Atualmente, as fraturas do rádio distal são tratadas de diversas maneiras, como fixação gessada, fixação interna por incisão e redução, fixação externa com braquete, etc. Dentre elas, a fixação com placa palmar pode alcançar resultados mais satisfatórios, mas a literatura relata que sua taxa de complicações chega a 16%. No entanto, se a placa for selecionada corretamente, a taxa de complicações pode ser efetivamente reduzida. Apresentamos uma breve visão geral dos tipos, indicações e técnicas cirúrgicas de fixação com placa palmar para fraturas do rádio distal.
I.Tipos de fraturas do rádio distal
Existem vários sistemas de classificação para fraturas, incluindo a classificação AO de Müller, baseada na anatomia, e a classificação de Femandez, baseada no mecanismo de lesão. Entre elas, a classificação Eponímica combina as vantagens das classificações anteriores, abrange os quatro tipos básicos de fraturas e inclui as fraturas de Maleon em 4 partes e as fraturas de Chaffer, que podem ser um bom guia para o trabalho clínico.
1. Classificação AO de Müller - fraturas intra-articulares parciais
A classificação AO é adequada para fraturas do rádio distal e as divide em três tipos principais: tipo A (extra-articular), tipo B (intra-articular parcial) e tipo C (total). Cada tipo é subdividido em diferentes combinações de subgrupos com base na gravidade e complexidade da fratura.
Tipo A: Fratura extra-articular
A1, fratura do fêmur ulnar, rádio como lesão (A1.1, fratura da haste ulnar; A1.2 fratura simples da diáfise ulnar; A1.3, fratura cominutiva da diáfise ulnar).
A2, Fratura do rádio, simples, com inserção (A2.1, rádio sem inclinação; A2.2, inclinação dorsal do rádio, ou seja, fratura de Pouteau-Colles; A2.3, inclinação palmar do rádio, ou seja, fratura de Goyrand-Smith).
A3, Fratura do rádio, cominutiva (A3.1, encurtamento axial do rádio; A3.2 fragmento em forma de cunha do rádio; A3.3, fratura cominutiva do rádio).
Tipo B: fratura articular parcial
B1, fratura do rádio, plano sagital (B1.1, tipo lateral simples; B1.2, tipo lateral cominutivo; B1.3, tipo medial).
B2, Fratura da borda dorsal do rádio, ou seja, fratura de Barton (B2.1, tipo simples; B2.2, fratura sagital lateral combinada; B2.3, luxação dorsal combinada do punho).
B3, Fratura da borda metacarpal do rádio, ou seja, uma fratura anti-Barton, ou uma fratura de Goyrand-Smith tipo II (B3.1, regra femoral simples, fragmento pequeno; B3.2, fratura simples, fragmento grande; B3.3, fratura cominutiva).
Tipo C: fratura articular total
C1, fratura radial com tipo simples de superfícies articular e metafisária (C1.1, fratura articular medial posterior; C1.2, fratura sagital da superfície articular; C1.3, fratura da superfície coronal da superfície articular).
C2, fratura do rádio, faceta articular simples, metáfise cominutiva (C2.1, fratura sagital da faceta articular; C2.2, fratura da faceta coronal da faceta articular; C2.3, fratura articular estendendo-se até a haste radial).
C3, fratura radial cominutiva (C3.1, fratura simples da metáfise; C3.2, fratura cominutiva da metáfise; C3.3, fratura articular que se estende até a haste radial).
2.Classificação das fraturas do rádio distal.
De acordo com o mecanismo de lesão a classificação de Femandez pode ser dividida em 5 tipos:.
Fraturas do tipo I são fraturas metafisárias extra-articulares cominutivas, como as fraturas de Colles (angulação dorsal) ou as fraturas de Smith (angulação metacarpal). A cortical de um osso se rompe sob tensão e a cortical contralateral é cominutiva e incrustada.
Fratura
Fraturas do tipo III são fraturas intra-articulares, causadas por estresse de cisalhamento. Essas fraturas incluem fraturas de Barton palmar, fraturas de Barton dorsal e fraturas do tronco radial.
Tensão de cisalhamento
Fraturas do tipo III são fraturas intra-articulares e inserções metafisárias causadas por lesões por compressão, incluindo fraturas articulares complexas e fraturas do pilão radial.
Inserção
Fratura do tipo IV é uma fratura por avulsão da inserção ligamentar que ocorre durante fratura-luxação da articulação radial do carpo.
Fratura por avulsão I luxação
A fratura do tipo V surge de uma lesão de alta velocidade envolvendo múltiplas forças externas e lesões extensas. (Misto I, II, IIII, IV)
3. Tipagem eponímica
II.Tratamento de fraturas do rádio distal com placa palmar
Indicações.
Para fraturas extra-articulares após falha de redução fechada nas seguintes condições.
Angulação dorsal maior que 20°
Compressão dorsal maior que 5 mm
Encurtamento do rádio distal maior que 3 mm
Deslocamento do bloco de fratura distal maior que 2 mm
Para fraturas intra-articulares com deslocamento maior que 2 mm
A maioria dos estudiosos não recomenda o uso de placas metacarpais para lesões de alta energia, como fraturas cominutivas intra-articulares graves ou perda óssea grave, porque esses fragmentos de fratura distal são propensos à necrose avascular e são difíceis de reposicionar anatomicamente.
Em pacientes com múltiplos fragmentos de fratura e deslocamento significativo com osteoporose grave, a placa metacarpal não é eficaz. O suporte subcondral de fraturas distais pode ser problemático, como a penetração do parafuso na cavidade articular.
Técnica cirúrgica
A maioria dos cirurgiões utiliza uma abordagem e técnica semelhantes para a fixação de fraturas do rádio distal com placa palmar. No entanto, uma boa técnica cirúrgica é necessária para evitar complicações pós-operatórias de forma eficaz. Por exemplo, a redução pode ser alcançada liberando o bloco de fratura da compressão incrustada e restaurando a continuidade do osso cortical. Pode ser utilizada fixação temporária com 2 a 3 pinos de Kirschner, etc.
(I) Reposicionamento e postura pré-operatória
1. A tração é realizada na direção da diáfise radial sob fluoroscopia, com o polegar pressionando o bloco de fratura proximal para baixo a partir do lado palmar e os outros dedos levantando o bloco distal em um ângulo a partir do lado dorsal.
2. Posição supina, com o membro afetado sobre uma mesa de mão sob fluoroscopia.
(II) Pontos de acesso.
Quanto ao tipo de abordagem a ser utilizada, recomenda-se a abordagem palmar estendida PCR (flexor radial do carpo).
A extremidade distal da incisão na pele começa na prega cutânea do pulso e seu comprimento pode ser determinado de acordo com o tipo de fratura.
O tendão do flexor radial do carpo e sua bainha tendínea são incisados, distalmente aos ossos do carpo e proximalmente o mais próximo possível do lado proximal.
Puxar o tendão flexor radial do carpo para o lado ulnar protege o nervo mediano e o complexo do tendão flexor.
O espaço de Parona é exposto e o músculo rotador anterior do ânus está localizado entre o flexor longo dos dedos (lado ulnar) e a artéria radial (lado radial).
Faça uma incisão no lado radial do músculo rotador anterior do ânus, observando que uma porção deve ser deixada presa ao rádio para reconstrução posterior.
Puxar o músculo rotador anterior do ânus para o lado ulnar permite uma exposição mais adequada do corno ulnar no lado palmar do rádio.
A abordagem palmar expõe o rádio distal e expõe efetivamente o ângulo ulnar.
Para fraturas complexas, recomenda-se a liberação do batente do músculo braquiorradial distal, o que neutraliza sua tração sobre a tuberosidade radial. Nesse ponto, a bainha palmar do primeiro compartimento dorsal pode ser incisada, expondo o bloco de fratura distal radial e a tuberosidade radial, rotacionando internamente o rádio Yu para desengatá-lo do local da fratura e, em seguida, reposicionando o bloco de fratura intra-articular com um pino de Kirschner. Para fraturas intra-articulares complexas, a artroscopia pode ser utilizada para auxiliar na redução, avaliação e ajuste fino do bloco de fratura.
(III) Métodos de redução.
1. Use a alavanca de osso como alavanca para reiniciar
2. O assistente puxa os dedos indicador e médio do paciente, o que será relativamente fácil de reposicionar.
3. Rosqueie o pino de Kirschner da tuberosidade radial para fixação temporária.
Após a conclusão do reposicionamento, uma placa palmar é rotineiramente colocada, a qual deve estar próxima à linha divisória, cobrir a eminência ulnar e estar proximal ao ponto médio da haste radial. Se essas condições não forem atendidas, se a placa não tiver o tamanho correto ou se o reposicionamento for insatisfatório, o procedimento ainda não é perfeito.
Muitas complicações estão fortemente relacionadas à posição da placa. Se a placa for posicionada muito distante do lado radial, complicações relacionadas ao flexor do joanete são prováveis; se a placa for posicionada muito perto da linha divisória, o flexor profundo do dedo pode estar em risco. A deformidade deslocada da fratura, reposicionando-se para o lado palmar, pode facilmente fazer com que a placa se projete para o lado palmar e entre em contato direto com o tendão flexor, eventualmente levando à tendinite ou até mesmo à ruptura.
Em pacientes com osteoporose, recomenda-se que a placa seja colocada o mais próximo possível da linha divisória, mas não transversalmente a ela. A fixação subcondral pode ser obtida com pinos de Kirschner mais próximos da ulna, e pinos de Kirschner e parafusos de bloqueio lado a lado são eficazes para evitar o redislocamento da fratura.
Após o posicionamento correto da placa, a extremidade proximal é fixada com um parafuso e a extremidade distal da placa é fixada temporariamente com pinos de Kirschner no orifício mais ulnar. Ortopantomografias fluoroscópicas intraoperatórias, incidências laterais e radiografias laterais com elevação do punho a 30° foram realizadas para determinar a redução da fratura e a posição da fixação interna.
Se a placa estiver posicionada satisfatoriamente, mas o pino de Kirschner estiver intra-articular, isso resultará em recuperação inadequada da inclinação palmar, o que pode ser resolvido reposicionando a placa usando a "técnica de fixação de fratura distal" (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, dois pinos de Kirschner para fixação temporária, observe que a inclinação do metacarpo e as superfícies articulares não estão suficientemente restauradas neste ponto;
b, Um pino de Kirschner para fixação temporária da placa, observe que o rádio distal é fixado neste ponto (técnica de fixação do bloco de fratura distal) e a porção proximal da placa é puxada em direção à haste radial para restaurar o ângulo de inclinação palmar.
C, Ajuste fino artroscópico das superfícies articulares, colocação de parafusos/pinos de bloqueio distal e redefinição e fixação final do rádio proximal.
No caso de fraturas dorsais e ulnares concomitantes (Die Punch ulnar/dorsal), que não podem ser adequadamente reposicionadas durante o fechamento, as três técnicas a seguir podem ser usadas.
O rádio proximal é rotacionado anteriormente, afastando-se do local da fratura, e o bloco de fratura da fossa semilunar é empurrado em direção ao osso carpal por meio de uma abordagem de alongamento por PCR; uma pequena incisão é feita dorsalmente ao 4º e 5º compartimentos para expor o bloco de fratura, que é fixado por parafuso no forame mais ulnar da placa. A fixação percutânea fechada ou minimamente invasiva foi realizada com auxílio artroscópico.
Após o reposicionamento satisfatório e a colocação correta da placa, a fixação final é mais simples e o reposicionamento anatômico pode ser alcançado se o pino do núcleo ulnar proximal estiver posicionado corretamente e não houver parafusos na cavidade articular (Figura 2).
(iv) Experiência em seleção de parafusos.
O comprimento dos parafusos pode ser difícil de medir com precisão devido ao esmagamento severo do osso cortical dorsal. Parafusos muito longos podem levar à agitação do tendão e muito curtos para sustentar a fixação do bloco de fratura dorsal. Por esse motivo, os autores recomendam o uso de hastes bloqueadas rosqueadas e hastes bloqueadas multiaxiais na tuberosidade radial e na maioria dos forames ulnares, e o uso de parafusos bloqueados de haste leve nas demais posições. O uso de uma cabeça romba evita a agitação do tendão, mesmo que seja rosqueado dorsalmente. Para a fixação proximal com placa bloqueada, dois parafusos bloqueados + um parafuso comum (colocados através de uma elipse) podem ser usados para fixação.
O Dr. Kiyohito, da França, apresentou sua experiência com o uso de placas de bloqueio palmar minimamente invasivas para fraturas do rádio distal, onde a incisão cirúrgica foi reduzida a um extremo de 1 cm, o que é contraintuitivo. Este método é indicado principalmente para fraturas do rádio distal relativamente estáveis, e suas indicações cirúrgicas são para fraturas extra-articulares de frações AO dos tipos A2 e A3 e fraturas intra-articulares dos tipos C1 e C2, mas não é adequado para fraturas de C1 e C2 combinadas com colapso da massa óssea intra-articular. O método também não é adequado para fraturas do tipo B. Os autores também apontam que, se uma boa redução e fixação não puderem ser alcançadas com este método, é necessário mudar para o método de incisão tradicional e não se ater à pequena incisão minimamente invasiva.
Horário da publicação: 26/06/2024
