comuns de fraturas na prática clínica. Com exceção de algumas lesões rotacionais de Grau I/II e lesões de abdução, a maioria das fraturas de tornozelo geralmente envolve o maléolo lateral. Fraturas do maléolo lateral tipo Weber A/B tipicamente resultam em sindesmose tibiofibular distal estável e podem alcançar boa redução com visualização direta de distal para proximal. Em contraste, fraturas do maléolo lateral tipo C envolvem instabilidade no maléolo lateral em três eixos devido à lesão tibiofibular distal, o que pode levar a seis tipos de deslocamento: encurtamento/alongamento, alargamento/estreitamento do espaço tibiofibular distal, deslocamento anterior/posterior no plano sagital, inclinação medial/lateral no plano coronal, deslocamento rotacional e combinações desses cinco tipos de lesões.
Numerosos estudos anteriores demonstraram que o encurtamento/alongamento pode ser avaliado por meio da avaliação do sinal de Dime, da linha de Stenton e do ângulo de abertura tibial, entre outros. O deslocamento nos planos coronal e sagital pode ser bem avaliado por meio de incidências fluoroscópicas frontal e lateral; no entanto, o deslocamento rotacional é o mais difícil de avaliar intraoperatoriamente.
A dificuldade em avaliar o deslocamento rotacional é particularmente evidente na redução da fíbula ao inserir o parafuso tibiofibular distal. A maioria da literatura indica que, após a inserção do parafuso tibiofibular distal, há uma ocorrência de 25% a 50% de redução inadequada, resultando em consolidação viciosa e fixação de deformidades fibulares. Alguns estudiosos propuseram o uso de avaliações de TC intraoperatórias de rotina, mas isso pode ser desafiador de implementar na prática. Para abordar essa questão, em 2019, a equipe do Professor Zhang Shimin do Hospital Yangpu afiliado à Universidade Tongji publicou um artigo no periódico ortopédico internacional *Injury*, propondo uma técnica para avaliar se a rotação lateral do maléolo foi corrigida usando raio-X intraoperatório. A literatura relata eficácia clínica significativa desse método.
A base teórica deste método é que, na visão fluoroscópica do tornozelo, o córtex da parede lateral da fossa maléola lateral mostra uma sombra clara, vertical e densa, paralela aos córtices medial e lateral do maléolo lateral, e localizada no terço médio a externo da linha que conecta os córtices medial e lateral do maléolo lateral.
Ilustração da visão fluoroscópica do tornozelo mostrando a relação posicional entre o córtex da parede lateral da fossa maléola lateral (linha b) e os córtices medial e lateral do maléolo lateral (linhas a e c). Tipicamente, a linha b está localizada no terço externo da linha, entre as linhas a e c.
A posição normal do maléolo lateral, rotação externa e rotação interna podem produzir diferentes aparências de imagem na visão fluoroscópica:
- Maléolo lateral girado em posição normal**: Contorno normal do maléolo lateral com uma sombra cortical na parede lateral da fossa maléola lateral, posicionada na linha do terço externo dos córtices medial e lateral do maléolo lateral.
- Deformidade de rotação externa do maléolo lateral**: O contorno do maléolo lateral parece "afiado", a sombra cortical na fossa maléola lateral desaparece, o espaço tibiofibular distal se estreita, a linha de Shenton se torna descontínua e dispersa.
- Deformidade de rotação interna do maléolo lateral**: O contorno do maléolo lateral parece "em forma de colher", a sombra cortical na fossa maléola lateral desaparece e o espaço tibiofibular distal se alarga.
A equipe incluiu 56 pacientes com fraturas do maléolo lateral tipo C combinadas com lesões da sindesmose tibiofibular distal e utilizou o método de avaliação mencionado anteriormente. Reexames tomográficos pós-operatórios mostraram que 44 pacientes obtiveram redução anatômica sem deformidades rotacionais, enquanto 12 pacientes apresentaram deformidade rotacional leve (menor que 5°), com 7 casos de rotação interna e 5 casos de rotação externa. Não ocorreu nenhum caso de deformidade em rotação externa moderada (5-10°) ou grave (maior que 10°).
Estudos anteriores indicaram que a avaliação da redução da fratura maleolar lateral pode ser baseada nos três principais parâmetros de Weber: equidistância paralela entre as superfícies articulares da tíbia e do tálus, continuidade da linha de Shenton e sinal de Dime.
A redução inadequada do maléolo lateral é um problema muito comum na prática clínica. Embora seja dada a devida atenção à restauração do comprimento, igual importância deve ser dada à correção da rotação. Como uma articulação que suporta peso, qualquer redução inadequada do tornozelo pode ter efeitos catastróficos em sua função. Acredita-se que a técnica fluoroscópica intraoperatória proposta pelo Professor Zhang Shimin pode auxiliar na obtenção de uma redução precisa de fraturas do maléolo lateral tipo C. Esta técnica serve como uma referência valiosa para clínicos de linha de frente.
Horário de publicação: 06/05/2024
