Atualmente, as fraturas do rádio distal são tratadas de diversas maneiras, como imobilização com gesso, fixação interna com incisão e redução, fixação externa com braquetes, etc. Dentre elas, a fixação com placa palmar pode alcançar resultados mais satisfatórios, porém, alguns estudos relatam uma taxa de complicações de até 16%. Contudo, se a placa for adequadamente selecionada, essa taxa de complicações pode ser reduzida significativamente. Este artigo apresenta uma breve revisão dos tipos, indicações e técnicas cirúrgicas de fixação com placa palmar para fraturas do rádio distal.
I. Tipos de fraturas do rádio distal
Existem diversos sistemas de classificação para fraturas, incluindo a classificação AO de Müller, baseada na anatomia, e a classificação de Femandez, baseada no mecanismo da lesão. Dentre eles, a classificação epônima combina as vantagens das classificações anteriores, abrange os quatro tipos básicos de fraturas e inclui as fraturas de Maleon em quatro partes e as fraturas de Chaffer, podendo ser um bom guia para a prática clínica.
1. Classificação AO de Müller - fraturas intra-articulares parciais
A classificação AO é adequada para fraturas do rádio distal e as divide em três tipos principais: tipo A (extra-articular), tipo B (intra-articular parcial) e tipo C (fratura total da articulação). Cada tipo é ainda subdividido em diferentes combinações de subgrupos com base na gravidade e complexidade da fratura.
Tipo A: Fratura extra-articular
A1, fratura ulnar do fêmur, com lesão do rádio (A1.1, fratura da haste ulnar; A1.2, fratura simples da diáfise ulnar; A1.3, fratura cominutiva da diáfise ulnar).
A2, Fratura do rádio, simples, com detalhe (A2.1, rádio sem inclinação; A2.2, inclinação dorsal do rádio, ou seja, fratura de Pouteau-Colles; A2.3, inclinação palmar do rádio, ou seja, fratura de Goyrand-Smith).
A3, Fratura do rádio, cominutiva (A3.1, encurtamento axial do rádio; A3.2, fragmento em forma de cunha do rádio; A3.3, fratura cominutiva do rádio).
Tipo B: fratura articular parcial
B1, fratura do rádio, plano sagital (B1.1, tipo simples lateral; B1.2, tipo cominutivo lateral; B1.3, tipo medial).
B2, Fratura da borda dorsal do rádio, ou seja, fratura de Barton (B2.1, tipo simples; B2.2, fratura sagital lateral combinada; B2.3, luxação dorsal combinada do punho).
B3, Fratura da borda metacarpal do rádio, ou seja, uma fratura anti-Barton ou uma fratura tipo II de Goyrand-Smith (B3.1, fratura femoral simples, fragmento pequeno; B3.2, fratura simples, fragmento grande; B3.3, fratura cominutiva).
Tipo C: fratura articular total
C1, fratura radial do tipo simples, afetando tanto a superfície articular quanto a metafisária (C1.1, fratura articular medial posterior; C1.2, fratura sagital da superfície articular; C1.3, fratura da superfície coronal da superfície articular).
C2, Fratura do rádio, faceta articular simples, metáfise cominutiva (C2.1, fratura sagital da faceta articular; C2.2, fratura coronal da faceta articular; C2.3, fratura articular estendendo-se até a haste radial).
C3, fratura radial, cominutiva (C3.1, fratura simples da metáfise; C3.2, fratura cominutiva da metáfise; C3.3, fratura articular estendendo-se à haste radial).
2. Classificação das fraturas do rádio distal.
De acordo com o mecanismo da lesão, a classificação de Femandez pode ser dividida em 5 tipos:
As fraturas do tipo I são fraturas metafisárias cominutivas extra-articulares, como as fraturas de Colles (angulação dorsal) ou as fraturas de Smith (angulação metacarpal). O córtex de um osso se rompe sob tensão e o córtex contralateral fica cominutivo e impactado.
Fratura
As fraturas do tipo III são fraturas intra-articulares causadas por estresse de cisalhamento. Essas fraturas incluem fraturas de Barton palmares, fraturas de Barton dorsais e fraturas da haste radial.
tensão de cisalhamento
As fraturas do tipo III são fraturas intra-articulares e inserções metafisárias causadas por lesões por compressão, incluindo fraturas articulares complexas e fraturas do pilão radial.
Inserção
A fratura tipo IV é uma fratura por avulsão da inserção ligamentar que ocorre durante a fratura-luxação da articulação radiocarpal.
Fratura por avulsão I luxação
A fratura do tipo V resulta de um trauma de alta velocidade envolvendo múltiplas forças externas e lesões extensas. (Mista I, II, III, IV)
3. Tipagem epônima
II. Tratamento de fraturas do rádio distal com placa palmar
Indicações.
Para fraturas extra-articulares após falha na redução fechada nas seguintes condições.
Angulação dorsal superior a 20°
Compressão dorsal superior a 5 mm
Encurtamento do rádio distal superior a 3 mm
Deslocamento do bloco de fratura distal superior a 2 mm
Para fraturas intra-articulares com deslocamento superior a 2 mm
A maioria dos especialistas não recomenda o uso de placas metacarpais para lesões de alta energia, como fraturas cominutivas intra-articulares graves ou perda óssea severa, porque esses fragmentos distais da fratura são propensos à necrose avascular e são difíceis de reposicionar anatomicamente.
Em pacientes com múltiplos fragmentos de fratura e deslocamento significativo com osteoporose grave, a fixação metacarpal com placa não é eficaz. O suporte subcondral de fraturas distais pode ser problemático, como a penetração do parafuso na cavidade articular.
Técnica cirúrgica
A maioria dos cirurgiões utiliza uma abordagem e técnica semelhantes para fixar fraturas do rádio distal com uma placa palmar. No entanto, uma boa técnica cirúrgica é necessária para evitar complicações pós-operatórias, como, por exemplo, a redução, que pode ser obtida liberando o bloco da fratura da compressão e restaurando a continuidade do osso cortical. Pode-se utilizar fixação temporária com 2 a 3 pinos de Kirschner, etc.
(I) Reposicionamento e postura pré-operatórios
1. A tração é realizada na direção da diáfise radial sob fluoroscopia, com o polegar pressionando o bloco proximal da fratura para baixo a partir da face palmar e os outros dedos elevando o bloco distal em um ângulo a partir da face dorsal.
2. Posição supina, com o membro afetado apoiado em uma mesa de mão sob fluoroscopia.
(II) Pontos de acesso.
Para o tipo de abordagem a ser utilizada, recomenda-se a abordagem palmar estendida do flexor radial do carpo (PCR).
A extremidade distal da incisão na pele começa na prega cutânea do pulso e seu comprimento pode ser determinado de acordo com o tipo de fratura.
O tendão flexor radial do carpo e sua bainha tendinosa são incisados distalmente aos ossos do carpo e proximalmente o mais próximo possível do lado proximal.
Tracionar o tendão flexor radial do carpo para o lado ulnar protege o complexo do nervo mediano e do tendão flexor.
O espaço de Parona fica exposto e o músculo rotador anterior do ânus está localizado entre o músculo flexor longo dos dedos (lado ulnar) e a artéria radial (lado radial).
Incise o lado radial do músculo rotador anterior do ânus, observando que uma porção deve ser deixada presa ao rádio para posterior reconstrução.
Tracionar o músculo rotador anterior do ânus para o lado ulnar permite uma exposição mais adequada do corno ulnar na face palmar do rádio.
A abordagem palmar expõe o rádio distal e, de forma eficaz, o ângulo ulnar.
Para fraturas complexas, recomenda-se a liberação do bloqueio distal do braquiorradial, neutralizando sua tração sobre a tuberosidade radial. Em seguida, a bainha palmar do primeiro compartimento dorsal pode ser incisada para expor o bloco distal da fratura radial e a tuberosidade radial. O rádio é então rotacionado internamente para ser desengatado do foco da fratura e, por fim, o bloco da fratura intra-articular é reposicionado com um pino de Kirschner. Para fraturas intra-articulares complexas, a artroscopia pode auxiliar na redução, avaliação e ajuste fino do bloco da fratura.
(III) Métodos de redução.
1. Use a alavanca de osso para reposicionar.
2. O auxiliar puxa os dedos indicador e médio do paciente, que serão relativamente fáceis de reposicionar.
3. Aparafuse o pino de Kirschner na tuberosidade radial para fixação temporária.
Após o reposicionamento estar completo, uma placa palmar é rotineiramente colocada, a qual deve estar próxima à linha divisória entre os vasos sanguíneos, cobrir a eminência ulnar e estar proximal ao ponto médio da haste radial. Se essas condições não forem atendidas, se a placa não for do tamanho adequado ou se o reposicionamento for insatisfatório, o procedimento ainda não estará perfeito.
Muitas complicações estão fortemente relacionadas à posição da placa. Se a placa for colocada muito para o lado radial, é provável que ocorram complicações relacionadas ao flexor do hálux valgo; se a placa for colocada muito perto da linha divisória entre os dedos, o flexor profundo do dedo pode estar em risco. O deslocamento da fratura para o lado palmar pode facilmente fazer com que a placa se projete para a palma da mão e entre em contato direto com o tendão flexor, levando eventualmente à tendinite ou mesmo à ruptura.
Em pacientes com osteoporose, recomenda-se que a placa seja posicionada o mais próximo possível da linha divisória entre os vasos sanguíneos, mas não a ultrapasse. A fixação subcondral pode ser obtida utilizando pinos de Kirschner próximos à ulna, e a utilização de pinos de Kirschner lado a lado com parafusos de bloqueio é eficaz para evitar o deslocamento da fratura.
Após o correto posicionamento da placa, a extremidade proximal é fixada com um parafuso e a extremidade distal é fixada temporariamente com pinos de Kirschner no orifício mais ulnar. Radiografias panorâmicas intraoperatórias, incidências laterais e radiografias laterais com elevação do punho a 30° foram realizadas para determinar a redução da fratura e o posicionamento da fixação interna.
Se a placa estiver posicionada satisfatoriamente, mas o pino de Kirschner estiver intra-articular, isso resultará em recuperação inadequada da inclinação palmar, o que pode ser resolvido reposicionando a placa usando a "técnica de fixação distal da fratura" (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, dois pinos de Kirschner para fixação temporária; observe que a inclinação metacarpal e as superfícies articulares não estão suficientemente restauradas neste ponto;
b, Um pino de Kirschner para fixação temporária da placa; observe que o rádio distal está fixado neste ponto (técnica de fixação do bloco de fratura distal) e a porção proximal da placa é puxada em direção à haste radial para restaurar o ângulo de inclinação palmar.
C, Ajuste artroscópico das superfícies articulares, colocação de parafusos/pinos de bloqueio distal e reposicionamento e fixação final do rádio proximal.
Em casos de fraturas concomitantes dorsais e ulnares (fraturas ulnar/dorsal tipo Die Punch), que não podem ser adequadamente reposicionadas sob fechamento, as três técnicas a seguir podem ser utilizadas.
O rádio proximal é rotacionado anteriormente, afastando-o do local da fratura, e o bloco fraturado da fossa semilunar é empurrado em direção ao osso do carpo através de uma abordagem de alongamento PCR; uma pequena incisão é feita dorsalmente aos 4º e 5º compartimentos para expor o bloco fraturado, que é então fixado com parafuso no forame ulnar mais próximo da placa. A fixação percutânea fechada ou minimamente invasiva foi realizada com auxílio artroscópico.
Após o reposicionamento satisfatório e a colocação correta da placa, a fixação final é mais simples e o reposicionamento anatômico pode ser alcançado se o pino proximal do núcleo ulnar estiver corretamente posicionado e não houver parafusos na cavidade articular (Figura 2).
(iv) Experiência na seleção de parafusos.
O comprimento dos parafusos pode ser difícil de medir com precisão devido à severa compressão do osso cortical dorsal. Parafusos muito longos podem causar irritação do tendão, enquanto parafusos muito curtos podem não ser suficientes para a fixação do bloco de fratura dorsal. Por esse motivo, os autores recomendam o uso de hastes intramedulares bloqueadas com rosca e hastes intramedulares bloqueadas multiaxiais na tuberosidade radial e na maior parte do forame ulnar, e o uso de parafusos bloqueados com haste leve nas demais posições. O uso de uma cabeça romba evita a irritação do tendão, mesmo quando a rosca é aplicada dorsalmente. Para a fixação proximal com placa bloqueada, podem ser utilizados dois parafusos bloqueados e um parafuso comum (inserido através de uma elipse).
O Dr. Kiyohito, da França, apresentou sua experiência com o uso de placas de bloqueio palmar minimamente invasivas para fraturas do rádio distal, onde a incisão cirúrgica foi reduzida a apenas 1 cm, o que é contraintuitivo. Este método é indicado principalmente para fraturas relativamente estáveis do rádio distal, e suas indicações cirúrgicas são para fraturas extra-articulares dos tipos A2 e A3 da classificação AO e fraturas intra-articulares dos tipos C1 e C2, mas não é adequado para fraturas C1 e C2 combinadas com colapso ósseo intra-articular. O método também não é adequado para fraturas do tipo B. Os autores também ressaltam que, se uma boa redução e fixação não puderem ser alcançadas com este método, é necessário recorrer ao método de incisão tradicional e não se ater à pequena incisão minimamente invasiva.
Data da publicação: 26/06/2024
