A infecção é uma das complicações mais graves após a substituição artificial da articulação, que não só traz múltiplos golpes cirúrgicos aos pacientes, mas também consome enormes recursos médicos. Nos últimos 10 anos, a taxa de infecção após a substituição artificial da articulação diminuiu significativamente, mas a atual taxa de crescimento de pacientes submetidos à substituição artificial da articulação excedeu em muito a taxa de diminuição da taxa de infecção, portanto o problema da infecção pós-operatória não deve ser ignorado.
I. Causas de morbidade
As infecções pós-substituição articular artificial devem ser consideradas como infecções adquiridas no hospital com organismos causadores resistentes aos medicamentos. O mais comum é o estafilococo, responsável por 70% a 80%, bacilos gram-negativos, anaeróbios e estreptococos não do grupo A também são comuns.
II Patogênese
As infecções são divididas em duas categorias: uma é a infecção precoce e a outra é a infecção tardia ou chamada de infecção de início tardio. As infecções precoces são causadas pela entrada direta de bactérias na articulação durante a cirurgia e são comumente Staphylococcus epidermidis. As infecções de início tardio são causadas por transmissão sanguínea e são mais frequentemente Staphylococcus aureus. As articulações que foram operadas têm maior probabilidade de infeccionar. Por exemplo, há uma taxa de infecção de 10% em casos de revisão após substituição artificial da articulação, e a taxa de infecção também é maior em pessoas que fizeram substituição da articulação devido à artrite reumatóide.
A maioria das infecções ocorre alguns meses após a operação, as primeiras podem aparecer nas primeiras duas semanas após a operação, mas também alguns anos antes do surgimento das principais manifestações iniciais de inchaço agudo das articulações, dor e febre , os sintomas de febre devem ser diferenciados de outras complicações, como pneumonia pós-operatória, infecções do trato urinário e assim por diante.
No caso de infecção precoce, a temperatura corporal não só não se recupera, como aumenta três dias após a cirurgia. A dor nas articulações não apenas não diminui gradualmente, mas agrava gradualmente, e há dor latejante em repouso. Há exsudação ou secreção anormal da incisão. Isso deve ser examinado cuidadosamente e a febre não deve ser facilmente atribuída a infecções pós-operatórias em outras partes do corpo, como pulmões ou trato urinário. Também é importante não descartar simplesmente a exsudação incisional como uma exsudação comum, como a liquefação de gordura. Também é importante identificar se a infecção está localizada nos tecidos superficiais ou profundos ao redor da prótese.
Em pacientes com infecções avançadas, a maioria dos quais já deixou o hospital, o inchaço nas articulações, a dor e a febre podem não ser graves. Metade dos pacientes pode não ter febre. Staphylococcus epidermidis pode causar uma infecção indolor com aumento da contagem de glóbulos brancos em apenas 10% dos pacientes. A sedimentação sanguínea elevada é mais comum, mas novamente não é específica. A dor às vezes é diagnosticada erroneamente como afrouxamento protético, sendo esta última dor associada ao movimento que deveria ser aliviada com repouso, e dor inflamatória que não é aliviada com repouso. No entanto, tem sido sugerido que a principal causa do afrouxamento da prótese é a infecção crônica retardada.
III. Diagnóstico
1. Exame hematológico:
Inclui principalmente contagem de glóbulos brancos mais classificação, interleucina 6 (IL-6), proteína C reativa (PCR) e taxa de hemossedimentação (VHS). As vantagens do exame hematológico são a simplicidade e a facilidade de realização, e os resultados podem ser obtidos rapidamente; VHS e PCR apresentam baixa especificidade; A IL-6 é de grande valor na determinação da infecção periprotética no pós-operatório imediato.
2. Exame de imagem:
Filme radiográfico: nem sensível nem específico para o diagnóstico de infecção.
Filme de raio-X de infecção de substituição do joelho
Artrografia: a principal atuação representativa no diagnóstico de infecção é a saída de líquido sinovial e abscesso.
TC: visualização de derrame articular, tratos sinusais, abscessos de tecidos moles, erosão óssea, reabsorção óssea periprotética.
RM: altamente sensível para detecção precoce de líquido articular e abscessos, não muito utilizada no diagnóstico de infecções periprotéticas.
Ultrassonografia: acúmulo de líquido.
3. Medicina nuclear
A cintilografia óssea com tecnécio-99 tem sensibilidade de 33% e especificidade de 86% para o diagnóstico de infecções periprotéticas após artroplastia e a cintilografia de leucócitos marcados com índio-111 é mais valiosa para o diagnóstico de infecções periprotéticas com sensibilidade de 77% e uma especificidade de 86%. Quando os dois exames são usados juntos para o exame de infecções periprotéticas após artroplastia, pode-se obter maior sensibilidade, especificidade e precisão. Este teste ainda é o padrão ouro em medicina nuclear para o diagnóstico de infecções periprotéticas. Tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose (FDG-PET). Ele detecta células inflamatórias com aumento da captação de glicose na área infectada.
4. Técnicas de biologia molecular
PCR: alta sensibilidade, falsos positivos
Tecnologia de chips genéticos: fase de pesquisa.
5. Artrocentese:
Exame citológico do líquido articular, cultura bacteriana e teste de sensibilidade a medicamentos.
Este método é simples, rápido e preciso
Nas infecções do quadril, uma contagem de leucócitos no líquido articular > 3.000/ml em combinação com VHS e PCR aumentadas é o melhor critério para a presença de infecção periprotética.
6. Histopatologia de seção congelada rápida intraoperatória
A secção congelada intraoperatória rápida de tecido periprotético é o método intraoperatório mais comumente usado para exame histopatológico. Os critérios diagnósticos de Feldman, ou seja, maior ou igual a 5 neutrófilos por grande ampliação (400x) em pelo menos 5 campos microscópicos separados, são frequentemente aplicados a cortes congelados. Foi demonstrado que a sensibilidade e especificidade deste método excederão 80% e 90%, respectivamente. Este método é atualmente o padrão ouro para diagnóstico intraoperatório.
7. Cultura bacteriana de tecido patológico
A cultura bacteriana de tecidos periprotéticos tem alta especificidade para o diagnóstico de infecção e tem sido considerada padrão ouro para o diagnóstico de infecções periprotéticas, podendo também ser utilizada para teste de sensibilidade a medicamentos.
4. Diagnóstico diferencials
Infecções protéticas articulares indolores causadas por Staphylococcus epidermidis são mais difíceis de diferenciar do afrouxamento protético. Deve ser confirmado por raios X e outros testes.
V. Tratamento
1. Tratamento conservador antibiótico simples
Tsakaysma e se,gawa classificaram as infecções pós-artroplastia em quatro tipos, tipo I, tipo assintomático, o paciente está apenas na cirurgia de revisão, a cultura de tecidos apresenta crescimento bacteriano e pelo menos duas amostras cultivadas com a mesma bactéria; o tipo II é uma infecção precoce, que ocorre dentro de um mês após a cirurgia; o tipo IIl é uma infecção crônica retardada; e o tipo IV é uma infecção hematogênica aguda. O princípio do tratamento com antibióticos é sensibilidade, quantidade e tempo adequados. E a punção pré-operatória da cavidade articular e a cultura tecidual intraoperatória são de grande importância para a seleção correta dos antibióticos. Se a cultura bacteriana for positiva para infecção tipo I, a simples aplicação de antibióticos sensíveis durante 6 semanas pode obter bons resultados.
2. Retenção de prótese, desbridamento e drenagem, cirurgia de irrigação por tubo
A premissa de adotar a premissa do tratamento com prótese retentora de trauma é que a prótese esteja estável e com infecção aguda. O organismo infectante é claro, a virulência bacteriana é baixa e antibióticos sensíveis estão disponíveis, e o revestimento ou espaçador pode ser substituído durante o desbridamento. Taxas de cura de apenas 6% apenas com antibióticos e 27% com antibióticos mais desbridamento e preservação da prótese foram relatadas na literatura.
É adequado para infecção em estágio inicial ou infecção hematogênica aguda com boa fixação da prótese; além disso, está claro que a infecção é uma infecção bacteriana de baixa virulência e sensível à terapia antimicrobiana. A abordagem consiste em desbridamento completo, lavagem e drenagem antimicrobiana (duração de 6 semanas) e antimicrobianos intravenosos sistêmicos pós-operatórios (duração de 6 semanas a 6 meses). Desvantagens: alta taxa de falha (até 45%), longo período de tratamento.
3. Cirurgia de revisão em um estágio
Tem as vantagens de menos trauma, menor tempo de internação, menor custo médico, menor cicatriz de ferida e rigidez articular, o que favorece a recuperação da função articular após a cirurgia. Este método é principalmente adequado para o tratamento de infecções precoces e infecções hematogênicas agudas.
A substituição em um estágio, ou seja, o método de uma etapa, é limitada a infecções de baixa toxicidade, desbridamento completo, cimento ósseo antibiótico e disponibilidade de antibióticos sensíveis. Com base nos resultados da congelação intraoperatória do tecido, se houver menos de 5 leucócitos/campo de alta ampliação. É sugestivo de uma infecção de baixa toxicidade. Após desbridamento completo, foi realizada artroplastia em um estágio e não houve recorrência da infecção no pós-operatório.
Após desbridamento completo, a prótese é imediatamente substituída sem necessidade de procedimento aberto. Tem as vantagens de pequenos traumas, curto período de tratamento e baixo custo, mas a taxa de recorrência da infecção pós-operatória é maior, que é de cerca de 23% a 73% segundo as estatísticas. A substituição da prótese em um estágio é adequada principalmente para pacientes idosos, sem combinar nenhum dos seguintes: (1) história de múltiplas cirurgias na articulação substituta; (2) formação do trato sinusal; (3) infecção grave (por exemplo, séptica), isquemia e cicatrizes nos tecidos circundantes; (4) desbridamento incompleto do trauma com remanescente parcial de cimento; (5) Radiografia sugestiva de osteomielite; (6) defeitos ósseos que requerem enxerto ósseo; (7) infecções mistas ou bactérias altamente virulentas (por exemplo, Streptococcus D, bactérias Gram-negativas); (8) perda óssea necessitando de enxerto ósseo; (9) perda óssea necessitando de enxerto ósseo; e (10) enxertos ósseos que requerem enxerto ósseo. Streptococcus D, bactérias Gram-negativas, especialmente Pseudomonas, etc.), ou infecção fúngica, infecção micobacteriana; (8) A cultura bacteriana não é clara.
4. Cirurgia de revisão de segundo estágio
Tem sido preferido pelos cirurgiões nos últimos 20 anos devido à sua ampla gama de indicações (massa óssea suficiente, tecidos moles periarticulares ricos) e à alta taxa de erradicação da infecção.
Espaçadores, transportadores de antibióticos, antibióticos
Independentemente da técnica do espaçador utilizada, a fixação cimentada com antibióticos é necessária para aumentar a concentração de antibióticos na articulação e aumentar a taxa de cura da infecção. Os antibióticos comumente usados são tobramicina, gentamicina e vancomicina.
A comunidade ortopédica internacional reconheceu o tratamento mais eficaz para infecção profunda após artroplastia. A abordagem consiste em desbridamento completo, remoção da prótese e corpo estranho, colocação de espaçador articular, uso continuado de antimicrobianos sensíveis intravenosos por pelo menos 6 semanas e, finalmente, após controle efetivo da infecção, reimplante da prótese.
Vantagens:
Tempo suficiente para identificar as espécies bacterianas e os agentes antimicrobianos sensíveis, que podem ser utilizados de forma eficaz antes da cirurgia de revisão.
A combinação de outros focos sistêmicos de infecção pode ser tratada em tempo hábil.
Existem duas oportunidades de desbridamento para remover de forma mais completa tecido necrótico e corpos estranhos, o que reduz significativamente a taxa de recorrência de infecções pós-operatórias.
Desvantagens:
A nova anestesia e a cirurgia aumentam o risco.
Período de tratamento prolongado e custos médicos mais elevados.
A recuperação funcional pós-operatória é fraca e lenta.
Artroplastia: Indicada para infecções persistentes que não respondem ao tratamento, ou para grandes defeitos ósseos; a condição do paciente limita a reoperação e o fracasso da reconstrução. Dor pós-operatória residual, necessidade de uso prolongado de aparelho ortodôntico para auxiliar a mobilidade, baixa estabilidade articular, encurtamento de membros, impacto funcional, o escopo de aplicação é limitado.
Artroplastia: tratamento tradicional para infecções pós-operatórias, com boa estabilidade pós-operatória e alívio da dor. As desvantagens incluem encurtamento do membro, distúrbios da marcha e perda de mobilidade articular.
Amputação: É o último recurso para o tratamento da infecção profunda pós-operatória. Adequado para: (1) perda óssea grave e irreparável, defeitos de tecidos moles; (2) forte virulência bacteriana, infecções mistas, o tratamento antimicrobiano é ineficaz, resultando em toxicidade sistêmica, com risco de vida; (3) tem histórico de múltiplas falhas em cirurgias de revisão de pacientes infectados crônicos.
VI. Prevenção
1. Fatores pré-operatórios:
Otimize a condição pré-operatória do paciente e todas as infecções existentes deverão ser curadas no pré-operatório. As infecções transmitidas pelo sangue mais comuns são as da pele, do trato urinário e do trato respiratório. Na artroplastia de quadril ou joelho, a pele das extremidades inferiores deve permanecer intacta. A bacteriúria assintomática, comum em pacientes idosos, não precisa ser tratada no pré-operatório; assim que os sintomas ocorrerem, eles devem ser tratados imediatamente. Pacientes com amigdalite, infecções do trato respiratório superior e tinea pedis devem ter focos locais de infecção eliminados. Operações odontológicas maiores são uma fonte potencial de infecção da corrente sanguínea e, embora evitadas, se forem necessárias operações odontológicas, recomenda-se que tais procedimentos sejam realizados antes da artroplastia. Pacientes com condições gerais precárias, como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinada e infecções crônicas do trato urinário, devem ser tratados de forma agressiva e precoce para que a doença primária melhore a condição sistêmica.
2. Manejo intraoperatório:
(1) Técnicas e ferramentas completamente assépticas também devem ser empregadas na abordagem terapêutica de rotina da artroplastia.
(2) A hospitalização pré-operatória deve ser minimizada para reduzir o risco de colonização da pele do paciente por cepas bacterianas adquiridas no hospital, e o tratamento de rotina deve ser realizado no dia da cirurgia.
(3) A área pré-operatória deve ser devidamente preparada para o preparo da pele.
(4) Batas cirúrgicas, máscaras, gorros e salas de operação com fluxo laminar são eficazes na redução de bactérias transportadas pelo ar na sala de operações. O uso de luvas duplas pode reduzir o risco de contato manual entre o cirurgião e o paciente e pode ser recomendado.
(5) Está clinicamente comprovado que o uso de próteses mais restritivas, especialmente articuladas, apresenta maior risco de infecção do que a artroplastia total de joelho não restritiva devido a detritos metálicos abrasivos que reduzem a atividade de fagocitose, devendo, portanto, ser evitados na seleção da prótese. .
(6) Melhorar a técnica cirúrgica do operador e encurtar a duração da operação (<2,5 h se possível). O encurtamento do tempo cirúrgico pode reduzir o tempo de exposição ao ar, o que por sua vez pode reduzir o tempo de uso do torniquete. Evite operações bruscas durante a cirurgia, a ferida pode ser irrigada repetidamente (a pistola de irrigação pulsada é melhor) e a imersão em vapor de iodo pode ser feita para incisões suspeitas de estarem contaminadas.
3. Fatores pós-operatórios:
(1) Os golpes cirúrgicos induzem resistência à insulina, que pode levar à hiperglicemia, fenômeno que pode persistir por várias semanas no pós-operatório e predispor o paciente a complicações relacionadas à ferida, e que, além disso, ocorre também em pacientes não diabéticos. Portanto, a monitorização clínica da glicemia pós-operatória é igualmente importante.
(2) A trombose venosa profunda aumenta o risco de hematoma e consequentes problemas relacionados à ferida. Um estudo de caso-controle descobriu que a aplicação pós-operatória de heparina de baixo peso molecular para prevenir trombose venosa profunda foi benéfica na redução da probabilidade de infecção.
(3) A drenagem fechada é uma potencial porta de entrada para infecções, mas a sua relação com as taxas de infecção de feridas não foi especificamente estudada. Os resultados preliminares sugerem que os cateteres intra-articulares utilizados como administração pós-operatória de analgésicos também podem ser suscetíveis à infecção da ferida.
4. Profilaxia antibiótica:
Atualmente, a aplicação clínica rotineira de doses profiláticas de antibióticos administradas sistemicamente por via intravenosa antes e após a cirurgia reduz o risco de infecção pós-operatória. As cefalosporinas são usadas principalmente clinicamente como o antibiótico de escolha, e há uma relação de curva em forma de U entre o momento do uso do antibiótico e a taxa de infecções do sítio cirúrgico, com um risco maior de infecção antes e depois do período ideal para o antibiótico. usar. Um grande estudo recente descobriu que os antibióticos usados 30 a 60 minutos antes da incisão tiveram a menor taxa de infecção. Em contraste, outro grande estudo sobre artroplastia total do quadril mostrou a menor taxa de infecção com antibióticos administrados nos primeiros 30 minutos após a incisão. Portanto, o tempo de administração é geralmente considerado 30 minutos antes da operação, com os melhores resultados durante a indução da anestesia. Outra dose profilática de antibióticos é administrada após a cirurgia. Na Europa e nos Estados Unidos, os antibióticos são geralmente usados até o terceiro dia de pós-operatório, mas na China, é relatado que geralmente são usados continuamente por 1 a 2 semanas. No entanto, o consenso geral é que o uso prolongado de antibióticos potentes de amplo espectro deve ser evitado, a menos que haja circunstâncias especiais, e se o uso prolongado de antibióticos for necessário, é aconselhável usar medicamentos antifúngicos em conjunto com antibióticos para prevenir infecções fúngicas. . A vancomicina demonstrou ser eficaz em pacientes de alto risco portadores de Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Doses mais elevadas de antibióticos devem ser utilizadas para cirurgias prolongadas, incluindo cirurgias bilaterais, especialmente quando a meia-vida do antibiótico é curta.
5. Uso de antibióticos em combinação com cimento ósseo:
O cimento com infusão de antibióticos também foi usado pela primeira vez em artroplastia na Noruega, onde inicialmente um estudo do Registro Norueguês de Artroplastia mostrou que o uso de uma combinação de antibiótico IV e infusão de cimento (prótese antibiótica combinada) reduziu a taxa de infecção profunda de forma mais eficaz do que qualquer um dos métodos sozinhos. . Esta descoberta foi confirmada em uma série de grandes estudos nos 16 anos seguintes. Um estudo finlandês e a Associação Ortopédica Australiana de 2009 chegaram a conclusões semelhantes sobre o papel do cimento infundido com antibióticos na artroplastia de joelho inicial e de revisão. Também foi demonstrado que as propriedades biomecânicas do cimento ósseo não são afetadas quando o antibiótico em pó é adicionado em doses não superiores a 2 g por 40 g de cimento ósseo. No entanto, nem todos os antibióticos podem ser adicionados ao cimento ósseo. Os antibióticos que podem ser adicionados ao cimento ósseo devem apresentar as seguintes condições: segurança, estabilidade térmica, hipoalergenicidade, boa solubilidade aquosa, amplo espectro antimicrobiano e material em pó. Atualmente, a vancomicina e a gentamicina são mais utilizadas na prática clínica. Pensava-se que a injecção de antibióticos no cimento aumentaria o risco de reacções alérgicas, o aparecimento de estirpes resistentes e o afrouxamento asséptico da prótese, mas até agora não há evidências que sustentem estas preocupações.
VII. Resumo
Fazer um diagnóstico rápido e preciso através da história, exame físico e exames complementares é um pré-requisito para o sucesso do tratamento de infecções articulares. A erradicação da infecção e a restauração de uma articulação artificial que funcione bem e sem dor é o princípio básico no tratamento de infecções articulares. Embora o tratamento antibiótico da infecção articular seja simples e barato, a erradicação da infecção articular requer principalmente uma combinação de métodos cirúrgicos. A chave para a escolha do tratamento cirúrgico é considerar o problema da remoção da prótese, que é o aspecto central do tratamento das infecções articulares. Atualmente, a aplicação combinada de antibióticos, desbridamento e artroplastia tornou-se um tratamento abrangente para a maioria das infecções articulares complexas. No entanto, ainda precisa ser melhorado e aperfeiçoado.
Horário da postagem: 06 de maio de 2024
