Fratura transversal com leve ou nenhuma cominuição: no caso de fratura do osso metacarpal (colo ou diáfise), reposicionamento por tração manual. A falange proximal é flexionada ao máximo para expor a cabeça do metacarpo. Uma incisão transversal de 0,5 a 1 cm é feita e o tendão extensor é retraído longitudinalmente na linha média. Sob orientação fluoroscópica, inserimos um fio-guia de 1,0 mm ao longo do eixo longitudinal do punho. A ponta do fio-guia foi romba para evitar a penetração cortical e facilitar o deslizamento dentro do canal medular. Após a posição do fio-guia ser determinada fluoroscopicamente, a placa óssea subcondral foi fresada usando apenas uma broca oca. O comprimento apropriado do parafuso foi calculado a partir de imagens pré-operatórias. Na maioria das fraturas do metacarpo, com exceção do quinto metacarpo, usamos um parafuso de 3,0 mm de diâmetro. Utilizamos parafusos ocos sem cabeça AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). O comprimento máximo utilizável de um parafuso de 3,0 mm é de 40 mm. Este comprimento é menor que o comprimento médio do osso metacarpal (aproximadamente 6,0 cm), mas longo o suficiente para encaixar as roscas na medula e obter uma fixação segura do parafuso. O diâmetro da cavidade medular do quinto metacarpo é geralmente grande, e aqui utilizamos um parafuso de 4,0 mm com diâmetro máximo de até 50 mm. Ao final do procedimento, garantimos que a rosca caudal esteja completamente enterrada abaixo da linha da cartilagem. Por outro lado, é importante evitar a implantação muito profunda da prótese, especialmente no caso de fraturas do colo.
Fig. 14 Em A, a fratura típica do pescoço não é cominuída e a cabeça requer profundidade mínima, pois o córtex B será comprimido
A abordagem cirúrgica para uma fratura transversa da falange proximal foi semelhante (Fig. 15). Fizemos uma incisão transversa de 0,5 cm na cabeça da falange proximal, flexionando ao máximo a articulação interfalângica proximal. Os tendões foram separados e retraídos longitudinalmente para expor a cabeça da falange proximal. Para a maioria das fraturas da falange proximal, usamos um parafuso de 2,5 mm, mas para falanges maiores, usamos um parafuso de 3,0 mm. O comprimento máximo do CHS de 2,5 mm usado atualmente é de 30 mm. Tomamos cuidado para não apertar demais os parafusos. Como os parafusos são autoperfurantes e autoatarraxantes, eles podem penetrar na base da falange com resistência mínima. Uma técnica semelhante foi usada para fraturas da falange média, com a incisão começando na cabeça da falange média para permitir a colocação retrógrada dos parafusos.
Fig. 15 Visão intraoperatória de um caso de falange transversa. A. Um fio-guia de 1 mm foi inserido através de uma pequena incisão transversal ao longo do eixo longitudinal da falange proximal. B. O fio-guia foi posicionado para permitir o ajuste fino do reposicionamento e a correção de quaisquer rotações. CA. Um CHS de 2,5 mm foi inserido e enterrado na cabeça. Devido ao formato particular das falanges, a compressão pode resultar na separação do córtex metacarpal. (Mesmo paciente da Figura 8)
Fraturas cominutivas: a compressão sem suporte durante a inserção do CHS pode levar ao encurtamento dos metacarpos e falanges (Fig. 16). Portanto, apesar de o uso do CHS ser, em princípio, proibido nesses casos, encontramos uma solução para os dois cenários mais comuns que enfrentamos.
FIGURA 16 AC Se a fratura não for sustentada corticalmente, o aperto dos parafusos resultará no colapso da fratura, apesar da redução completa. D Exemplos típicos da série dos autores correspondentes a casos de encurtamento máximo (5 mm). A linha vermelha corresponde à linha metacarpal.
Para fraturas submetacarpais, usamos uma técnica modificada baseada no conceito arquitetônico de suporte (ou seja, elementos estruturais usados para suportar ou reforçar uma estrutura resistindo à compressão longitudinal e, portanto, suportando-a). Ao formar um formato de Y com dois parafusos, a cabeça do metacarpo não colapsa; chamamos isso de suporte em formato de Y. Como no método anterior, um fio-guia longitudinal de 1,0 mm com ponta romba é inserido. Mantendo o comprimento correto do metacarpo, outro fio-guia é inserido, mas em um ângulo em relação ao primeiro fio-guia, formando assim uma estrutura triangular. Ambos os fios-guia foram expandidos usando um escareador guiado para expandir a medula. Para parafusos axiais e oblíquos, geralmente usamos parafusos de 3,0 mm e 2,5 mm de diâmetro, respectivamente. O parafuso axial é inserido primeiro até que a rosca caudal esteja nivelada com a cartilagem. Um parafuso offset de comprimento apropriado é então inserido. Como não há espaço suficiente no canal medular para dois parafusos, o comprimento dos parafusos oblíquos precisa ser cuidadosamente calculado, e os parafusos axiais só devem ser fixados aos parafusos axiais quando estiverem suficientemente enterrados na cabeça do metacarpo para garantir estabilidade adequada sem protrusão do parafuso. O primeiro parafuso é então avançado para a frente até estar totalmente enterrado. Isso evita o encurtamento axial do metacarpo e o colapso da cabeça, que podem ser prevenidos por parafusos oblíquos. Realizamos exames fluoroscópicos frequentes para garantir que não ocorra colapso e que os parafusos estejam interligados dentro do canal medular (Fig. 17).
Figura 17 Tecnologia de suporte Y CA
Quando a cominuição afetou o córtex dorsal na base da falange proximal, elaboramos um método modificado; o chamamos de suporte axial porque o parafuso atua como uma viga dentro da falange. Após a recolocação da falange proximal, o fio-guia axial foi introduzido no canal medular o mais dorsalmente possível. Um CHS ligeiramente menor que o comprimento total da falange (2,5 ou 3,0 mm) é então inserido até que sua extremidade anterior encontre a placa subcondral na base da falange. Nesse ponto, as roscas caudais do parafuso são travadas no canal medular, atuando assim como um suporte interno e apoiando a base da falange. Múltiplos exames fluoroscópicos são necessários para evitar a penetração articular (Figura 18). Dependendo do padrão de fratura, outros parafusos ou combinações de dispositivos de fixação interna podem ser necessários (Figura 19).
Figura 19: Diferentes métodos de fixação em pacientes com lesões por esmagamento. Fratura submetacarpal cominutiva grave do dedo anular com luxação composta da base do dedo médio (seta amarela apontando para a área da fratura cominutiva). B Foi usado CHS padrão de 3,0 mm do dedo indicador, paracentese de 3,0 mm do dedo médio cominutivo, suporte em Y do dedo anular (e enxerto em um estágio do defeito) e CHS de 4,0 mm do dedo mínimo. F Retalhos livres foram usados para cobertura de tecidos moles. C Radiografias em 4 meses. O osso metacarpal do dedo mínimo cicatrizou. Algumas crostas ósseas se formaram em outras partes, indicando cicatrização secundária da fratura. D Um ano após o acidente, o retalho foi removido; embora assintomático, um parafuso foi removido do metacarpo do dedo anular devido à suspeita de penetração intra-articular. Bons resultados (≥240° TAM) foram obtidos em cada dedo na última visita. Alterações na articulação metacarpofalângica do dedo médio foram evidentes aos 18 meses.
Fig. 20 A Fratura do dedo indicador com extensão intra-articular (mostrada pelas setas), que foi convertida em uma fratura mais simples por B fixação temporária da fratura articular usando um fio de Kirschner. C Isso criou uma base estável na qual um parafuso longitudinal de suporte foi inserido. D Após a fixação, a construção foi considerada estável, permitindo movimento ativo imediato. E, F Amplitude de movimento em 3 semanas (setas marcando os pontos de entrada dos parafusos basais)
Fig. 21 Radiografias ortostáticas posteriores e laterais B do paciente A. As três fraturas transversais do paciente (nas setas) foram tratadas com parafusos canulados de 2,5 mm. Nenhuma alteração significativa nas articulações interfalângicas foi evidente após 2 anos
Horário da publicação: 18/09/2024
