A infecção é uma das complicações mais graves após a substituição de uma articulação artificial, o que não só acarreta múltiplos golpes cirúrgicos aos pacientes, como também consome enormes recursos médicos. Nos últimos 10 anos, a taxa de infecção após a substituição de uma articulação artificial diminuiu significativamente, mas a taxa de crescimento atual de pacientes submetidos à substituição de uma articulação artificial excede em muito a taxa de redução da taxa de infecção, portanto, o problema da infecção pós-operatória não deve ser ignorado.
I. Causas de morbidade
Infecções pós-substituição articular artificial devem ser consideradas infecções hospitalares com organismos causadores resistentes a medicamentos. O mais comum é o estafilococo, representando 70% a 80%; bacilos gram-negativos, anaeróbios e estreptococos não pertencentes ao grupo A também são comuns.
II Patogênese
As infecções são divididas em duas categorias: uma é a infecção precoce e a outra é a infecção tardia, ou infecção de início tardio. As infecções precoces são causadas pela entrada direta de bactérias na articulação durante a cirurgia e são comumente Staphylococcus epidermidis. As infecções de início tardio são causadas por transmissão sanguínea e são mais frequentemente Staphylococcus aureus. Articulações que foram operadas têm maior probabilidade de serem infectadas. Por exemplo, há uma taxa de infecção de 10% em casos de revisão após substituição articular artificial, e a taxa de infecção também é maior em pessoas que fizeram substituição articular para artrite reumatoide.
A maioria das infecções ocorre dentro de alguns meses após a operação, as primeiras podem aparecer nas primeiras duas semanas após a operação, mas também podem aparecer alguns anos antes do surgimento das principais manifestações iniciais de inchaço articular agudo, dor e febre. Os sintomas de febre devem ser diferenciados de outras complicações, como pneumonia pós-operatória, infecções do trato urinário e assim por diante.
Em caso de infecção precoce, a temperatura corporal não só não se recupera, como também aumenta três dias após a cirurgia. A dor articular não só não diminui gradualmente, como também piora gradualmente, e há dor latejante em repouso. Há secreção ou exsudação anormal na incisão. Isso deve ser cuidadosamente examinado, e a febre não deve ser facilmente atribuída a infecções pós-operatórias em outras partes do corpo, como pulmões ou trato urinário. Também é importante não descartar a exsudação incisional como sendo a exsudação comum, como a liquefação de gordura. Também é importante identificar se a infecção está localizada em tecidos superficiais ou profundos ao redor da prótese.
Em pacientes com infecções avançadas, a maioria dos quais já recebeu alta hospitalar, o inchaço articular, a dor e a febre podem não ser graves. Metade dos pacientes pode não apresentar febre. Staphylococcus epidermidis pode causar uma infecção indolor com aumento da contagem de leucócitos em apenas 10% dos pacientes. A sedimentação sanguínea elevada é mais comum, mas também não é específica. A dor às vezes é diagnosticada erroneamente como afrouxamento da prótese, sendo esta última dor associada ao movimento que deve ser aliviada com repouso, e dor inflamatória que não é aliviada com repouso. No entanto, tem sido sugerido que a principal causa do afrouxamento da prótese seja a infecção crônica tardia.
III. Diagnóstico
1. Exame hematológico:
Inclui principalmente contagem e classificação de leucócitos, interleucina 6 (IL-6), proteína C-reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS). As vantagens do exame hematológico são a simplicidade e a facilidade de execução, e a rapidez na obtenção dos resultados; a VHS e a PCR têm baixa especificidade; a IL-6 é de grande valor na determinação da infecção periprotética no pós-operatório imediato.
2. Exame de imagem:
Filme de raio X: não é sensível nem específico para o diagnóstico de infecção.
Filme de raio-X de infecção de substituição do joelho
Artrografia: o principal desempenho representativo no diagnóstico de infecção é a saída do líquido sinovial e do abscesso.
TC: visualização de derrame articular, trajetos sinusais, abscessos de tecidos moles, erosão óssea, reabsorção óssea periprotética.
Ressonância magnética: altamente sensível para detecção precoce de líquido articular e abscessos, não muito utilizada no diagnóstico de infecções periprotéticas.
Ultrassom: acúmulo de líquido.
3. Medicina nuclear
A cintilografia óssea com tecnécio-99 apresenta sensibilidade de 33% e especificidade de 86% para o diagnóstico de infecções periprotéticas após artroplastia, enquanto a cintilografia com leucócitos marcados com índio-111 é mais valiosa para o diagnóstico de infecções periprotéticas, com sensibilidade de 77% e especificidade de 86%. Quando as duas cintilografias são utilizadas em conjunto para o exame de infecções periprotéticas após artroplastia, maior sensibilidade, especificidade e acurácia podem ser alcançadas. Este exame ainda é o padrão-ouro em medicina nuclear para o diagnóstico de infecções periprotéticas. A tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose (FDG-PET) detecta células inflamatórias com aumento da captação de glicose na área infectada.
4. Técnicas de biologia molecular
PCR: alta sensibilidade, falsos positivos
Tecnologia de chip genético: fase de pesquisa.
5. Artrocentese:
Exame citológico do fluido articular, cultura bacteriana e teste de sensibilidade a medicamentos.
Este método é simples, rápido e preciso
Em infecções do quadril, uma contagem de leucócitos no líquido articular > 3.000/ml em combinação com aumento de VHS e PCR é o melhor critério para a presença de infecção periprotética.
6. Histopatologia rápida de congelação intraoperatória
A congelação intraoperatória rápida de tecido periprotético é o método intraoperatório mais comumente utilizado para exame histopatológico. Os critérios diagnósticos de Feldman, ou seja, maior ou igual a 5 neutrófilos por grande aumento (400x) em pelo menos 5 campos microscópicos separados, são frequentemente aplicados a secções congeladas. Foi demonstrado que a sensibilidade e a especificidade deste método excedem 80% e 90%, respetivamente. Este método é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico intraoperatório.
7. Cultura bacteriana de tecido patológico
A cultura bacteriana de tecidos periprotéticos tem alta especificidade para o diagnóstico de infecções e tem sido considerada o padrão ouro para o diagnóstico de infecções periprotéticas, podendo também ser usada para testes de sensibilidade a medicamentos.
IV. Diagnóstico diferencials
Infecções indolores em próteses articulares causadas por Staphylococcus epidermidis são mais difíceis de diferenciar do afrouxamento da prótese. Devem ser confirmadas por radiografias e outros exames.
V. Tratamento
1. Tratamento conservador antibiótico simples
Tsakaysma e Segawa classificaram as infecções pós-artroplastia em quatro tipos: tipo I, assintomático, em que o paciente apresenta crescimento bacteriano apenas na cultura de tecidos da cirurgia de revisão, e pelo menos duas amostras cultivadas com a mesma bactéria; tipo II, infecção precoce, que ocorre dentro de um mês da cirurgia; tipo IIl, infecção crônica tardia; e tipo IV, infecção hematogênica aguda. O princípio do tratamento com antibióticos é a sensibilidade, quantidade e tempo adequados. A punção pré-operatória da cavidade articular e a cultura de tecidos intraoperatória são de grande importância para a seleção correta dos antibióticos. Se a cultura bacteriana for positiva para infecção tipo I, a simples aplicação de antibióticos sensíveis por 6 semanas pode alcançar bons resultados.
2. Retenção de prótese, desbridamento e drenagem, cirurgia de irrigação por tubo
A premissa para a adoção do tratamento com prótese de retenção de trauma é que a prótese esteja estável e a infecção aguda seja observada. O organismo infeccioso esteja livre, a virulência bacteriana seja baixa, antibióticos sensíveis estejam disponíveis e o liner ou espaçador possa ser substituído durante o desbridamento. Taxas de cura de apenas 6% com antibióticos isoladamente e 27% com antibióticos mais desbridamento e preservação da prótese foram relatadas na literatura.
É adequado para infecções em estágio inicial ou infecções hematogênicas agudas com boa fixação da prótese; além disso, é evidente que a infecção é bacteriana de baixa virulência e sensível à terapia antimicrobiana. A abordagem consiste em desbridamento completo, lavagem e drenagem antimicrobiana (duração de 6 semanas) e antimicrobianos intravenosos sistêmicos pós-operatórios (duração de 6 semanas a 6 meses). Desvantagens: alta taxa de falha (até 45%) e longo período de tratamento.
3. Cirurgia de revisão em uma etapa
Apresenta as vantagens de menos trauma, menor tempo de internação hospitalar, menor custo médico, menos cicatrizes e rigidez articular, o que contribui para a recuperação da função articular após a cirurgia. Este método é principalmente adequado para o tratamento de infecções precoces e infecções hematogênicas agudas.
A substituição em um estágio, ou seja, o método em um estágio, limita-se a infecções de baixa toxicidade, desbridamento completo, cimento ósseo antibiótico e disponibilidade de antibióticos sensíveis. Com base nos resultados da congelação intraoperatória de tecido, se houver menos de 5 leucócitos/campo de alta ampliação, isso sugere uma infecção de baixa toxicidade. Após desbridamento completo, foi realizada uma artroplastia em um estágio e não houve recorrência da infecção no pós-operatório.
Após o desbridamento completo, a prótese é imediatamente substituída sem a necessidade de um procedimento aberto. Tem as vantagens de pequeno trauma, curto período de tratamento e baixo custo, mas a taxa de recorrência de infecção pós-operatória é maior, que é de cerca de 23% a 73% de acordo com as estatísticas. A substituição da prótese em um estágio é principalmente adequada para pacientes idosos, sem combinar nenhum dos seguintes: (1) histórico de múltiplas cirurgias na articulação de substituição; (2) formação do trato sinusal; (3) infecção grave (por exemplo, séptica), isquemia e cicatrização dos tecidos circundantes; (4) desbridamento incompleto do trauma com cimento parcial restante; (5) raio-X sugestivo de osteomielite; (6) defeitos ósseos que requerem enxerto ósseo; (7) infecções mistas ou bactérias altamente virulentas (por exemplo, Streptococcus D, bactérias Gram-negativas); (8) perda óssea que requer enxerto ósseo; (9) perda óssea que requer enxerto ósseo; e (10) enxertos ósseos que requerem enxerto ósseo. Streptococcus D, bactérias Gram-negativas, especialmente Pseudomonas, etc.), ou infecção fúngica, infecção micobacteriana; (8) A cultura bacteriana não é clara.
4. Cirurgia de revisão de segundo estágio
Ela tem sido preferida pelos cirurgiões nos últimos 20 anos devido à sua ampla gama de indicações (massa óssea suficiente, tecidos moles periarticulares ricos) e à alta taxa de erradicação da infecção.
Espaçadores, transportadores de antibióticos, antibióticos
Independentemente da técnica de espaçador utilizada, a fixação cimentada com antibióticos é necessária para aumentar a concentração de antibióticos na articulação e aumentar a taxa de cura da infecção. Os antibióticos comumente utilizados são tobramicina, gentamicina e vancomicina.
A comunidade ortopédica internacional reconheceu o tratamento mais eficaz para infecção profunda após artroplastia. A abordagem consiste em desbridamento completo, remoção da prótese e do corpo estranho, colocação de um espaçador articular, uso contínuo de antimicrobianos intravenosos sensíveis por pelo menos 6 semanas e, finalmente, após o controle eficaz da infecção, reimplante da prótese.
Vantagens:
Tempo suficiente para identificar as espécies bacterianas e os agentes antimicrobianos sensíveis, que podem ser usados efetivamente antes da cirurgia de revisão.
A combinação de outros focos sistêmicos de infecção pode ser tratada em tempo hábil.
Existem duas oportunidades de desbridamento para remover tecido necrótico e corpos estranhos de forma mais completa, o que reduz significativamente a taxa de recorrência de infecções pós-operatórias.
Desvantagens:
Reanestesia e cirurgia aumentam o risco.
Período de tratamento prolongado e maior custo médico.
A recuperação funcional pós-operatória é pobre e lenta.
Artroplastia: Indicada para infecções persistentes que não respondem ao tratamento ou para grandes defeitos ósseos; a condição do paciente limita a reoperação e a falha da reconstrução. Dor pós-operatória residual, necessidade de uso prolongado de órteses para auxiliar a mobilidade, estabilidade articular deficiente, encurtamento do membro, impacto funcional, o escopo de aplicação é limitado.
Artroplastia: o tratamento tradicional para infecções pós-operatórias, com boa estabilidade pós-operatória e alívio da dor. As desvantagens incluem encurtamento do membro, distúrbios da marcha e perda da mobilidade articular.
Amputação: É o último recurso para o tratamento de infecção profunda pós-operatória. Indicada para: (1) perda óssea grave e irreparável, defeitos de tecidos moles; (2) forte virulência bacteriana, infecções mistas, tratamento antimicrobiano ineficaz, resultando em toxicidade sistêmica, com risco de vida; (3) histórico de múltiplas falhas em cirurgias de revisão de pacientes com infecção crônica.
VI. Prevenção
1. Fatores pré-operatórios:
Otimize a condição pré-operatória do paciente e todas as infecções existentes devem ser curadas no pré-operatório. As infecções sanguíneas mais comuns são aquelas da pele, trato urinário e trato respiratório. Na artroplastia de quadril ou joelho, a pele das extremidades inferiores deve permanecer intacta. A bacteriúria assintomática, comum em pacientes idosos, não precisa ser tratada no pré-operatório; uma vez que os sintomas ocorram, eles devem ser tratados prontamente. Pacientes com amigdalite, infecções do trato respiratório superior e tinea pedis devem ter os focos locais de infecção eliminados. Cirurgias odontológicas de grande porte são uma fonte potencial de infecção da corrente sanguínea e, embora evitadas, se cirurgias odontológicas forem necessárias, recomenda-se que tais procedimentos sejam realizados antes da artroplastia. Pacientes com condições gerais precárias, como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinado e infecções crônicas do trato urinário, devem ser tratados agressivamente e precocemente para a doença primária, a fim de melhorar a condição sistêmica.
2. Manejo intraoperatório:
(1) Técnicas e ferramentas completamente assépticas também devem ser empregadas na abordagem terapêutica de rotina da artroplastia.
(2) A hospitalização pré-operatória deve ser minimizada para reduzir o risco de que a pele do paciente possa ser colonizada com cepas bacterianas adquiridas no hospital, e o tratamento de rotina deve ser realizado no dia da cirurgia.
(3) A área pré-operatória deve ser devidamente preparada para a preparação da pele.
(4) Aventais cirúrgicos, máscaras, gorros e salas de cirurgia de fluxo laminar são eficazes na redução de bactérias transportadas pelo ar na sala de cirurgia. O uso de luvas duplas pode reduzir o risco de contato das mãos entre o cirurgião e o paciente e pode ser recomendado.
(5) Está clinicamente comprovado que o uso de próteses mais restritivas, especialmente as articuladas, apresenta maior risco de infecção do que a artroplastia total do joelho não restritiva devido aos detritos metálicos abrasivos que reduzem a atividade de fagocitose, devendo, portanto, ser evitados na seleção da prótese.
(6) Aprimorar a técnica cirúrgica do operador e encurtar a duração da cirurgia (<2,5 h, se possível). A redução da duração da cirurgia pode reduzir o tempo de exposição ao ar, o que, por sua vez, pode reduzir o tempo de uso do torniquete. Evite operações bruscas durante a cirurgia. A ferida pode ser irrigada repetidamente (a melhor opção é usar uma pistola de irrigação pulsada) e a imersão em vapor de iodo pode ser realizada em incisões suspeitas de contaminação.
3. Fatores pós-operatórios:
(1) Golpes cirúrgicos induzem resistência à insulina, o que pode levar à hiperglicemia, um fenômeno que pode persistir por várias semanas no pós-operatório e predispor o paciente a complicações relacionadas à ferida, ocorrendo também em pacientes não diabéticos. Portanto, o monitoramento clínico da glicemia pós-operatória é igualmente importante.
(2) A trombose venosa profunda aumenta o risco de hematoma e consequentes problemas relacionados à ferida. Um estudo de caso-controle constatou que a aplicação pós-operatória de heparina de baixo peso molecular para prevenir a trombose venosa profunda foi benéfica na redução da probabilidade de infecção.
(3) A drenagem fechada é uma potencial porta de entrada para infecção, mas sua relação com as taxas de infecção de feridas não foi especificamente estudada. Resultados preliminares sugerem que cateteres intra-articulares usados para administração pós-operatória de analgésicos também podem ser suscetíveis à infecção de feridas.
4. Profilaxia antibiótica:
Atualmente, a aplicação clínica rotineira de doses profiláticas de antibióticos administrados sistemicamente por via intravenosa antes e depois da cirurgia reduz o risco de infecção pós-operatória. As cefalosporinas são usadas principalmente na clínica como o antibiótico de escolha, e há uma relação em forma de curva em U entre o momento do uso do antibiótico e a taxa de infecções do sítio cirúrgico, com um risco maior de infecção antes e depois do período ideal para o uso do antibiótico. Um estudo recente de grande porte descobriu que antibióticos usados dentro de 30 a 60 minutos antes da incisão apresentaram a menor taxa de infecção. Em contraste, outro estudo importante sobre artroplastia total do quadril mostrou a menor taxa de infecção com antibióticos administrados dentro dos primeiros 30 minutos da incisão. Portanto, o momento da administração é geralmente considerado 30 minutos antes da operação, com os melhores resultados durante a indução da anestesia. Outra dose profilática de antibióticos é administrada após a cirurgia. Na Europa e nos Estados Unidos, os antibióticos são geralmente usados até o terceiro dia de pós-operatório, mas na China, é relatado que eles geralmente são usados continuamente por 1 a 2 semanas. No entanto, o consenso geral é que o uso prolongado de antibióticos potentes de amplo espectro deve ser evitado, a menos que haja circunstâncias especiais. Se o uso prolongado de antibióticos for necessário, é aconselhável usar medicamentos antifúngicos em conjunto com antibióticos para prevenir infecções fúngicas. A vancomicina demonstrou ser eficaz em pacientes de alto risco portadores de Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Doses mais altas de antibióticos devem ser usadas em cirurgias prolongadas, incluindo cirurgias bilaterais, especialmente quando a meia-vida do antibiótico é curta.
5. Uso de antibióticos em combinação com cimento ósseo:
O cimento com infusão de antibióticos também foi usado pela primeira vez em artroplastias na Noruega, onde, inicialmente, um estudo do Registro Norueguês de Artroplastia demonstrou que o uso de uma combinação de infusão intravenosa de antibióticos e cimento (prótese combinada de antibióticos) reduziu a taxa de infecção profunda de forma mais eficaz do que qualquer um dos métodos isoladamente. Essa descoberta foi confirmada em uma série de grandes estudos ao longo dos 16 anos seguintes. Um estudo finlandês e a Associação Ortopédica Australiana (2009) chegaram a conclusões semelhantes sobre o papel do cimento com infusão de antibióticos em artroplastias de joelho de primeira e revisão. Também foi demonstrado que as propriedades biomecânicas do cimento ósseo não são afetadas quando o pó antibiótico é adicionado em doses não superiores a 2 g por 40 g de cimento ósseo. No entanto, nem todos os antibióticos podem ser adicionados ao cimento ósseo. Os antibióticos que podem ser adicionados ao cimento ósseo devem apresentar as seguintes condições: segurança, estabilidade térmica, hipoalergenicidade, boa solubilidade aquosa, amplo espectro antimicrobiano e material em pó. Atualmente, a vancomicina e a gentamicina são mais comumente utilizadas na prática clínica. Acreditava-se que a injeção de antibióticos no cimento aumentaria o risco de reações alérgicas, o surgimento de cepas resistentes e o afrouxamento asséptico da prótese, mas até o momento não há evidências que sustentem essas preocupações.
VII. Resumo
Um diagnóstico rápido e preciso por meio de anamnese, exame físico e exames complementares é um pré-requisito para o sucesso do tratamento de infecções articulares. A erradicação da infecção e a restauração de uma articulação artificial indolor e funcional são os princípios básicos do tratamento de infecções articulares. Embora o tratamento com antibióticos para infecções articulares seja simples e barato, a erradicação da infecção articular requer, em geral, uma combinação de métodos cirúrgicos. A chave para a escolha do tratamento cirúrgico é considerar o problema da remoção da prótese, que é o aspecto central do tratamento de infecções articulares. Atualmente, a aplicação combinada de antibióticos, desbridamento e artroplastia tornou-se um tratamento abrangente para a maioria das infecções articulares complexas. No entanto, ainda precisa ser aprimorada e aperfeiçoada.
Horário de publicação: 06/05/2024
