A infecção é uma das complicações mais graves após a substituição articular artificial, que não apenas traz múltiplos golpes cirúrgicos aos pacientes, mas também consome enormes recursos médicos. Nos últimos 10 anos, a taxa de infecção após a substituição da articulação artificial diminuiu significativamente, mas a taxa de crescimento atual de pacientes submetidos à substituição articular artificial excedeu em muito a taxa de diminuição da taxa de infecção; portanto, o problema da infecção pós -operatório não deve ser ignorado.
I. Causas de morbidade
As infecções pós-articulares de substituição articular devem ser consideradas infecções adquiridas em hospital com organismos causadores resistentes a drogas. O mais comum é o Staphylococcus, representando 70% a 80%, bacilos gram-negativos, anaeróbios e estreptococos do grupo não A também são comuns.
II Patogênese
As infecções são divididas em duas categorias: uma é infecção precoce e a outra é infecção tardia ou chamada infecção tardia. As infecções precoces são causadas pela entrada direta de bactérias na articulação durante a cirurgia e geralmente são Staphylococcus epidermidis. As infecções de início tardio são causadas pela transmissão transmitida pelo sangue e geralmente são Staphylococcus aureus. As juntas que foram operadas têm maior probabilidade de serem infectadas. Por exemplo, há uma taxa de infecção de 10% nos casos de revisão após a substituição da articulação artificial, e a taxa de infecção também é maior em pessoas que tiveram substituição articular da artrite reumatóide.
A maioria das infecções ocorre alguns meses após a operação, o primeiro pode aparecer nas duas primeiras semanas após a operação, mas também até alguns anos antes do surgimento das principais manifestações principais do inchaço agudo, a dor e a febre, os sintomas de febre devem ser diferenciados de outras complicações, como pneumonia pós -operatória, infecções urinárias e.
No caso de infecção precoce, a temperatura corporal não apenas não se recupera, mas aumenta três dias após a cirurgia. A dor nas articulações não apenas não reduz gradualmente, mas gradualmente agravada, e há dor latejante em repouso. Há escalada ou secreção anormal da incisão. Isso deve ser cuidadosamente examinado, e a febre não deve ser facilmente atribuída a infecções pós -operatórias em outras partes do corpo, como os pulmões ou o trato urinário. Também é importante não simplesmente descartar a ozamento incisional como a ozamento comum usual, como a liquefação de gordura. Também é importante identificar se a infecção está localizada em tecidos superficiais ou no fundo da prótese.
Em pacientes com infecções avançadas, a maioria das quais deixou o hospital, inchaço articular, dor e febre podem não ser graves. Metade dos pacientes pode não ter febre. Staphylococcus epidermidis pode causar uma infecção indolor com um aumento da contagem de glóbulos brancos em apenas 10% dos pacientes. A sedimentação sanguínea elevada é mais comum, mas novamente não específica. Às vezes, a dor é diagnosticada como afrouxamento protético, sendo a última dor associada ao movimento que deve ser aliviado pelo descanso e dor inflamatória que não é aliviada pelo descanso. No entanto, foi sugerido que a principal causa de afrouxamento da prótese é infecção crônica atrasada.
Iii. Diagnóstico
1. Exame hematológico:
Inclua principalmente a contagem de glóbulos brancos mais classificação, interleucina 6 (IL-6), proteína C-reativa (PCR) e taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS). As vantagens do exame hematológico são simples e fáceis de realizar, e os resultados podem ser obtidos rapidamente; ESR e PCR têm baixa especificidade; A IL-6 é de grande valor na determinação da infecção periprotética no período pós-operatório inicial.
2. Exame de imersão:
Filme de raios-X: nem sensível nem específico para o diagnóstico de infecção.
Filme de raios-x da infecção por substituição do joelho
Artrografia: O principal desempenho representativo no diagnóstico de infecção é a saída do líquido e abscesso sinovial.
TC: Visualização de derrame articular, folhetos sinusais, abscessos de tecidos moles, erosão óssea, reabsorção óssea periprotética.
RM: Altamente sensível para a detecção precoce de líquido e abscessos articulares, não amplamente utilizados no diagnóstico de infecções periprotéticas.
Ultrassom: acúmulo de fluidos.
3. Medicina Nuclear
A varredura óssea do Techetium-99 tem uma sensibilidade de 33% e uma especificidade de 86% para o diagnóstico de infecções periprostéticas após a artroplastia, e a varredura de leucócitos marcada com índio-11 é mais valiosa para o diagnóstico de infecções periprostéticas, com uma sensibilidade de 77% e uma especificidade de 86%. Quando as duas varreduras são usadas juntas para o exame de infecções periprotéticas após a artroplastia, uma maior sensibilidade, especificidade e precisão podem ser alcançadas. Este teste ainda é o padrão -ouro na medicina nuclear para o diagnóstico de infecções periprotéticas. Tomografia por emissão de fluorodeoxiglucose-positrons (FDG-PET). Ele detecta células inflamatórias com aumento da captação de glicose na área infectada.
4. Técnicas de biologia molecular
PCR: alta sensibilidade, falsos positivos
Tecnologia de chip de genes: estágio de pesquisa.
5. Artrocentese:
Exame citológico do fluido articular, cultura bacteriana e teste de sensibilidade a medicamentos.
Este método é simples, rápido e preciso
Nas infecções por quadril, uma contagem de leucócitos fluidos articular> 3.000/ml em combinação com o aumento da ESR e a PCR é o melhor critério para a presença de infecção periprotética.
6. Histopatologia de seção congelada rápida intraoperatória
A seção congelada intraoperatória rápida do tecido periprotético é o método intraoperatório mais comumente usado para exame histopatológico. Os critérios de diagnóstico de Feldman, ou seja, maiores ou iguais a 5 neutrófilos por alta ampliação (400x) em pelo menos 5 campos microscópicos separados, são frequentemente aplicados a seções congeladas. Foi demonstrado que a sensibilidade e a especificidade desse método excederão 80% e 90%, respectivamente. Atualmente, este método é o padrão -ouro para o diagnóstico intraoperatório.
7. Cultura bacteriana de tecido patológico
A cultura bacteriana de tecidos periprotéticos tem alta especificidade para o diagnóstico de infecção e tem sido considerada o padrão -ouro para diagnosticar infecções periprostéticas e também pode ser usado para teste de sensibilidade ao medicamento.
4. Diagnóstico diferencials
As infecções articulares protéticas indoloras causadas por Staphylococcus epidermidis são mais difíceis de diferenciar do afrouxamento protético. Deve ser confirmado por raios-X e outros testes.
V. Tratamento
1. Tratamento conservador antibiótico simples
Tsakaysma e SE, Gawa classificaram infecções pós -artroplastia em quatro tipos, tipo assintomático tipo I, o paciente está apenas na cultura do tecido da cirurgia de revisão que possui crescimento bacteriano e pelo menos dois espécimes cultivados com as mesmas bactérias; O tipo II é uma infecção precoce, que ocorre dentro de um mês após a cirurgia; O tipo IIL é uma infecção crônica tardia; e o tipo IV é uma infecção hematogênica aguda. O princípio do tratamento com antibióticos é sensível, quantidade adequada e tempo. E a punção da cavidade articular pré -operatória e a cultura do tecido intraoperatório são de grande significado para a seleção correta de antibióticos. Se a cultura bacteriana for positiva para a infecção do tipo I, a simples aplicação de antibióticos sensíveis por 6 semanas pode obter bons resultados.
2. Retenção de prótese, desbridamento e drenagem, cirurgia de irrigação por tubo
A premissa de adotar a premissa de tratamento de prótese retendo trauma é que a prótese é estável e a infecção aguda. O organismo infectador é claro, a virulência bacteriana é baixa e antibióticos sensíveis estão disponíveis, e o revestimento ou espaçador pode ser substituído durante o desbridamento. Cura taxas de apenas 6% apenas com antibióticos e 27% com antibióticos mais desbridamento e preservação da prótese foram relatados na literatura.
É adequado para infecção em estágio inicial ou infecção hematogênica aguda com boa fixação da prótese; Além disso, é claro que a infecção é uma infecção bacteriana de baixa virulência que é sensível à terapia antimicrobiana. A abordagem consiste em desbridamento completo, descarga e drenagem antimicrobianos (duração de 6 semanas) e antimicrobianos intravenosos sistêmicos pós -operatórios (duração de 6 semanas a 6 meses). Desvantagens: alta taxa de falhas (até 45%), longo período de tratamento.
3. Cirurgia de revisão de um estágio
Tem as vantagens de menos trauma, estadia hospitalar mais curta, menor custo médico, menos cicatriz de ferida e rigidez articular, que é propício à recuperação da função articular após a cirurgia. Este método é principalmente adequado para o tratamento de infecção precoce e infecção hematogênica aguda.
A substituição de um estágio, ou seja, o método de uma etapa, é limitado a infecções por baixa toxicidade, desbridamento completo, cimento ósseo antibiótico e disponibilidade de antibióticos sensíveis. Com base nos resultados da seção congelada de tecido intraoperatório, se houver menos de 5 leucócitos/campo de alta ampliação. É sugestivo de uma infecção por baixa toxicidade. Após o desbridamento completo, foi realizada uma artroplastia de um estágio e não houve recorrência de infecção no pós -operatório.
Após o desbridamento completo, a prótese é imediatamente substituída sem a necessidade de um procedimento aberto. Tem as vantagens de pequeno trauma, período de tratamento curto e baixo custo, mas a taxa de recorrência da infecção pós -operatória é maior, o que é de cerca de 23% ~ 73% de acordo com as estatísticas. A substituição de prótese de um estágio é principalmente adequada para pacientes idosos, sem combinar nenhum dos seguintes: (1) histórico de múltiplas cirurgias na articulação de substituição; (2) formação do trato sinusal; (3) infecção grave (por exemplo séptico), isquemia e cicatrizes dos tecidos circundantes; (4) desbridamento incompleto de trauma com cimento parcial restante; (5) raios-X sugestivos de osteomielite; (6) defeitos ósseos que requerem enxerto ósseo; (7) infecções mistas ou bactérias altamente virulentas (por exemplo, Streptococcus D, bactérias gram-negativas); (8) perda óssea que requer enxerto ósseo; (9) perda óssea que requer enxerto ósseo; e (10) enxertos ósseos que requerem enxerto ósseo. Streptococcus D, bactérias gram-negativas, especialmente Pseudomonas, etc.) ou infecção fúngica, infecção micobacteriana; (8) A cultura bacteriana não é clara.
4. Cirurgia de revisão da segunda etapa
Foi favorecido pelos cirurgiões nos últimos 20 anos devido à sua ampla gama de indicações (massa óssea suficiente, ricos tecidos periarticulares) e alta taxa de erradicação da infecção.
Espaçadores, portadores de antibióticos, antibióticos
Independentemente da técnica do espaçador utilizada, a fixação cimentada com antibióticos é necessária para aumentar a concentração de antibióticos na articulação e aumentar a taxa de cura de infecção. Os antibióticos comumente usados são tobramicina, gentamicina e vancomicina.
A comunidade ortopédica internacional reconheceu o tratamento mais eficaz para infecção profunda após a artroplastia. A abordagem consiste em desbridamento completo, remoção da prótese e corpo estranho, colocação de um espaçador articular, uso contínuo de antimicrobianos sensíveis intravenosos por pelo menos 6 semanas e, finalmente, após controle efetivo da infecção, reimplantação da prótese.
Vantagens:
Tempo suficiente para identificar as espécies bacterianas e agentes antimicrobianos sensíveis, que podem ser usados de maneira eficaz antes da cirurgia de revisão.
A combinação de outros focos sistêmicos de infecção pode ser tratada em tempo hábil.
Existem duas oportunidades de desbridamento para remover mais minuciosamente os corpos necróticos e corpos estranhos, o que reduz significativamente a taxa de recorrência de infecções pós -operatórias.
Desvantagens:
Re-alestesia e cirurgia aumentam o risco.
Período de tratamento prolongado e maior custo médico.
A recuperação funcional pós -operatória é ruim e lenta.
Artroplastia: Adequado para infecções persistentes que não respondem ao tratamento ou a grandes defeitos ósseos; A condição do paciente limita a reoperação e a falha de reconstrução. Dor pós-operatória residual, a necessidade de uso a longo prazo de aparelhos para ajudar a mobilidade, baixa estabilidade articular, encurtamento dos membros, impacto funcional, o escopo da aplicação é limitado.
Artroplastia: o tratamento tradicional para infecções pós -operatórias, com boa estabilidade pós -operatória e alívio da dor. As desvantagens incluem encurtamento do membro, distúrbios da marcha e perda de mobilidade conjunta.
Amputação: É o último recurso para o tratamento da infecção profunda no pós -operatório. Adequado para: (1) perda óssea grave irreparável, defeitos de tecidos moles; (2) forte virulência bacteriana, infecções mistas, tratamento antimicrobiano é ineficaz, resultando em toxicidade sistêmica, com risco de vida; (3) tem histórico de falha múltipla na cirurgia de revisão de pacientes infectados crônicos.
Vi. Prevenção
1. Fatores pré -operatórios:
Otimize a condição pré -operatória do paciente e todas as infecções existentes devem ser curadas no pré -operatório. As infecções mais comuns transmitidas pelo sangue são as da pele, trato urinário e trato respiratório. Na artroplastia do quadril ou do joelho, a pele das extremidades inferiores deve permanecer ininterrupta. A bacteriúria assintomática, que é comum em pacientes idosos, não precisa ser tratada no pré -operatório; Uma vez que ocorrem os sintomas, eles devem ser tratados prontamente. Pacientes com amigdalite, infecções do trato respiratório superior e tinea pedis devem ter focos locais de infecção eliminados. As operações odontológicas maiores são uma fonte potencial de infecção na corrente sanguínea e, embora evitadas, se as operações dentárias forem necessárias, recomenda -se que esses procedimentos sejam realizados antes da artroplastia. Pacientes com más condições gerais, como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinados e infecções crônicas do trato urinário, devem ser tratadas de forma agressiva e precoce para a doença primária melhorar a condição sistêmica.
2. Gerenciamento intraoperatório:
(1) Técnicas e ferramentas completamente assépticas também devem ser empregadas na abordagem terapêutica rotineira da artroplastia.
(2) A hospitalização pré-operatória deve ser minimizada para reduzir o risco de que a pele do paciente possa colonizar com cepas bacterianas adquiridas hospitalares, e o tratamento de rotina deve ser realizado no dia da cirurgia.
(3) A área pré -operatória deve ser preparada adequadamente para a preparação da pele.
(4) Vestidos cirúrgicos, máscaras, chapéus e teatros operacionais de fluxo laminar são eficazes na redução de bactérias transportadas pelo ar no teatro operacional. O uso de luvas duplas pode reduzir o risco de contato com a mão entre cirurgião e paciente e pode ser recomendado.
(5) Foi clinicamente comprovado que o uso de prótese mais restritiva, especialmente articulada, tem um risco maior de infecção do que a artroplastia total do joelho não restritiva devido a detritos metálicos abrasivos que reduzem a atividade da fagocitose e, portanto, devem ser evitados na seleção de prótese.
(6) Melhore a técnica cirúrgica do operador e reduza a duração da operação (<2,5 h, se possível). O encurtamento da duração cirúrgica pode reduzir o tempo de exposição ao ar, o que, por sua vez, pode reduzir o tempo do uso do torniquete. Evite a operação aproximada durante a cirurgia, a ferida pode ser irrigada repetidamente (a pistola de irrigação pulsada é a melhor) e a imersão em vapor de iodo pode ser tomada para que as incisões suspeitas sejam contaminadas.
3. Fatores pós -operatórios:
(1) Os golpes cirúrgicos induzem resistência à insulina, que pode levar à hiperglicemia, um fenômeno que pode persistir por várias semanas no pós-operatório e predispor o paciente a complicações relacionadas a feridas e que, além disso, ocorre em pacientes não diabéticos. Portanto, o monitoramento clínico de glicose no sangue pós -operatório é igualmente importante.
(2) A trombose venosa profunda aumenta o risco de hematoma e consequentes problemas relacionados à ferida. Um estudo de caso-controle constatou que a aplicação pós-operatória de heparina molecular de baixa molecular para prevenir trombose venosa profunda era benéfica na redução da probabilidade de infecção.
(3) A drenagem fechada é um portal potencial de entrada para infecção, mas sua relação com as taxas de infecção da ferida não foi estudada especificamente. Resultados preliminares sugerem que os cateteres intra-articulares utilizados como administração pós-operatória de analgésicos também podem ser suscetíveis à infecção da ferida.
4. Profilaxia antibiótica:
Atualmente, a aplicação clínica de rotina de doses profiláticas de antibióticos administrados sistemicamente por via intravenosa antes e após a cirurgia reduz o risco de infecção pós -operatória. As cefalosporinas são usadas principalmente clinicamente como o antibiótico de escolha, e há uma relação curva em forma de U entre o momento do uso de antibióticos e a taxa de infecções do local cirúrgico, com maior risco de infecção antes e após o período ideal para uso de antibióticos. Um grande estudo recente descobriu que os antibióticos usados em 30 a 60 minutos antes da incisão tinham a menor taxa de infecção. Por outro lado, outro grande estudo da artroplastia total do quadril mostrou a menor taxa de infecção por antibióticos administrados nos primeiros 30 minutos de incisão. Portanto, o tempo da administração é geralmente considerado 30 minutos antes da operação, com os melhores resultados durante a indução de anestesia. Outra dose profilática de antibióticos é administrada após a cirurgia. Na Europa e nos Estados Unidos, os antibióticos geralmente são usados até o terceiro dia pós -operatório, mas na China, é relatado que eles geralmente são usados continuamente por 1 a 2 semanas. No entanto, o consenso geral é que o uso a longo prazo de antibióticos potentes de amplo espectro deve ser evitado, a menos que haja circunstâncias especiais e, se o uso prolongado de antibióticos for necessário, é aconselhável usar medicamentos antifúngicos em conjunto com antibióticos para prevenir infecções fúngicas. Foi demonstrado que a vancomicina é eficaz em pacientes de alto risco que transportam Staphylococcus aureus resistentes à meticilina. Doses mais altas de antibióticas devem ser usadas para cirurgias prolongadas, incluindo cirurgias bilaterais, especialmente quando a meia-vida antibiótica é curta.
5. Uso de antibióticos em combinação com cimento ósseo:
O cimento com infusão de antibióticos também foi usado pela primeira vez na artroplastia na Noruega, onde inicialmente um estudo de registro de artroplastia norueguês mostrou que o uso de uma combinação de infusão de antibióticos IV e cimento (prótese antibiótica combinada) reduziu a taxa de infecção profunda mais efetivamente que qualquer método. Essa descoberta foi confirmada em uma série de grandes estudos nos próximos 16 anos. Um estudo finlandês e a Associação Ortopédica Australiana de 2009 chegaram a conclusões semelhantes sobre o papel do cimento com infusão de antibióticos na primeira vez e na artroplastia do joelho de revisão. Também foi demonstrado que as propriedades biomecânicas do cimento ósseo não são afetadas quando o pó antibiótico é adicionado em doses que não excedem 2 g por 40 g de cimento ósseo. No entanto, nem todos os antibióticos podem ser adicionados ao cimento ósseo. Antibióticos que podem ser adicionados ao cimento ósseo devem ter as seguintes condições: segurança, estabilidade térmica, hipoalergenicidade, boa solubilidade aquosa, amplo espectro antimicrobiano e material em pó. Atualmente, a vancomicina e a gentamicina são mais comumente usadas na prática clínica. Pensou -se que a injeção de antibióticos no cimento aumentaria o risco de reações alérgicas, o surgimento de cepas resistentes e afrouxamento asséptico da prótese, mas até agora não há evidências para apoiar essas preocupações.
Vii. Resumo
Fazer um diagnóstico rápido e preciso através da história, exame físico e testes auxiliares é um pré -requisito para o tratamento bem -sucedido de infecções articulares. A erradicação da infecção e restauração de uma articulação artificial sem dor e sem dor é o princípio básico no tratamento de infecções articulares. Embora o tratamento antibiótico da infecção articular seja simples e barato, a erradicação da infecção articular requer principalmente uma combinação de métodos cirúrgicos. A chave para a escolha do tratamento cirúrgico é considerar o problema da remoção da prótese, que é o aspecto central do lidar com infecções articulares. Atualmente, a aplicação combinada de antibióticos, desbridamento e artroplastia tornou -se um tratamento abrangente para infecções articulares mais complexas. No entanto, ele ainda precisa ser melhorado e aperfeiçoado.
Hora de postagem: maio-06-2024
