Fraturas do tornozelo são um dos tipos mais comuns de fraturas na prática clínica. Com exceção de algumas lesões rotacionais de grau I/II e lesões por abdução, a maioria das fraturas do tornozelo geralmente envolve o maléolo lateral. Fraturas do maléolo lateral do tipo Weber A/B tipicamente resultam em sindesmose tibiofibular distal estável e podem ser reduzidas adequadamente com visualização direta de distal para proximal. Em contraste, fraturas do maléolo lateral do tipo C envolvem instabilidade no maléolo lateral em três eixos devido à lesão tibiofibular distal, o que pode levar a seis tipos de deslocamento: encurtamento/alongamento, alargamento/estreitamento do espaço tibiofibular distal, deslocamento anterior/posterior no plano sagital, inclinação medial/lateral no plano coronal, deslocamento rotacional e combinações desses cinco tipos de lesões.
Numerosos estudos anteriores demonstraram que o encurtamento/alongamento pode ser avaliado por meio da análise do sinal de Dime, da linha de Stenton e do ângulo de afastamento tibial, entre outros. O deslocamento nos planos coronal e sagital pode ser bem avaliado utilizando incidências fluoroscópicas frontal e lateral; no entanto, o deslocamento rotacional é o mais difícil de avaliar intraoperatoriamente.
A dificuldade em avaliar o deslocamento rotacional é particularmente evidente na redução da fíbula durante a inserção do parafuso tibiofibular distal. A maioria dos estudos indica que, após a inserção do parafuso tibiofibular distal, ocorre uma redução inadequada em 25% a 50% dos casos, resultando em consolidação viciosa e fixação de deformidades da fíbula. Alguns pesquisadores propuseram o uso rotineiro de tomografia computadorizada intraoperatória, mas essa abordagem pode ser desafiadora na prática clínica. Para solucionar esse problema, em 2019, a equipe do Professor Zhang Shimin, do Hospital Yangpu, afiliado à Universidade Tongji, publicou um artigo no periódico internacional de ortopedia *Injury*, propondo uma técnica para avaliar a correção da rotação do maléolo lateral por meio de radiografia intraoperatória. A literatura relata eficácia clínica significativa desse método.
A base teórica deste método é que, na visão fluoroscópica do tornozelo, o córtex da parede lateral da fossa maleolar lateral apresenta uma sombra nítida, vertical e densa, paralela aos córtices medial e lateral do maléolo lateral, e localizada no terço médio a externo da linha que conecta os córtices medial e lateral do maléolo lateral.
Ilustração da vista fluoroscópica do tornozelo mostrando a relação posicional entre o córtex da parede lateral da fossa maleolar lateral (linha b) e os córtices medial e lateral do maléolo lateral (linhas a e c). Tipicamente, a linha b está localizada no terço externo entre as linhas a e c.
A posição normal do maléolo lateral, a rotação externa e a rotação interna podem produzir diferentes aparências nas imagens fluoroscópicas:
- Maléolo lateral rotacionado em posição normal**: Um contorno normal do maléolo lateral com uma sombra cortical na parede lateral da fossa maleolar lateral, posicionada no terço externo da linha das corticais medial e lateral do maléolo lateral.
-Deformidade de rotação externa do maléolo lateral**: O contorno do maléolo lateral apresenta aspecto "em forma de folha afiada", a sombra cortical na fossa do maléolo lateral desaparece, o espaço tibiofibular distal se estreita e a linha de Shenton torna-se descontínua e dispersa.
-Deformidade de rotação interna do maléolo lateral**: O contorno do maléolo lateral apresenta formato de "colher", a sombra cortical na fossa do maléolo lateral desaparece e o espaço tibiofibular distal se alarga.
A equipe incluiu 56 pacientes com fraturas do maléolo lateral tipo C combinadas com lesões da sindesmose tibiofibular distal e utilizou o método de avaliação mencionado anteriormente. As tomografias computadorizadas pós-operatórias mostraram que 44 pacientes obtiveram redução anatômica sem deformidades rotacionais, enquanto 12 pacientes apresentaram deformidade rotacional leve (menos de 5°), sendo 7 casos de rotação interna e 5 casos de rotação externa. Não ocorreram casos de deformidades rotacionais externas moderadas (5-10°) ou graves (maiores que 10°).
Estudos anteriores indicaram que a avaliação da redução da fratura do maléolo lateral pode ser baseada nos três principais parâmetros de Weber: equidistância paralela entre as superfícies articulares da tíbia e do tálus, continuidade da linha de Shenton e o sinal de Dime.
A redução inadequada do maléolo lateral é um problema muito comum na prática clínica. Embora seja dada a devida atenção à restauração do comprimento, igual importância deve ser atribuída à correção da rotação. Como uma articulação que suporta peso, qualquer redução inadequada do tornozelo pode ter efeitos catastróficos em sua função. Acredita-se que a técnica fluoroscópica intraoperatória proposta pelo Professor Zhang Shimin possa auxiliar na obtenção de uma redução precisa de fraturas do maléolo lateral do tipo C. Essa técnica serve como uma referência valiosa para clínicos que atuam na linha de frente.
Data da publicação: 06 de maio de 2024
