A infecção é uma das complicações mais graves após a artroplastia, representando não apenas múltiplos traumas cirúrgicos para os pacientes, mas também consumindo enormes recursos médicos. Nos últimos 10 anos, a taxa de infecção após artroplastia diminuiu significativamente, mas o crescimento atual do número de pacientes submetidos a esse procedimento supera em muito a taxa de redução da infecção, portanto, o problema da infecção pós-operatória não deve ser ignorado.
I. Causas de morbidade
As infecções pós-artroplastia devem ser consideradas infecções hospitalares causadas por microrganismos resistentes a medicamentos. O mais comum é o estafilococo, responsável por 70% a 80% dos casos, mas bacilos gram-negativos, anaeróbios e estreptococos não pertencentes ao grupo A também são frequentes.
II Patogênese
As infecções são divididas em duas categorias: infecção precoce e infecção tardia, também chamada de infecção de início tardio. As infecções precoces são causadas pela entrada direta de bactérias na articulação durante a cirurgia e são comumente causadas por Staphylococcus epidermidis. As infecções de início tardio são causadas por transmissão sanguínea e são mais frequentemente causadas por Staphylococcus aureus. Articulações que foram operadas têm maior probabilidade de serem infectadas. Por exemplo, há uma taxa de infecção de 10% em casos de revisão após artroplastia, e a taxa de infecção também é maior em pessoas que fizeram artroplastia devido à artrite reumatoide.
A maioria das infecções ocorre alguns meses após a operação, podendo surgir nas primeiras duas semanas, mas também alguns anos depois. Os principais sintomas iniciais são inchaço articular agudo, dor e febre, sendo essencial diferenciar a febre de outras complicações, como pneumonia pós-operatória, infecções do trato urinário, entre outras.
Em casos de infecção precoce, a temperatura corporal não apenas não se recupera, como aumenta três dias após a cirurgia. A dor articular não apenas não diminui gradualmente, como piora progressivamente, e há dor latejante mesmo em repouso. Observa-se sangramento ou secreção anormal na incisão. Isso deve ser cuidadosamente examinado, e a febre não deve ser facilmente atribuída a infecções pós-operatórias em outras partes do corpo, como pulmões ou trato urinário. Também é importante não descartar o sangramento na incisão como um sangramento comum, como o da liquefação de gordura. É fundamental identificar se a infecção está localizada em tecidos superficiais ou em camadas profundas ao redor da prótese.
Em pacientes com infecções avançadas, a maioria dos quais já recebeu alta hospitalar, o inchaço articular, a dor e a febre podem não ser graves. Metade dos pacientes pode não apresentar febre. O Staphylococcus epidermidis pode causar uma infecção indolor com aumento da contagem de glóbulos brancos em apenas 10% dos pacientes. A elevação da velocidade de sedimentação eritrocitária (VHS) é mais comum, mas também não é específica. A dor às vezes é diagnosticada erroneamente como afrouxamento da prótese, sendo este último caracterizado por dor associada ao movimento que deve ser aliviada pelo repouso, e dor inflamatória que não é aliviada pelo repouso. No entanto, sugere-se que a principal causa do afrouxamento da prótese seja a infecção crônica tardia.
III. Diagnóstico
1. Exame hematológico:
Os principais exames hematológicos incluem a contagem de leucócitos com classificação histológica, a dosagem de interleucina 6 (IL-6), proteína C-reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimentação (VHS). As vantagens do exame hematológico são a simplicidade e facilidade de execução, com resultados obtidos rapidamente; a VHS e a PCR apresentam baixa especificidade; a IL-6 é de grande importância na detecção de infecção periprotética no período pós-operatório inicial.
2. Exame de imagem:
Radiografia: não é sensível nem específica para o diagnóstico de infecção.
Radiografia de infecção em prótese de joelho
Artrografia: o principal exame representativo no diagnóstico de infecção é a observação do extravasamento de líquido sinovial e abscesso.
TC: visualização de derrame articular, trajetos fistulosos, abscessos de tecidos moles, erosão óssea, reabsorção óssea periprotética.
Ressonância magnética: altamente sensível para a detecção precoce de líquido articular e abscessos, pouco utilizada no diagnóstico de infecções periprotéticas.
Ultrassom: acúmulo de líquido.
3. Medicina nuclear
A cintilografia óssea com tecnécio-99 apresenta sensibilidade de 33% e especificidade de 86% para o diagnóstico de infecções periprotéticas após artroplastia, enquanto a cintilografia com leucócitos marcados com índio-111 é mais valiosa para o diagnóstico dessas infecções, com sensibilidade de 77% e especificidade de 86%. Quando ambos os exames são utilizados em conjunto para a investigação de infecções periprotéticas após artroplastia, é possível obter maior sensibilidade, especificidade e acurácia. Este exame ainda é considerado o padrão ouro em medicina nuclear para o diagnóstico de infecções periprotéticas. A tomografia por emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose (FDG-PET) detecta células inflamatórias com aumento da captação de glicose na área infectada.
4. Técnicas de biologia molecular
PCR: alta sensibilidade, falsos positivos
Tecnologia de microarrays genéticos: fase de pesquisa.
5. Artrocentese:
Exame citológico do líquido sinovial, cultura bacteriana e teste de sensibilidade a medicamentos.
Este método é simples, rápido e preciso.
Em infecções do quadril, uma contagem de leucócitos no líquido sinovial superior a 3.000/ml, em combinação com aumento da VHS e da PCR, é o melhor critério para a presença de infecção periprotética.
6. Histopatologia intraoperatória por congelação rápida
O exame histopatológico intraoperatório por congelação rápida de tecido periprotético é o método mais comumente utilizado para esse fim. Os critérios diagnósticos de Feldman, ou seja, a presença de ≥ 5 neutrófilos por campo de alta magnificação (400x) em pelo menos 5 campos microscópicos distintos, são frequentemente aplicados às secções congeladas. Demonstrou-se que a sensibilidade e a especificidade desse método ultrapassam 80% e 90%, respectivamente. Atualmente, esse método é considerado o padrão ouro para o diagnóstico intraoperatório.
7. Cultura bacteriana de tecido patológico
A cultura bacteriana de tecidos periprotéticos apresenta alta especificidade para o diagnóstico de infecção e é considerada o padrão ouro para o diagnóstico de infecções periprotéticas, podendo também ser utilizada para testes de sensibilidade a medicamentos.
IV. Diagnóstico diferencials
Infecções indolores em próteses articulares causadas por Staphylococcus epidermidis são mais difíceis de diferenciar do afrouxamento da prótese. O diagnóstico deve ser confirmado por radiografias e outros exames.
V. Tratamento
1. Tratamento conservador simples com antibióticos
Tsakaysma e Segawa classificaram as infecções pós-artroplastia em quatro tipos: tipo I, assintomático, em que o paciente apresenta crescimento bacteriano apenas na cultura de tecido obtida durante a cirurgia de revisão, sendo que pelo menos duas amostras foram cultivadas com a mesma bactéria; tipo II, infecção precoce, que ocorre dentro de um mês após a cirurgia; tipo III, infecção crônica tardia; e tipo IV, infecção hematogênica aguda. O princípio do tratamento antibiótico é a sensibilidade, a quantidade adequada e o tempo de administração correto. A punção da cavidade articular pré-operatória e a cultura de tecido intraoperatória são de grande importância para a seleção adequada de antibióticos. Se a cultura bacteriana for positiva para infecção do tipo I, a aplicação simples de antibióticos sensíveis por 6 semanas pode alcançar bons resultados.
2. Cirurgia de retenção de prótese, desbridamento e drenagem, irrigação por tubo
A premissa do tratamento com preservação da prótese em casos de trauma é que a prótese esteja estável e a infecção aguda. O organismo infectante deve ser identificado, a virulência bacteriana baixa, antibióticos eficazes disponíveis e o inserto ou espaçador pode ser substituído durante o desbridamento. Taxas de cura de apenas 6% com antibióticos isoladamente e de 27% com antibióticos associados a desbridamento e preservação da prótese foram relatadas na literatura.
É indicado para infecções em estágio inicial ou infecções hematogênicas agudas com boa fixação da prótese; além disso, é evidente que a infecção é causada por uma bactéria de baixa virulência e sensível à terapia antimicrobiana. A abordagem consiste em desbridamento completo, lavagem e drenagem com antimicrobianos (duração de 6 semanas) e antimicrobianos sistêmicos intravenosos no pós-operatório (duração de 6 semanas a 6 meses). Desvantagens: alta taxa de falha (até 45%), longo período de tratamento.
3. Cirurgia de revisão em um único estágio
Apresenta as vantagens de menor trauma, menor tempo de internação, menor custo médico, menor cicatriz e rigidez articular, o que contribui para a recuperação da função articular após a cirurgia. Este método é indicado principalmente para o tratamento de infecções precoces e infecções hematogênicas agudas.
A substituição em um único estágio, ou seja, o método de etapa única, é limitada a infecções de baixa toxicidade, desbridamento completo, cimento ósseo com antibiótico e disponibilidade de antibióticos sensíveis. Com base nos resultados do exame histopatológico intraoperatório por congelação, a presença de menos de 5 leucócitos por campo de alta magnificação sugere infecção de baixa toxicidade. Após desbridamento completo, foi realizada artroplastia em um único estágio, sem recorrência da infecção no pós-operatório.
Após desbridamento completo, a prótese é imediatamente recolocada sem a necessidade de cirurgia aberta. Apresenta as vantagens de menor trauma, curto período de tratamento e baixo custo, porém a taxa de recorrência de infecção pós-operatória é maior, variando de 23% a 73%, segundo as estatísticas. A substituição da prótese em um único estágio é indicada principalmente para pacientes idosos, desde que não apresentem nenhuma das seguintes condições: (1) histórico de múltiplas cirurgias na articulação substituída; (2) formação de fístula; (3) infecção grave (ex.: séptica), isquemia e cicatrizes nos tecidos circundantes; (4) desbridamento incompleto do trauma com cimento residual; (5) radiografia sugestiva de osteomielite; (6) defeitos ósseos que requerem enxerto ósseo; (7) infecções mistas ou bactérias altamente virulentas (ex.: Streptococcus do grupo D, bactérias Gram-negativas); (8) perda óssea que requer enxerto ósseo; (9) perda óssea que requer enxerto ósseo; e (10) necessidade de enxerto ósseo. Streptococcus D, bactérias Gram-negativas, especialmente Pseudomonas, etc.), ou infecção fúngica, infecção micobacteriana; (8) A cultura bacteriana não é clara.
4. Cirurgia de revisão em segundo estágio
Nos últimos 20 anos, tem sido a técnica preferida pelos cirurgiões devido à sua ampla gama de indicações (massa óssea suficiente, abundância de tecidos moles periarticulares) e à alta taxa de erradicação da infecção.
Espaçadores, veículos para antibióticos, antibióticos
Independentemente da técnica de espaçamento utilizada, a fixação com cimento e antibióticos é necessária para aumentar a concentração de antibióticos na articulação e, consequentemente, a taxa de cura da infecção. Os antibióticos mais comumente utilizados são tobramicina, gentamicina e vancomicina.
A comunidade ortopédica internacional reconheceu o tratamento mais eficaz para infecção profunda após artroplastia. A abordagem consiste em desbridamento completo, remoção da prótese e do corpo estranho, colocação de um espaçador articular, uso contínuo de antimicrobianos intravenosos sensíveis por pelo menos 6 semanas e, finalmente, após o controle eficaz da infecção, reimplante da prótese.
Vantagens:
Tempo suficiente para identificar as espécies bacterianas e os agentes antimicrobianos sensíveis, que podem ser usados eficazmente antes da cirurgia de revisão.
A combinação de outros focos sistêmicos de infecção pode ser tratada em tempo hábil.
Existem duas oportunidades para o desbridamento remover o tecido necrótico e os corpos estranhos de forma mais completa, o que reduz significativamente a taxa de recorrência de infecções pós-operatórias.
Desvantagens:
A reanestesia e a cirurgia aumentam o risco.
Período de tratamento prolongado e custos médicos mais elevados.
A recuperação funcional pós-operatória é lenta e deficiente.
Artroplastia: Indicada para infecções persistentes que não respondem ao tratamento ou para grandes defeitos ósseos; a condição do paciente limita a possibilidade de reoperação e falha na reconstrução. Dor pós-operatória residual, necessidade de uso prolongado de órteses para auxiliar na mobilidade, instabilidade articular, encurtamento do membro e impacto funcional limitam o escopo de aplicação.
Artroplastia: o tratamento tradicional para infecções pós-operatórias, com boa estabilidade pós-operatória e alívio da dor. As desvantagens incluem encurtamento do membro, distúrbios da marcha e perda da mobilidade articular.
Amputação: É o último recurso para o tratamento de infecção profunda pós-operatória. Indicada para: (1) perda óssea grave irreparável, defeitos de tecidos moles; (2) alta virulência bacteriana, infecções mistas, tratamento antimicrobiano ineficaz, resultando em toxicidade sistêmica, risco de vida; (3) pacientes com histórico de múltiplas falhas em cirurgias de revisão com infecção crônica.
VI. Prevenção
1. Fatores pré-operatórios:
Otimize as condições pré-operatórias do paciente e trate todas as infecções existentes antes da cirurgia. As infecções sanguíneas mais comuns são as de pele, do trato urinário e do trato respiratório. Em artroplastias de quadril ou joelho, a pele dos membros inferiores deve permanecer íntegra. A bacteriúria assintomática, comum em pacientes idosos, não precisa ser tratada no pré-operatório; porém, se os sintomas surgirem, devem ser tratados prontamente. Pacientes com amigdalite, infecções do trato respiratório superior e tinea pedis devem ter os focos locais de infecção eliminados. Procedimentos odontológicos extensos são uma fonte potencial de infecção da corrente sanguínea e, embora sejam evitados, se necessários, recomenda-se que sejam realizados antes da artroplastia. Pacientes com condições gerais precárias, como anemia, hipoproteinemia, diabetes concomitante e infecções crônicas do trato urinário, devem ser tratados de forma agressiva e precoce para a doença primária, a fim de melhorar o quadro sistêmico.
2. Manejo intraoperatório:
(1) Técnicas e ferramentas completamente assépticas também devem ser empregadas na abordagem terapêutica de rotina para artroplastia.
(2) A hospitalização pré-operatória deve ser minimizada para reduzir o risco de a pele do paciente ser colonizada por cepas bacterianas adquiridas no hospital, e o tratamento de rotina deve ser realizado no dia da cirurgia.
(3) A área pré-operatória deve ser devidamente preparada para a preparação da pele.
(4) Aventais cirúrgicos, máscaras, toucas e salas de cirurgia com fluxo laminar são eficazes na redução de bactérias aerotransportadas na sala de cirurgia. O uso de luvas duplas pode reduzir o risco de contato das mãos entre o cirurgião e o paciente e pode ser recomendado.
(5) Foi clinicamente comprovado que o uso de próteses mais restritivas, especialmente as articuladas, apresenta um risco maior de infecção do que a artroplastia total do joelho não restritiva devido aos detritos metálicos abrasivos que reduzem a atividade fagocítica e, portanto, devem ser evitados na seleção da prótese.
(6) Aprimorar a técnica cirúrgica do operador e reduzir a duração da operação (<2,5 h, se possível). A redução da duração da cirurgia pode diminuir o tempo de exposição ao ar, o que, por sua vez, pode reduzir o tempo de uso do torniquete. Evitar manipulação brusca durante a cirurgia, irrigar a ferida repetidamente (a pistola de irrigação pulsada é a melhor opção) e realizar imersão em vapor de iodo em incisões com suspeita de contaminação.
3. Fatores pós-operatórios:
(1) Os golpes cirúrgicos induzem resistência à insulina, que pode levar à hiperglicemia, um fenômeno que pode persistir por várias semanas no pós-operatório e predispor o paciente a complicações relacionadas à ferida, e que, além disso, ocorre também em pacientes não diabéticos. Portanto, o monitoramento clínico da glicemia pós-operatória é igualmente importante.
(2) A trombose venosa profunda aumenta o risco de hematoma e consequentes problemas relacionados à ferida. Um estudo caso-controle descobriu que a aplicação pós-operatória de heparina de baixo peso molecular para prevenir a trombose venosa profunda foi benéfica na redução da probabilidade de infecção.
(3) A drenagem fechada é uma potencial porta de entrada para infecção, mas sua relação com as taxas de infecção da ferida não foi especificamente estudada. Resultados preliminares sugerem que cateteres intra-articulares usados para administração pós-operatória de analgésicos também podem ser suscetíveis à infecção da ferida.
4. Profilaxia antibiótica:
Atualmente, a aplicação clínica rotineira de doses profiláticas de antibióticos administrados sistemicamente por via intravenosa antes e depois da cirurgia reduz o risco de infecção pós-operatória. As cefalosporinas são os antibióticos de escolha mais utilizados na prática clínica, e existe uma relação em forma de U entre o momento da administração do antibiótico e a taxa de infecções do sítio cirúrgico, com maior risco de infecção tanto antes quanto depois do período ideal para o uso do antibiótico. Um estudo recente de grande porte constatou que os antibióticos administrados entre 30 e 60 minutos antes da incisão apresentaram a menor taxa de infecção. Em contrapartida, outro estudo importante sobre artroplastia total do quadril demonstrou a menor taxa de infecção com antibióticos administrados nos primeiros 30 minutos após a incisão. Portanto, o momento ideal para a administração é geralmente considerado 30 minutos antes da operação, com os melhores resultados obtidos durante a indução da anestesia. Uma dose profilática adicional de antibióticos é administrada após a cirurgia. Na Europa e nos Estados Unidos, os antibióticos são geralmente utilizados até o terceiro dia pós-operatório, mas na China, há relatos de que são comumente utilizados continuamente por 1 a 2 semanas. No entanto, o consenso geral é que o uso prolongado de antibióticos potentes de amplo espectro deve ser evitado, exceto em circunstâncias especiais, e, caso o uso prolongado de antibióticos seja necessário, é aconselhável o uso concomitante de antifúngicos para prevenir infecções fúngicas. A vancomicina demonstrou ser eficaz em pacientes de alto risco portadores de Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Doses mais elevadas de antibióticos devem ser utilizadas em cirurgias prolongadas, incluindo cirurgias bilaterais, especialmente quando a meia-vida do antibiótico é curta.
5. Uso de antibióticos em combinação com cimento ósseo:
O cimento com infusão de antibiótico também foi usado pela primeira vez em artroplastia na Noruega, onde um estudo inicial do Registro Norueguês de Artroplastia mostrou que o uso de uma combinação de antibiótico intravenoso e infusão de cimento (prótese combinada com antibiótico) reduziu a taxa de infecção profunda de forma mais eficaz do que qualquer um dos métodos isoladamente. Essa descoberta foi confirmada em uma série de grandes estudos ao longo dos 16 anos seguintes. Um estudo finlandês e a Associação Ortopédica Australiana, em 2009, chegaram a conclusões semelhantes sobre o papel do cimento com infusão de antibiótico em artroplastia primária e de revisão do joelho. Também foi demonstrado que as propriedades biomecânicas do cimento ósseo não são afetadas quando o antibiótico em pó é adicionado em doses que não excedam 2 g por 40 g de cimento ósseo. No entanto, nem todos os antibióticos podem ser adicionados ao cimento ósseo. Os antibióticos que podem ser adicionados ao cimento ósseo devem apresentar as seguintes condições: segurança, estabilidade térmica, hipoalergenicidade, boa solubilidade aquosa, amplo espectro antimicrobiano e serem em pó. Atualmente, a vancomicina e a gentamicina são mais comumente usadas na prática clínica. Acreditava-se que a injeção de antibióticos no cimento aumentaria o risco de reações alérgicas, o surgimento de cepas resistentes e o afrouxamento asséptico da prótese, mas até o momento não há evidências que sustentem essas preocupações.
VII. Resumo
Um diagnóstico rápido e preciso, baseado na anamnese, exame físico e exames complementares, é fundamental para o sucesso do tratamento de infecções articulares. A erradicação da infecção e a restauração de uma articulação artificial indolor e funcional constituem o princípio básico do tratamento dessas infecções. Embora o tratamento antibiótico seja simples e de baixo custo, a erradicação da infecção articular geralmente requer uma combinação de métodos cirúrgicos. A chave para a escolha do tratamento cirúrgico reside na consideração da remoção da prótese, aspecto central no tratamento de infecções articulares. Atualmente, a aplicação combinada de antibióticos, desbridamento e artroplastia tornou-se um tratamento abrangente para a maioria das infecções articulares complexas. No entanto, essa técnica ainda precisa ser aprimorada e aperfeiçoada.
Data da publicação: 06 de maio de 2024
