A patela, também conhecida como rótula, é um osso sesamoide formado no tendão do quadríceps e é o maior osso sesamoide do corpo. É plana e em forma de grão de milho, localizada sob a pele e facilmente palpável. O osso é largo na parte superior e pontiagudo para baixo, com uma face anterior rugosa e uma face posterior lisa. Ela pode se mover para cima e para baixo, para a esquerda e para a direita, e protege a articulação do joelho. A face posterior da patela é lisa e revestida por cartilagem, conectando-se à superfície patelar do fêmur. A face anterior é rugosa e o tendão do quadríceps passa por ela.
A condromalácia patelar é uma doença comum da articulação do joelho. No passado, essa doença era comum em pessoas de meia-idade e idosos. Atualmente, com a popularização dos esportes e da prática de atividades físicas, essa doença também apresenta alta incidência entre os jovens.
I. Qual é o verdadeiro significado e a causa da condromalácia patelar?
A condromalácia patelar (CMP) é uma osteoartrite da articulação patelofemoral causada por danos crônicos à superfície da cartilagem patelar, que provocam inchaço, fissuras, rupturas, erosão e descamação da cartilagem. A cartilagem do côndilo femoral contralateral também sofre as mesmas alterações patológicas. Em resumo, a CMP caracteriza-se por uma alteração patológica que causa o amolecimento da cartilagem patelar, acompanhada de sintomas como dor patelar, ruídos de atrito na patela e atrofia do quadríceps.
Como a cartilagem articular não possui inervação nervosa, o mecanismo da dor causada pela condromalácia ainda não está totalmente esclarecido. A dor patelofemoral crônica (DPFC) resulta da ação combinada de múltiplos fatores. Diversos fatores que causam alterações na pressão da articulação patelofemoral são causas externas, enquanto reações autoimunes, distrofia da cartilagem e alterações na pressão intraóssea são causas internas da condromalácia patelar.
II. A característica mais significativa da condromalácia patelar são as alterações patológicas específicas. Assim, do ponto de vista das alterações patológicas, como a condromalácia patelar é classificada?
Insall descreveu quatro estágios patológicos da CMP: o estágio I é o amolecimento da cartilagem causado por edema; o estágio II deve-se a fissuras na área amolecida; o estágio III é a fragmentação da cartilagem articular; o estágio IV refere-se às alterações erosivas da osteoartrite e à exposição do osso subcondral na superfície articular.
O sistema de classificação de Outerbridge é mais útil para avaliar lesões da cartilagem articular da patela sob visualização direta ou artroscopia. O sistema de classificação de Outerbridge é o seguinte:
Grau I: Apenas a cartilagem articular está amolecida (amolecimento fechado da cartilagem). Normalmente, é necessário realizar a avaliação por meio de palpação com uma sonda ou outro instrumento.
Grau II: Defeitos de espessura parcial que não excedem 1,3 cm (0,5 pol.) de diâmetro ou que atingem o osso subcondral.
Grau III: A fissura na cartilagem tem mais de 1,3 cm (1/2 polegada) de diâmetro e se estende até o osso subcondral.
Grau IV: Exposição do osso subcondral.
III. Tanto a patologia quanto a classificação refletem a essência da condromalácia patelar. Então, quais são os sinais e exames mais relevantes para o diagnóstico da condromalácia patelar?
O diagnóstico baseia-se principalmente na dor atrás da patela, que é provocada pelo teste de atrito patelar e pelo teste de agachamento unipodal. É necessário focar na distinção entre lesão meniscal e artrite traumática concomitantes. No entanto, não há correlação entre a gravidade da condromalácia patelar e os sintomas clínicos da síndrome da dor anterior do joelho. A ressonância magnética é um método diagnóstico mais preciso.
O sintoma mais comum é uma dor surda atrás da patela e na parte interna do joelho, que piora após esforço físico ou ao subir ou descer escadas.
O exame físico revela sensibilidade evidente na patela, região peripatelar, margem patelar e região posterior da patela, que pode ser acompanhada de dor por deslizamento patelar e ruído de atrito patelar. Pode haver derrame articular e atrofia do quadríceps. Em casos graves, a flexão e a extensão do joelho ficam limitadas e o paciente não consegue ficar em pé sobre uma perna só. Durante o teste de compressão patelar, há dor intensa atrás da patela, indicando lesão da cartilagem articular patelar, o que é de importância diagnóstica. O teste de apreensão geralmente é positivo, assim como o teste de agachamento. Quando o joelho é flexionado de 20° a 30°, se a amplitude de movimento interno e externo da patela exceder 1/4 do diâmetro transverso da patela, isso indica subluxação patelar. A medição do ângulo Q com o joelho flexionado a 90° pode refletir uma trajetória anormal do movimento patelar.
O exame auxiliar mais confiável é a ressonância magnética (RM), que gradualmente substituiu a artroscopia e se tornou um método não invasivo e confiável para o diagnóstico precoce da dor patelofemoral (DPF). Os exames de imagem se concentram principalmente nos seguintes parâmetros: altura da patela (índice de Caton, PH), ângulo do sulco troclear femoral (ASF), razão da superfície lateral da tróclea femoral (RSLF), ângulo de encaixe patelar (AEP) e ângulo de inclinação patelar (AIP), sendo que PH, AEP e AIP são parâmetros confiáveis da articulação do joelho para o diagnóstico auxiliar precoce da DPF.
Radiografias e ressonância magnética foram utilizadas para medir a altura da patela (índice de Caton, PH): a. Radiografia axial em posição ortostática com apoio de peso e joelho flexionado a 30°, b. Ressonância magnética em posição com joelho flexionado a 30°. L1 é o ângulo de inclinação da patela, que corresponde à distância entre o ponto mais baixo da superfície articular patelofemoral e o ângulo anterossuperior do contorno do platô tibial, L2 é o comprimento da superfície articular patelofemoral e o índice de Caton = L1/L2.
O ângulo do sulco troclear femoral e o ângulo de encaixe patelar (AEP) foram medidos por radiografia e ressonância magnética (RM): a. Radiografia axial com o joelho flexionado a 30° em posição ortostática com carga; b. RM com o joelho flexionado a 30°. O ângulo do sulco troclear femoral é composto por duas linhas: o ponto mais baixo A do sulco troclear femoral, o ponto mais alto C da superfície articular troclear medial e o ponto mais alto B da superfície articular troclear lateral. ∠BAC é o ângulo do sulco troclear femoral. O ângulo do sulco troclear femoral foi traçado na imagem axial da patela e, em seguida, a bissetriz AD de ∠BAC foi traçada. Posteriormente, uma linha reta AE foi traçada a partir do ponto mais baixo A do sulco troclear femoral, passando pelo ponto mais baixo E da crista patelar. O ângulo entre as linhas retas AD e AE (∠DAE) é o ângulo de encaixe patelar.
Radiografias e ressonância magnética foram utilizadas para medir o ângulo de inclinação patelar (AIP): a. Radiografia axial em posição ortostática com carga e joelho flexionado a 30°; b. Ressonância magnética em posição com joelho flexionado a 30°. O ângulo de inclinação patelar é o ângulo entre a linha que conecta os pontos mais altos dos côndilos femorais medial e lateral e o eixo transversal da patela, ou seja, ∠ABC.
Radiografias dificultam o diagnóstico da condromalácia patelar (CMP) em seus estágios iniciais, até que se atinjam estágios avançados, quando extensa perda de cartilagem, redução do espaço articular e esclerose óssea subcondral e alterações císticas associadas se tornam evidentes. A artroscopia pode fornecer um diagnóstico confiável, pois oferece excelente visualização da articulação patelofemoral; no entanto, não há correlação clara entre a gravidade da condromalácia patelar e a intensidade dos sintomas. Portanto, esses sintomas não devem ser uma indicação para artroscopia. Além disso, a artrografia, por ser um método diagnóstico invasivo, geralmente é utilizada apenas em estágios avançados da doença. A ressonância magnética (RM) é um método diagnóstico não invasivo que oferece a capacidade única de detectar lesões na cartilagem, bem como alterações internas da cartilagem, antes que a perda morfológica da cartilagem seja visível a olho nu.
IV. A condromalácia patelar pode ser reversível ou evoluir para artrite patelofemoral. O tratamento conservador eficaz deve ser iniciado prontamente nos estágios iniciais da doença. Mas, afinal, o que inclui o tratamento conservador?
Geralmente se acredita que, no estágio inicial (estágios I a II), a cartilagem patelar ainda possui capacidade de regeneração, sendo indicado o tratamento não cirúrgico eficaz. Este inclui principalmente restrição de atividades ou repouso, e o uso de anti-inflamatórios não esteroides quando necessário. Além disso, os pacientes devem ser incentivados a realizar exercícios sob a supervisão de um fisioterapeuta para fortalecer o músculo quadríceps e melhorar a estabilidade da articulação do joelho.
Vale ressaltar que, durante a imobilização, geralmente são utilizadas joelheiras ou órteses de joelho, e a imobilização com gesso deve ser evitada ao máximo, pois pode facilmente levar a lesões por desuso da cartilagem articular; embora a terapia de bloqueio possa aliviar os sintomas, os hormônios não devem ser usados ou devem ser usados com parcimônia, pois inibem a síntese de glicoproteínas e colágeno e afetam a reparação da cartilagem; quando o inchaço e a dor na articulação piorarem repentinamente, podem ser aplicadas compressas de gelo, e a fisioterapia e compressas mornas podem ser iniciadas após 48 horas.
V. Em pacientes em estágio avançado, a capacidade de reparo da cartilagem articular é baixa, portanto o tratamento conservador geralmente é ineficaz e o tratamento cirúrgico se faz necessário. O que inclui o tratamento cirúrgico?
As indicações para cirurgia incluem: após vários meses de tratamento conservador rigoroso, a dor patelar persiste; se houver deformidade congênita ou adquirida, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. Se ocorrer dano na cartilagem de grau III-IV de Outerbridge, o defeito jamais poderá ser preenchido com cartilagem articular verdadeira. Nesse caso, o simples desgaste da área danificada da cartilagem com sobrecarga crônica não impede o processo de degeneração da superfície articular.
Os métodos cirúrgicos incluem:
(1)A cirurgia artroscópica é um dos meios eficazes de diagnosticar e tratar a condromalácia patelar. Ela permite observar diretamente as alterações na superfície da cartilagem sob o microscópio. Em casos leves, pequenas lesões erosivas na cartilagem articular da patela podem ser raspadas para promover a reparação.
(2) elevação do côndilo femoral lateral; (3) ressecção da superfície da cartilagem patelar. Esta cirurgia é realizada em pacientes com pequenos danos na cartilagem para promover o reparo da mesma; (4) a ressecção da patela é realizada em pacientes com danos graves na superfície da cartilagem patelar.
Data da publicação: 15/11/2024
