Atualmente, as fraturas do raio distal são tratadas de várias maneiras, como fixação de gesso, fixação interna de incisão e redução, suporte externo de fixação, etc. Entre eles, a fixação da placa palmar pode obter resultados mais satisfatórios, mas alguns relatórios de literatura que sua taxa de complicações é tão alta quanto 16%. No entanto, se a placa for selecionada adequadamente, a taxa de complicações poderá ser efetivamente reduzida. É apresentada uma breve visão geral dos tipos, indicações e técnicas cirúrgicas de revestimento palmar para fraturas de raio distal.
I.Tipos de fraturas de raio distal
Existem vários sistemas de classificação para fraturas, incluindo a classificação Müller AO com base na anatomia e na classificação de Femandez com base no mecanismo de lesão. Entre eles, a classificação homônima combina as vantagens de classificações anteriores, abrange os quatro tipos básicos de fraturas e inclui fraturas de 4 partes do Maleon e fraturas de Chaffer, que podem ser um bom guia para o trabalho clínico.
1. Müller AO Classificação - Fraturas intra -articulares parciais
A classificação AO é bem adequada às fraturas do raio distal e as divide em três tipos principais: digite um extra-articular, tipo B parcial intra-articular e fraturas da junta total do tipo C. Cada tipo é dividido em diferentes combinações de subgrupos com base na gravidade e complexidade da fratura.
Tipo A: fratura extra-articular
A1, fratura femoral ulnar, raio como lesão (A1.1, fratura de haste ulnar; A1.2 Fratura simples da diafise ulnar; A1.3, fratura traseira da diafise ulnar).
A2, fratura de raio, simples, com inserção (A2.1, raio sem inclinação; A2.2, inclinação dorsal de raio, ou seja, fratura de colles de Pouteau; A2.3, inclinação palmar de raio, ou seja, fratura de gírindos).
A3, fratura do raio, triturada (A3.1, encurtamento axial do raio; A3.2 Fragmento em forma de cunha do raio; A3.3, fratura cominutada do raio).
Tipo B: fratura articular parcial
B1, fratura do raio, plano sagital (B1.1, tipo simples lateral; B1.2, tipo de cominuta lateral; B1.3, tipo medial).
B2, fratura da borda dorsal do raio, ou seja, fratura de Barton (B2.1, tipo simples; B2.2, fratura sagital lateral combinada; B2.3, luxação dorsal combinada do pulso).
B3, fratura da borda metacarpa do raio, ou seja, uma fratura anti-barton ou uma fratura de gírend-smith tipo II (B3.1, regra femoral simples, fragmento pequeno; B3.2, fratura simples, fragmento grande; B3.3, fratura de cominuta).
Tipo C: Fratura articular total
C1, fratura radial com tipo simples de superfícies articulares e metafisais (C1.1, fratura articular medial posterior; C1.2, fratura sagital da superfície articular; C1.3, fratura da superfície coronal da superfície articular).
C2, fratura de raio, faceta articular simples, metáfise traseira (C2.1, fratura sagital da faceta articular; C2.2, fratura faceta coronal da faceta articular; C2.3, fratura articular que se estende a haste radial).
C3, fratura radial, triturada (C3.1, fratura simples da metáfise; C3.2, fratura traseira da metáfise; C3.3, fratura articular que se estende ao tronco radial).
2.Classificação de fraturas de raio distal.
De acordo com o mecanismo de lesão, a classificação de Flemandez pode ser dividida em 5 tipos:.
As fraturas do tipo I são fraturas extrafisadas extra-articulares, como fraturas de colles (angulação dorsal) ou fraturas de Smith (angulação metacarpa). O córtex de um osso quebra sob tensão e o córtex contralateral é triturado e incorporado.
Fratura
As fraturas do tipo III são fraturas intra-articulares, causadas pelo estresse de cisalhamento. Essas fraturas incluem fraturas palmaras de Barton, fraturas dorsal de barton e fraturas de tronco radiais.
Tensão de cisalhamento
As fraturas do tipo III são fraturas intra-articulares e inserções metafisárias causadas por lesões de compressão, incluindo fraturas articulares complexas e fraturas radiais de pilon.
Inserção
A fratura do tipo IV é uma fratura de avulsão da ligação ligamentar que ocorre durante a conflito de fraturas da articulação do carpo radial.
Fratura de avulsão I LOISLOCAÇÃO
A fratura do tipo V surge de uma lesão de alta velocidade envolvendo múltiplas forças externas e lesões extensas. (Misto i, ii, iiii, iv)
3.Pompando de homônimo
Ii.Tramentos de fraturas de raio distal com revestimento palmar
Indicações.
Para fraturas extra-articulares após a falha da redução fechada nas seguintes condições.
Angulação dorsal maior que 20 °
Compressão dorsal maior que 5 mm
Raio distal encurtamento superior a 3 mm
Deslocamento do bloco de fratura distal superior a 2 mm
Para fraturas intra-articulares superiores a 2 mm de deslocamento
A maioria dos estudiosos não recomenda o uso de placas metacarpadas para lesões de alta energia, como fraturas cominutadas intra-articulares graves ou perda óssea grave, porque esses fragmentos de fratura distal são propensos a necrose avascular e são difíceis de reposicionar anatomicamente.
Em pacientes com múltiplos fragmentos de fratura e deslocamento significativo com osteoporose grave, o revestimento do metacarpo não é eficaz. O suporte subcondral de fraturas distais pode ser problemático, como a penetração do parafuso na cavidade articular.
Técnica cirúrgica
A maioria dos cirurgiões usa uma abordagem e uma técnica semelhantes para corrigir fraturas de raio distal com uma placa palmar. No entanto, é necessária uma boa técnica cirúrgica para evitar efetivamente complicações pós -operatórias, por exemplo, a redução pode ser alcançada liberando o bloco de fratura da compressão incorporada e restaurando a continuidade do osso cortical. A fixação temporária com 2-3 pinos de Kirschner pode ser usada, etc.
(I) Reposicionamento e postura pré -operatória
1. A tração é realizada na direção do eixo radial sob fluoroscopia, com o polegar pressionando o bloco de fratura proximal abaixo do lado palmar e os outros dedos que elevam o bloco distal em um ângulo do lado dorsal.
2. Posição supina, com o membro afetado em uma mesa de mão sob fluoroscopia.
(Ii) pontos de acesso.
Para que o tipo de abordagem a ser usado, recomenda -se a abordagem palmar estendida de PCR (Flexor Radial do Carpo).
A extremidade distal da incisão na pele começa no vinco da pele do pulso e seu comprimento pode ser determinado de acordo com o tipo de fratura.
O tendão radial radial de carpi radial e sua bainha do tendão são incisados, distais aos ossos do carpo e proximais o mais próximo possível do lado proximal.
Puxar o tendão flexor radial do carpo para o lado ulnar protege o nervo mediano e o complexo do tendão flexor.
O espaço da parona é exposto e o músculo do rotador anterior Ani está localizado entre o flexor Digitorum longus (lado ulnar) e a artéria radial (lado radial).
Incise o lado radial do músculo ANI do rotador anterior, observando que uma porção deve ser deixada presa ao raio para a reconstrução posterior.
Puxar o músculo ani do rotador anterior para o lado ulnar permite uma exposição mais adequada do chifre ulnar no lado palmar do raio.
A abordagem palmar expõe o raio distal e expõe efetivamente o ângulo ulnar.
For complex fracture types, it is recommended that the distal brachioradialis stop can be released, which can neutralise its pull on the radial tuberosity, at which point the palmar sheath of the first dorsal compartment can be incised, which can expose the distal fracture block radial and radial tuberosity, internally rotate the radius Yu to disengage it from the fracture site, and then reset the intra-articular fracture block usando um pino Kirschner. Para fraturas intra-articulares complexas, a artroscopia pode ser usada para ajudar na redução, avaliação e ajuste fino do bloco de fratura.
(Iii) Métodos de redução.
1. Use o osso Pry como uma alavanca para redefinir
2. O assistente puxa o índice do paciente e os dedos médios, que serão relativamente fáceis de redefinir.
3. Esfregue o pino Kirschner da tuberosidade radial para fixação temporária.
Após a conclusão do reposicionamento, uma placa palmar é rotineiramente colocada, que deve estar perto da bacia hidrográfica, deve cobrir a eminência ulnar e deve ser proximal ao ponto médio do tronco radial. Se essas condições não forem atendidas, se a placa não for do tamanho certo ou se o reposicionamento for insatisfatório, o procedimento ainda não será perfeito.
Muitas complicações estão fortemente relacionadas à posição da placa. Se a placa for colocada muito longe para o lado radial, é provável que ocorram complicações relacionadas ao flexor do joanete; Se a placa for colocada muito perto da linha da bacia hidrográfica, o flexor profundo do dedo poderá estar em risco. A deformidade deslocada do reposicionamento da fratura no lado palmar pode facilmente fazer com que a placa se projete ao lado palmar e entre em contato direto com o tendão flexor, eventualmente levando à tendinite ou até à ruptura.
Em pacientes osteoporóticos, é recomendável que a placa seja colocada o mais próximo possível da linha da bacia hidrográfica, mas não através dela. A fixação subcondral pode ser alcançada usando os pinos de Kirschner mais próximos da ULNA, e os pinos de Kirschner lado a lado e os parafusos de travamento são eficazes para evitar a fratura.
Depois que a placa é colocada corretamente, a extremidade proximal é fixa com um parafuso e a extremidade distal da placa é temporariamente fixada com pinos de Kirschner no orifício mais ulnar. Ortopantomogramas fluoroscópicos intraoperatórios, vistas laterais e filmes laterais com elevação de 30 ° foram tomados para determinar a redução da fratura e a posição da fixação interna.
Se a placa estiver posicionada satisfatoriamente, mas o pino de Kirschner for intra-articular, isso resultará em recuperação inadequada da inclinação palmar, que pode ser resolvida redefinindo a placa usando a "técnica de fixação de fratura distal" (Fig. 2, b).
Figura 2.
A, dois pinos de Kirschner para fixação temporária, observe que a inclinação do metacarpo e as superfícies articulares não são suficientemente restauradas neste momento;
B, um pino Kirschner para fixação temporária da placa, observe que o raio distal é fixo neste ponto (técnica de fixação do bloco de fratura distal) e a porção proximal da placa é puxada em direção à haste radial para restaurar o ângulo de inclinação palmar.
C, ajuste fino artroscópico das superfícies articulares, colocação de parafusos/pinos de travamento distal e redefinição final e fixação do raio proximal.
No caso de fraturas dorsal e ulnar concomitantes (punção de matriz ulnar/dorsal), que não podem ser redefinidas adequadamente em fechamento, as três técnicas a seguir podem ser usadas.
O raio proximal é girado anteriormente para longe do local da fratura, e o bloco de fratura da fossa lunado é empurrado em direção ao osso do carpo através de uma abordagem de alongamento de PCR; Uma pequena incisão é feita dorsal aos 4º e 5º compartimentos para expor o bloco de fratura e é fixado no parafuso no forame mais ulnar da placa. A fixação percutânea ou minimamente invasiva fechada foi realizada com assistência artroscópica.
Após o reposicionamento satisfatório e a colocação correta da placa, a fixação final é mais simples e o reposicionamento anatômico pode ser alcançado se o pino do kernel ulnar proximal estiver posicionado corretamente e nenhum parafuso estiver na cavidade articular (Figura 2).
(iv) Experiência de seleção de parafusos.
O comprimento dos parafusos pode ser difícil de medir com precisão devido ao grave esmagamento ósseo cortical dorsal. Os parafusos muito longos podem levar à agitação do tendão e muito curtos para suportar a fixação do bloco de fratura dorsal. Por esse motivo, os autores recomendam o uso de unhas de travamento rosqueadas e unhas de travamento multiaxial na tuberosidade radial e na maioria dos forames ulnares, e o uso de parafusos de travamento de haste de luz nas posições restantes. O uso de uma cabeça contundente evita a agitação do tendão, mesmo que seja rosqueada dorsalmente. Para fixação da placa de intertravamento proximal, dois parafusos de intertravamento + um parafuso comum (colocados através de uma elipse) podem ser usados para fixação.
O Dr. Kiyohito, da França, apresentou sua experiência no uso de placas de travamento palmar minimamente invasivas para fraturas de raio distal, onde sua incisão cirúrgica foi reduzida a 1 cm extrema, que é contra -intuitiva. Este método é indicado principalmente para fraturas de raio distal relativamente estáveis, e suas indicações cirúrgicas são para fraturas extra-articulares das frações AO dos tipos A2 e A3 e fraturas intra-articulares dos tipos C1 e C2, mas não é adequado para fraturas de C1 e C2 combinadas com colapso de massa bônica intra-articular. O método também não é adequado para fraturas do tipo B. Os autores também apontam que, se uma boa redução e fixação não puderem ser alcançadas com esse método, é necessário alternar para o método de incisão tradicional e não manter a pequena incisão minimamente invasiva.
Hora de postagem: Jun-26-2024
