A patela, comumente conhecida como rótula, é um osso sesamoide formado no tendão do quadríceps e também o maior osso sesamoide do corpo. É plana e em forma de painço, localizada sob a pele e fácil de sentir. O osso é largo na parte superior e pontiagudo para baixo, com a parte frontal áspera e a parte posterior lisa. Pode se mover para cima e para baixo, para a esquerda e para a direita, e protege a articulação do joelho. A parte posterior da patela é lisa e revestida de cartilagem, conectando-se à superfície patelar do fêmur. A parte frontal é áspera e o tendão do quadríceps passa por ela.
A condromalácia patelar é uma doença comum da articulação do joelho. No passado, essa doença era comum em pessoas de meia-idade e idosos. Agora, com a popularização dos esportes e do condicionamento físico, essa doença também tem uma alta taxa de incidência entre os jovens.
I. Qual é o verdadeiro significado e causa da condromalácia patelar?
A condromalácia patelar (CMP) é uma osteoartrite da articulação patelofemoral causada por dano crônico à superfície da cartilagem patelar, causando inchaço, rachaduras, rupturas, erosão e descamação da cartilagem. Por fim, a cartilagem do côndilo femoral oposto também sofre as mesmas alterações patológicas. O verdadeiro significado da CMP é: há uma alteração patológica no amolecimento da cartilagem patelar e, ao mesmo tempo, sintomas e sinais como dor patelar, ruído de atrito patelar e atrofia do quadríceps.
Como a cartilagem articular não possui inervação nervosa, o mecanismo da dor causada pela condromalácia ainda não está claro. A DMC é o resultado da combinação de múltiplos fatores. Vários fatores que causam alterações na pressão da articulação patelofemoral são causas externas, enquanto reações autoimunes, distrofia da cartilagem e alterações na pressão intraóssea são causas internas da condromalácia patelar.
II. A característica mais significativa da condromalácia patelar são as alterações patológicas específicas. Então, do ponto de vista das alterações patológicas, como a condromalácia patelar é classificada?
Insall descreveu quatro estágios patológicos da CMP: o estágio I é o amolecimento da cartilagem causado pelo edema, o estágio II é devido a rachaduras na área amolecida, o estágio III é a fragmentação da cartilagem articular; o estágio IV refere-se às alterações erosivas da osteoartrite e exposição do osso subcondral na superfície articular.
O sistema de classificação de Outerbridge é mais útil para avaliar lesões da cartilagem articular patelar por visualização direta ou artroscopia. O sistema de classificação de Outerbridge é o seguinte:
Grau I: Apenas a cartilagem articular está amolecida (amolecimento da cartilagem fechada). Isso geralmente requer feedback tátil com uma sonda ou outro instrumento para avaliação.
Grau II: Defeitos de espessura parcial não excedendo 1,3 cm (0,5 pol) de diâmetro ou atingindo o osso subcondral.
Grau III: A fissura da cartilagem tem mais de 1,3 cm (1/2 polegada) de diâmetro e se estende até o osso subcondral.
Grau IV: Exposição do osso subcondral.
III. Tanto a patologia quanto a classificação refletem a essência da condromalácia patelar. Então, quais são os sinais e exames mais significativos para o diagnóstico da condromalácia patelar?
O diagnóstico baseia-se principalmente na dor atrás da patela, causada pelo teste de ranger patelar e pelo teste de agachamento unipodal. O foco deve ser distinguir se há uma lesão meniscal combinada com artrite traumática. No entanto, não há correlação entre a gravidade da condromalácia patelar e os sintomas clínicos da síndrome da dor anterior do joelho. A ressonância magnética é um método diagnóstico mais preciso.
O sintoma mais comum é uma dor surda atrás da patela e dentro do joelho, que piora após esforço ou ao subir ou descer escadas.
O exame físico revela sensibilidade óbvia na patela, peripatela, margem patelar e patela posterior, que pode ser acompanhada por dor de deslizamento patelar e som de fricção patelar. Pode haver derrame articular e atrofia do quadríceps. Em casos graves, a flexão e extensão do joelho são limitadas e o paciente não consegue ficar em pé sobre uma perna. Durante o teste de compressão patelar, há dor intensa atrás da patela, indicando dano à cartilagem articular patelar, o que é de importância diagnóstica. O teste apreensivo geralmente é positivo, e o teste de agachamento é positivo. Quando o joelho é flexionado de 20° a 30°, se a amplitude de movimento interno e externo da patela exceder 1/4 do diâmetro transverso da patela, isso indica subluxação patelar. A medição do ângulo Q de flexão do joelho de 90° pode refletir uma trajetória anormal do movimento patelar.
O exame auxiliar mais confiável é a ressonância magnética, que gradualmente substituiu a artroscopia e se tornou um método não invasivo e confiável para a CMP. Os exames de imagem se concentram principalmente nestes parâmetros: altura patelar (índice de Caton, HP), ângulo do sulco troclear femoral (FTA), razão da superfície lateral do tróclear femoral (SLFR), ângulo de encaixe patelar (PCA) e ângulo de inclinação patelar (PTA), entre os quais HP, PCA e PTA são parâmetros confiáveis da articulação do joelho para o diagnóstico auxiliar da CMP precoce.
Radiografia e ressonância magnética foram utilizadas para medir a altura patelar (índice de Caton, HP): a. Radiografia axial em pé com apoio de peso e joelho flexionado a 30°, b. Ressonância magnética em posição com joelho flexionado a 30°. L1 é o ângulo de inclinação patelar, que é a distância do ponto mais baixo da superfície da articulação patelofemoral ao ângulo ântero-superior do contorno do platô tibial, L2 é o comprimento da superfície da articulação patelofemoral e índice de Caton = L1/L2.
O ângulo do sulco troclear femoral e o ângulo de ajuste patelar (ACP) foram medidos por raio-X e ressonância magnética: a. Raio-X axial com o joelho flexionado a 30° na posição ortostática com suporte de peso; b. Ressonância magnética com o joelho flexionado a 30°. O ângulo do sulco troclear femoral é composto por duas linhas, a saber, o ponto mais baixo A do sulco troclear femoral, o ponto mais alto C da superfície articular troclear medial e o ponto mais alto B da superfície articular troclear lateral. ∠BAC é o ângulo do sulco troclear femoral. O ângulo do sulco troclear femoral foi desenhado na imagem axial da patela e, em seguida, a bissetriz AD de ∠BAC foi desenhada. Em seguida, uma linha reta AE foi desenhada do ponto mais baixo A do sulco troclear femoral como a origem até o ponto mais baixo E da crista patelar. O ângulo entre a linha reta AD e AE (∠DAE) é o ângulo de ajuste patelar.
Radiografia e ressonância magnética foram utilizadas para medir o ângulo de inclinação patelar (ATP): a. Radiografia axial em pé, com apoio de peso e joelho flexionado a 30°; b. Ressonância magnética em posição com joelho flexionado a 30°. O ângulo de inclinação patelar é o ângulo entre a linha que conecta os pontos mais altos dos côndilos femorais medial e lateral e o eixo transverso da patela, ou seja, ∠ABC.
Radiografias são difíceis de diagnosticar em estágios iniciais até estágios avançados, quando extensa perda de cartilagem, perda de espaço articular e esclerose óssea subcondral associada e alterações císticas são evidentes. A artroscopia pode alcançar um diagnóstico confiável porque fornece uma excelente visualização da articulação patelofemoral; no entanto, não há correlação clara entre a gravidade da condromalácia patelar e o grau de sintomas. Portanto, esses sintomas não devem ser uma indicação para artroscopia. Além disso, a artrografia, como um método diagnóstico invasivo e uma modalidade, geralmente é usada apenas em estágios avançados da doença. A ressonância magnética é um método diagnóstico não invasivo que promete a capacidade única de detectar lesões de cartilagem, bem como desarranjos internos da cartilagem antes que a perda morfológica da cartilagem seja visível a olho nu.
IV. A condromalácia patelar pode ser reversível ou evoluir para artrite patelofemoral. Um tratamento conservador eficaz deve ser instituído prontamente nos estágios iniciais da doença. Então, o que inclui o tratamento conservador?
Acredita-se, em geral, que no estágio inicial (estágios I a II), a cartilagem patelar ainda tenha capacidade de reparo, sendo necessário um tratamento não cirúrgico eficaz. Isso inclui principalmente restrição de atividades ou repouso, e o uso de anti-inflamatórios não esteroides quando necessário. Além disso, os pacientes devem ser incentivados a praticar exercícios sob a supervisão de um fisioterapeuta para fortalecer o músculo quadríceps e melhorar a estabilidade da articulação do joelho.
Vale ressaltar que durante a imobilização, geralmente são utilizadas joelheiras ou órteses de joelho, e a fixação por gesso é evitada ao máximo, pois pode facilmente levar à lesão por desuso da cartilagem articular; embora a terapia de bloqueio possa aliviar os sintomas, os hormônios não devem ser usados ou usados com moderação, pois inibem a síntese de glicoproteínas e colágeno e afetam o reparo da cartilagem; quando o inchaço e a dor nas articulações pioram repentinamente, compressas de gelo podem ser aplicadas, e fisioterapia e compressas mornas podem ser aplicadas após 48 horas.
V. Em pacientes em estágio avançado, a capacidade de reparo da cartilagem articular é baixa, portanto, o tratamento conservador costuma ser ineficaz e o tratamento cirúrgico é necessário. O que inclui o tratamento cirúrgico?
As indicações para cirurgia incluem: após vários meses de tratamento conservador rigoroso, a dor patelar ainda persiste; se houver deformidade congênita ou adquirida, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. Se ocorrer dano à cartilagem Outerbridge III-IV, o defeito nunca poderá ser preenchido com cartilagem articular verdadeira. Nesse caso, a simples raspagem da área danificada da cartilagem com sobrecarga crônica não pode impedir o processo de degeneração da superfície articular.
Os métodos cirúrgicos incluem:
(1) A cirurgia artroscópica é um dos meios eficazes para o diagnóstico e tratamento da condromalácia patelar. Ela permite a observação direta das alterações na superfície da cartilagem sob o microscópio. Em casos leves, as lesões menores de erosão na cartilagem articular patelar podem ser raspadas para promover o reparo.
(2) elevação lateral do côndilo femoral; (3) ressecção da superfície da cartilagem patelar. Esta cirurgia é realizada em pacientes com pequenas lesões na cartilagem para promover o reparo da cartilagem; (4) ressecção da patela é realizada em pacientes com lesões graves na superfície da cartilagem patelar.
Horário da publicação: 15/11/2024
